Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения болевого синдрома продолжает оставаться одной из актуальных задач современной медицины. Несмотря на успехи в развитии тех ее отраслей, которые в первую очередь занимается разработкой различных способов обезболивания -анестезиологии и интенсивной терапии - эта проблема далека о? своего окончательного решения. Вместе с тем, последние достияения фармакологии и физиологии определили значительный прогресс как в изучении боли, так и способов ее устранения (Вальдман А.В., 1982; Игнатов В. Д., 1964; Диманский Ю.П., 1986).
Открытие опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов опре
делило новые пздходы к разработке методов обезболивания (Игна
тов Ю.Д., 1988; foddy s., Yakoh т. , 1980). Подробное изуче
ние медиаторных механизмов боли выявило альтернативные нейрохими
ческие системы, участвующие в ее регуляции, воздействие на которые
приводит к развитию неопиоидной анадгезии. Среди таких нейромедиа-
торных систем особое внимание привлекает адренергическая, участие
которой в регуляции болевой чувствительности доказано фундамента
льными исследованиями отечественных и зарубежных ^ученых (Игна
тов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984; Кадгяный В.Л., 1984; Fielding 5. ,
1978; Pcaizow о. е.а. , І983). В этой связи особого внимания
заслуживают данные, полученные при экспериментальном изучений кдо-фелина, выявившие его высокую анальгетическую активность (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984; Зайцев А.А., 1986; Yaksh т. Collins J. , 1969).-Как показали эти исследоаания, болеуто~ яяхгоий эффект клофеяина обусловлен его центральным адренопозитив-ныи действиемі Однако, если изучение опиоидной системы и препаратов опиатного механизма действия в клинической практике стало уже традиционным, то изучение неопиатной алалгезии не получило заслу-генного вшишіїия клиницистов. Вместе с тем, исследование возможности антиноцицептивной зациты на различных уровнях формирования и проведение ноцицептизной и^пульсаиии имеет как вавное теоретическое, так и бсльаое практическое значение.
Особую актуальность приобретает проблема обезболивания в условиях оказания скорой помо^іи. В первую очередь ото относится к тем категориям больных, у которых проведение полноценного обезболивании на ранних этапах лечения способно во многом предопределить их дальнейшую судьбу. Это пострадавшие с тяжелой травмой, сопровождающейся шоком, и больные острым инфарктом миокарда.
Если проблема обезболивания у больных с тяжелой травмой в на
стоящее время в условиях стационара может быть достаточно успешно
разрешена, то на догоспитальном этапе она далека от окончательно
го решения. Об этом свидетельствует отсутствие методик обезболива
ния, наиболее полно отвечающих требованиям догоспитального этапа
(Комаров Б^Д. и др., І98І). Вместе с тем, своевременное лечение
болевого синдрома у пострадавших с тяжелой травмой является не
отъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно проводиться
на всех этапах оказания помощи (Рябов Г.А. и др., 1979; Бурла
ков Н.В.,. 1982; Гурьев В. Н., 1983; Беляков В.А. и др., 1985). Ре-
шзнию этой проблемы'может способствовать применение такого препа
рата, который наряду с'непродолжительным, но выраженным анальге -
тическим эффектом обладает минимальным побочным действием на дыха
ние и кровообращение. Наиболее полно отвечает этим требованиям ке-
тамин, широко использующийся в анестезиологической практике у раз
личных категорий больных (Дарбинян Т.к., 1984; Ссипоза Н.А. и др.,
1989; Dressier с. , 1978; роігіог м. , 1979 и др.). Од-
нако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению кетамина, в литературе отсутствуют данные о его применении в условиях скорой помощи.
Не менее сложной задачей является лечение болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда. От ее решения во многом зависит дальнейшее течение заболевания и его прогноз (Ганелина И.Е. и др., 1970; Чазов Е.И. и др., 1977; Голиков А.П. й-др'., 1986). Использование обычных наркотических анальгетиков не позволяет полностью устранить боль у большинства больных, что приводит к необ-аГ'ЧЛМости их повторного введения и возможности развития связанных с этим осложнений (Малая Л.Т. и др., 1981; Сумароков А.В., Моисеев А.В. ,1986.). В связи с этим разработка оптимальных методов аналгезии при остром инфаркте миокарда представляется весьма актуальной задачей. Ее решению может способствовать внедрение в клиническую практику нового ненаркотического анальгетика бензофурока-ина, хорооо зарекомендовавшего себя при экспериментальных исследованиях (Степанюк Г.И,, 1985, 1988; Степанюк Г.И., Столярчук А.А 1985). Большой практический и научный интерес мо^ет представить использование в качестве болеутоляющего средства при остром инфаркте миокарда клофелина, который наряду с выракеняым анадьгети-ческиы действием уменьшает адренергическую стимуляцию миокарда и способствует разгрузке сердца. Использование клофелина в качестве
)безболиващего препарата может положить качало развитию нового гаправления в лечении болевого синдрома - неопиатной аналгеэии сак у больных острым инфарктом миокарда, так и при лечении дру-Ч1х патологических состояний, требующих проведения обезболивания. Таким образом, проблема лечения болевого сшодрома в условиях :корой помощи у наиболее тяжелой категории пациентов, которыми яв-іяются пострадавпше с травматическим шоком и больные острым инфарктом миокарда, далека от своего решения. Разработка новых методов )безболивания, построенных на использовании современных анальге-ических средств, учитывающих как этап оказания помощи, так и юобенности формирования болевого синдрома при этих неотложных юстояниях, позволит открыть ноше перспектиш для ШБШ2ЄНИЯ эффективности лечения и снизения летальности у данной категории бо-
[ЬНЫХ.
Настоящее исследование проводилось в рамках Общесоюзной от-гаслевой программы С-ІІ "Скорая помощь и реанимация при неотлоз-ых состояниях и травме", а также в рамках Всесоюзной целевой юмплексной программы Научного Совета по фармакологии и фармации іМН СССР "Изыскание и изучение механизма действия болеутоляющих іредств". ft Госрогистрации - 0І8600І0577.
Цель и задачи работы. Цель настоящей работы заключалась а іазработке новых методов обезболивания при остром инфаркте шде-:арда и тяжелой травме, сопрововдающайся шоком, внедрение кото-йых позволит повысить эффективность оказания помощи, удучнить грогноз заболевания и а целом будет способствовать решению пробами лечения болевого синдрома в условиях скорой помощи.
Для достижения поставленной цели предстояло реяить следующие юновные задачи:
-
Разработать и внедрить ъ практику методы комбинированной нестезии кетамином у пострадавших с тявелой травмой, отвечающие ребованиям догоспитального этапа.
-
Исследовать аналитическую активность бензофурокаина при ютром инфаркте миокарда и внедрить в практику разработанные спо-обы обезболивания.
-
Изучить в условиях эксперимента эффективность аналгеэии їлофелином на модели кардиогенной боли.
-
Исследовать болеутоляющую активность клофелина и его вли-ние на течение острого инфаркта миокарда и внедрить разработанные втодики обезболивания и лечения в клиническую практику.
- t> -
-
Изучить влияние разработанных методов лечения болевого синдрома на кровообращение и другие еизненно важные функции организма.
-
Разработать рекомендации к применению анестезии на основе кеташна и аналгезии клофелином в условиях скорой помощи.
Научная новизна работы заключается в углубленном клиническом и экспериментальном исследовании болеутоляющего действия оригинальных способов обезболивания, которые ранее у пострадаших с травматическим иоком и больных острым инфарктом миокарда в услови' ях скорой помощи не применялись.
Впервые d условиях догоспитального этапа изучены методики комбинированной анестезии кетамином, позволяющие учитывать тяжесть состояния пострадавшее и этап оказания помощи. Установлено, что применение разработанных методик анестезии надежно устраняет Солевой синдром, позволяет реально уяучшть прогноз травматического вока и снизить летальность пострадавших в стационаре.
Впервые в клинических условиях при остром инфаркте миокарда проведено изучение болеутоляющей активности ненаркотического анальгетика бенэофурокаина и разработаны оптимальные способы его при> мененик.
Новизну работы определяют такхе и клинико-эксперкментальные исследования болеутоляющей активности клофелина. Его всестороннее изучение позволило уточнить механизм анальгетического действия и выявить влияние препарата на различные візкенно важные функции ор> ганизма. Сопоставление разработанного метода обезболивания с традиционными способаші продемонстрировало высокую анальгетичсскую активность клофелина и благоприятное влияние на течение и прогноз острого инфаркта миокарда.
Проведенное исследование анальгетической активности клофоди-. на положило начало разработке новых методов неоплатной аналгезии, внедрение которых в клиническую практику может способствовать оптимизации лечения болеъого синдрош при различных пат ологических состояниях.
Практическая значимость работы. Внедрение в практику скорой помощи разработанных методик на основе кетаїсша позволяет осуществить полноценное обезболивание у пострадаваих с тяэелой травмой и. шоком, отвечающее требованиям догоспитального этапа. Изучение отдаленных результатов применения анестезии кетамином показало, что ее включение в комплекс интенсивной терапии, проводимой в ус-
_ 7 -
ювиях скорой помощи у пострадавших с травматическим шоком, спо-зобствует улучшений прогноза пока и снижению летальности больных з ст ационаре.
Установлено, что аналгезия бензофурокаином является эффектив-шм средством устранения остаточных и перикардиадьных болей, развившихся у больных острым инфарктом миокарда. Учитывая отсутствие депрессивного влияния на дыхание, обезболивание бензофурокаином 5езопасно на фоне остаточного действия наркотических анальгетиков, і также у лиц пожилого возраста.
Исследование болеутоляющей активности клофелина показало,что этот препарат при внутривенном применении является эффективным гредством для устранения интенсивного болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. Применение клофелина способствует нормализации кровообращения и устранению повышенной гемодинамической чагрузки на миокард. Включение анальгезии клофелином в комплекс интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда оказывает благоприятное влияние на течение и исход заболевания.
Установлено,что сочетанное применение клофелина и нитросор-
5ида при плановом лечении острого инфаркта миокарда, протекающего
ка фоне выраженного гипердинамического синдрома, способствует
улучдению прогноза заболевания и снижению летальности. і'
Основіие положения, выносимые на защиту:
-
Лечение болевого синдрома у больных с тяжелой травмой и аоком является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии, в том числе и на догоспитальном этапе.
-
Обезболивание на основе разработанных способов применения кетамина является адекватнш методом анестезии у пострадавших с тяжелой травмой и ионом на догоспитальном этапе.
-
Применение бензофурокаина эффективно устраняет остаточные и перикардиальные боли при остром инфаркте миокарда и позволяет уменьиить частоту применения наркотических анальгетиков.
-
Анальгетическая активность клофелина, изученная на модели кардиальной боли в эксперименте, сопоставима с действием морфина, примененного в аналогичных условиях.
-
Применение клофелина обеспечивает эффективное устранение болевого синдрома, сопровождающего острый инфаркт миокарда.
-
Клофелик обладает нормализующим действием на кровообращение, что обеспечивает безопасность его- применения у больных острым инфарктом миокарда с гипер- и нормотензией.
~-8-
?. Механизм анальгетического действия клофелина при остром инфаркте миокарда обусловлен, в первую очередь, центральным ад-ренопозитивным действием. Его гемодинамическое влияние и способность повышать уровень эндогенных опиатов не являются решающими факторами в реализации болеутоления у данной категории больных.
Реализация результатов исследования. Рекомендации, выработанные на основании проведенных исследований, включены в методические рекомендации МЗ СССР "Тяжелая закрытая травма груди (клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе)" (Л.,1987), методические рекомендации МЗ РС5СР "Оказание врачебной помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях большого города" (Л., 1988) методические рекомендации Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета "Методические рекомендации для врачей скорой помощи и стационаров по применению клофелина при остром инфаркте миокарда" (Л., 1988).
На ВДНХ СССР в 1988 году экспонировался проспект "Способ обез боливания при остром инфаркте миокарда. Ноше возможности клофелина". Получено авторское свидетельство ДО 1595524 вд изобретение "Способ лечения инфаркта миокарда".
Основные положения диссертации вошли в главы Руководства для врачей скорой помощи (2., Медицина, 1986,1989) и монографии "Болевой синдром" (Л., Медицина, 1990).
Разработанные способы лечения болевого синдрома применяются
в работе ряда лечебных учреэдений Ленинграда: Ленинградской стан
ции скорей помощи, Ленинградского научно-исследовательского инс- .
титута скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, городских больниц № 17 и
J? 32 Ленинграда, а также в работе лечебных учревдений гг.Пскова,
Волгограда и Смоление. Основные половения работы используются в
учебном процессе кафедры скорой помощи ЛенГЩУВаи кафедры фарма
кологии I 'МИ'. *
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуядены'на городской научно-практической конференции врачей скорой помощи (Новгород, 1983), на заседаниях Ленинградского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1985,1987).Ленинградского терапевтического общества (1987), Ленинградского научно-практического общества врачей скорой помощи (1989), на городских научно-практических конференциях, посвященных вопросам кардиологии (Ленинград, 1986,1987) и оказанию помощи пострадавшим с тя~ кедыми травмами (Ленинград, 1984,1985), на Всесоюзной конференции
"Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств" (Ленинград, 1986), на Ыевдународном симпозиуме "Актуальные золросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1966), на Всесоюзной конференции с международным участием "Фармакология и клиника обезболивания" (Нозгород, 1989).
Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия и одежные специальности" к кафедр скорой помощи и анестезиологии и реаниматологии Ленинградского института усовершенствования врачей им.С.П.Кирова.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано S9 работ, оформлено 3 рационализаторских предложения, получено авторское свидетельство на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6с таблицами и 13 рисуик&ык. Указатель литературы седеркіт 583 источника: 350оточественнных и 233 зарубежных.
