Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные принципы оценки эффективности деятельности отделений анестезиологии, реанимации интенсивной терапии (обзор литературы)
1.1. Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи.
1.2. Общие принципы оценки деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
1.3. Шкалы для оценки деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
1.3.1. Оценка рабочей нагрузки среднего медицинского персонала ОРИТ
1.3.2. Оценка стоимости пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии
13.3. Оценка тяжести состояния пациентов ОРИТ 24
1.4. Пути оптимизации работы педиатрической реанимационно- анестезиологической помощи
Глава 2. База, программа и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика базы исследования 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Формализованная карта оценки деятельности педиатрических ОАРИТ
2.2.2. Оценка готовности стационара и реанимационно- 39
анестезиологической службы к оказанию помощи детям в критическом состоянии при чрезвычайных ситуациях
2.2.3. Методы статистического анализа 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Общая характеристика лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь детям в критическом состоянии
3.1.1. Анализ готовности стационаров и педиатрических ОАРИТ к оказанию экстренной хирургической и реанимационной помощи детям
3.2. Показатели работы педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии
3.2.1. Показатели работы педиатрических ОРИТ, оказывающих помощь детям с соматической и хирургической патологией
3.2.2. Характеристика педиатрических ОАРИТ, оказывающих реанимационную помощь детям с инфекционными заболеваниями
3.3. Показатели работы анестезиологической службы ОАРИТ детских городских стационаров
3.4. Характеристика кадрового состава педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
3.5. Анализ материально-технического обеспечения педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
3.5.1. Общая характеристика территории отделения 85
3.5.2. Характеристика оборудования системного применения в палатах ОАРИТ и операционных
3.5.3. Характеристика оборудования для терапии и ухода в педиатрических ОАРИТ
ГЛАВА 4. Особенности анализа эффективности деятельности педиатрических ОАРИТ в Российской Федерации (Обсуждение результатов)
Заключение 99
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Общие принципы оценки деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
- Формализованная карта оценки деятельности педиатрических ОАРИТ
- Анализ готовности стационаров и педиатрических ОАРИТ к оказанию экстренной хирургической и реанимационной помощи детям
- Анализ материально-технического обеспечения педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Организация анестезиолого-реанимационной службы (АРС) является важным фактором, определяющим эффективность здравоохранения в целом. Отделения анестезиологии-реанимации давно стали неотъемной частью современного многопрофильного стационара. За два последних десятилетия, в этой отрасли медицины накопилось много нового, как в сфере технологии лечения, так и в сфере организации работы. Однако, произошедшие глобальные изменения в общественной, экономической и политической жизни страны практически не нашли отражения в документах, регламентирующих деятельность АРС. Так, последним нормативным документом федерального уровня, регламентирующим деятельность педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии является Приказ МЗ №841 от 11.06.86 г. При всех его несомненных достоинствах проявивших себя с момента издания, этот документ перестал соответствовать современным требованиям АРС (Зильбер А.П., 2002; Шурыгин И. А., 2002), во многом исчерпал свой административный ресурс (Черняховский В.Ф., 1992), жестко ограничил «маневр» штатами при необходимости их увеличения (Попов А.С. Экстрем А В., 2006).
В апреле 2011 года вступил в действие приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №315н "Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению", однако он вообще не затрагивает особенности функционирования педиатрических ОАРИТ.
Помимо несовершенства нормативной базы, педиатрическая анестезиолого-реанимационная служба сталкивается с серьезными кадровыми (дефицит кадров, снижение престижа специальности, низкая заработная плата), экономическими (недостаточность бюджетного финансирования, необходимость привлечение альтернативных источников финансирования) проблемами (Лучкевич В.С., 1997; Лисицин Ю.П., 2002; Юрьев В.К., 2006; Орел В.И., 2007).
Постоянно растущее внимание со стороны общественных организаций, средств массовой информации, правоохранительных структур к работе врачей анестезиологов-реаниматологов, требует оптимизации системы контроля качества оказания помощи, а так же системы защиты профессиональной деятельности. Не вызывает сомнения, что это возможно только в условиях стандартизации подходов к диагностике и лечению.
В условиях отсутствия современных нормативных документов по педиатрической анестезиолого-реанимационной службе, назрела проблема в выработке единых организационных подходов и стандартов, в частности это касается кадрового и материально-технического обеспечения (Вялков А.И., 2002; Гусева Н.К., 2008; Медик В.А., Юрьев В.К., 2008).
Вопросы организации анестезиолого-реанимационной службы больницы широко освещены в отечественной литературе (Черняховский Ф.Р., 1992; Недашковский Э.В., 1993; Бунятян А. А., 1990-1994). Существуют публикации, посвященные организации АРС при отдельных нозологических формах (Садчиков Д. В. и соавт., 2005). В последнее время появляется все больше работ, охватывающих организацию службы крупных регионов и областей (Левит А. А. 2005; Попов А. С., Экстрем А. В., 2006; Сливин О. А., 2007). В тоже время, исследований, посвященных современным проблемам организации анестезиолого-реанимационной помощи детям в условиях крупного промышленного региона недостаточно, что и определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования – оптимизировать организацию деятельности педиатрической анестезиолого-реанимационной службы крупного региона.
Задачи исследования:
1. Изучить основные характеристики лечебно-профилактических учреждений города, оказывающих помощь детям в критическом состоянии.
2. Изучить основные показатели педиатрической реанимационной службы лечебно-профилактических учреждений города.
3. Изучить основные показатели анестезиологической службы детских стационаров города.
4. Выявить особенности кадрового состава педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии лечебно-профилактических учреждений города.
5. Провести анализ материально-технического оснащения педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии города.
6. Разработать методологию оценки деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, позволяющую проводить мониторирование структуры, организации работы и лечебной деятельности отделения.
Научная новизна исследования
1. Впервые представлена современная система оказания реанимационно-анестезиологической помощи детям в условиях крупного города.
2. Продемонстрированы основные показатели, отражающие эффективность деятельности педиатрического отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии.
3. Впервые разработан универсальный формализованный отчет педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, позволяющий проводить сравнительный анализ между отделениями различных регионов страны, независимо от уровня стационара и характера оказываемой медицинской помощи.
Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Разработан универсальный формализованный ежегодный отчет педиатрических отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Выявлено, что ключевыми факторами, определяющими эффективность работы педиатрических ОАРИТ, являются кадровый состав и материально-техническое оснащение отделений. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям крупного региона.
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии всех детских стационаров г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ при проведении циклов усовершенствования и постдипломной переподготовки кадров из различных регионов Российской Федерации.
Общие принципы оценки деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
Своевременное выявление угрожающих состояний и их адекватная терапия, позволили существенно улучшить результаты работы системы неотложной педиатрии и способствовали снижению не только летальности, но и смертности детей всех возрастных групп, однако, проблема эффективного распределения медицинских ресурсов по-прежнему остается актуальной (Цыбулькин Э.К. и соавт., 1984; Казаков Д.П. и соавт., 2004; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Александрович Ю.С. и соавт., 2009; Stroud М.Н. et al., 2008).
«Проблема детской смертности является одной из основных -социальных и экономических проблем нашего времени... Нация может терять свои леса, свои водные запасы, свои недра и, до определенного предела, свою территорию, но если она хочет сохранить саму себя в борьбе за выживание, её дети должны быть сохранены любой ценой. От величины физической, интеллектуальной и моральной прочности детей сегодня зависит будущее» (Yankauer А., 1994).
Наиболее остро в последние годы стояла проблема оптимизации оказания медицинской помощи новорожденным детям в критическом состоянии. В настоящее время эта проблема уже частично разрешена, чему способствовало утверждение Порядка оказания неонатологической медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №409н от 01 июня 2010 г.) и создание в стране четкой система неотложной неонатологической помощи (Ваганов Н.Н., соавт., 2003-2009).
Следует подчеркнуть, что качество оказания реанимационной помощи и проведения интенсивной терапии, как в неонатологии, так и у детей более старшего возраста определяется в первую очередь профессионализма врачей и медицинских сестер, постоянным повышением квалификации специалистов, оказывающих помощь детям в критическом состоянии. Вторым фактором, определяющим качество оказания реанимационной помощи детям является уровень оснащенности педиатрических и неонатальных отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии. Кроме этого, крайне необходимым является разработка и применение унифицированных стандартов лечебно-диагностических мероприятий, для осуществления единого подхода и преемственности между персоналом ЛПУ различных уровней (Александрович Ю.С. и соавт, 2005-2009; Брезгин Ф.Н. и соавт., 2005; Odetola F.O., 2005, 2006; Koroglu T.F. 2008). В настоящее время эта проблема в системе здравоохранения Российской Федерации активно решается путем создания национальных руководств по многим специальностям, в том числе и по анестезиологии и реаниматологии. В тоже время четкие рекомендации по диагностике и интенсивной терапии отдельных критических состояний у детей с научным обоснованием клинико-экономической эффективности предложенного стандарта отсутствуют.
С внедрением в клиническую практику современных методов интенсивной терапии новорожденных существенно увеличилась выживаемость пациентов, страдающих различными витальными нарушениями. Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных, что не всегда возможно в сельской местности и отдаленных регионах РФ. Это требует постоянного внедрения в ОАРИТ центральных районных и участковых больниц всех достижений современной медицинской науки и практики (Барашнев Ю.И., 2001; Баранов А.А. и соавт., 2005; Суханова Л.П., 2006; Koroglu T.F., 2008).
По данным Health United States (1996-1997) основными причинами младенческой смертности в развитых странах являются врожденные аномалии, синдром внезапной смерти, недоношенность, респираторный дистресс-синдром и осложнения беременности, в то время как в развивающихся странах младенческая смертность обусловлена острыми респираторными заболеваниями; заболеваниями ЖКТ, недоношенностью и осложнениями беременности. В настоящее время это типично и для России. По данным Комитета здравоохранения г. Санкт-Петербурга в 2010 году в структуре общей заболеваемости детей по-прежнему более половины занимала патология органов дыхания, которая составила более 52%. В подростковом возрасте также превалировали заболевания органов дыхания, которые составили более 30%.
Казаков Д.П. и Мухаметшин Ф.Г. (2004) полагают, что в России к началу 90-х годов 20-го века сложилась ситуация, характерная для всех развитых стран мира - в структуре младенческой смертности стала преобладать неонатальная. На фоне возникших социально-экономических проблем и снижения рождаемости, старения населения и преобладания смертности над рождаемостью возникла проблема воспроизводства здорового населения. Одной из основных задач, решаемых при этом, является не только снижение неонатальной смертности, но и снижение инвалидизации новорожденных, причем эти задачи актуальны для всех регионов России. Решение проблемы усугублялось тем, что в целом по стране в это время практически отсутствовала какая-либо научно обоснованная, система организации неотложной неонатологии, особенно это касалось неотложной помощи новорожденным в отдаленных регионах России. Младенческая смертность также является предметом особого внимания службы родовспоможения и детства, поскольку наиболее ярко отражает медико-организационную составляющую этого интегрального показателя (Бабина Р.Т. и соавт., 2005).
Формализованная карта оценки деятельности педиатрических ОАРИТ
Володин Н.Н. и соавт., (2003) полагают, что концепция создания отделений реанимации новорожденных при всех более или менее крупных родильных домах имеет ряд существенных недостатков. По их мнению, в ее основе лежит прекрасная и гуманистическая идея того, что каждому ребенку в родильном доме следует создать оптимальные условия для выхаживания в случае его тяжелой болезни. Тем не менее, считают авторы, на практике, к сожалению, реализовать эту идею через открытие многочисленных отделений реанимации невозможно. Причина заключается в том, что реально высококачественную помощь новорожденному, находящемуся в критическом состоянии, можно оказать лишь в крупном, хорошо оснащенном, имеющем мощную лабораторно-диагностическую службу и накопившем серьезный опыт работы отделении, квалификация персонала которого поддерживается большим потоком профильных пациентов (Володин Н.Н., соавт., 2003). Это подтверждается и результатами исследований, проведенных за рубежом (Odetola F.O., 2005, 2006; Koroglu T.F., 2008).
Важно отметить, что, несмотря на значительные достижения в области медицинской техники и оборудования проблема оказания реанимационной помощи и уменьшения летальности среди пациентов педиатрических ОАРИТ сохраняется. Вероятнее всего, это связано с тем, что возможность использования высокоинвазивных методов интенсивной терапии в ряде случаев наносит необратимый вред здоровью пациента, что полностью укладывается в концепцию «двойного удара», предложенную А.П. Зильбером. Таким образом, необходимо тщательное осмысление риска и целесообразности проводимых манипуляций и всей терапии в целом. Это особенно справедливо, если учесть, что в большинстве случаев это сопровождается увеличением всех видов ресурсов здравоохранения (Неговский В.А., Мороз В.В., 2000; Маневич А.В., Плохой А.Д., 2002; Baldock G. et. al., 2001; Bonner S., 2000; Henneman E. et .al., 2001).
В статье Pedro С. И Ramos G. «Международный стандарт качества в интенсивной педиатрической помощи: модель для педиатрических отделений интенсивной терапии в Южной Америке», исследовались проблемы 14 южноамериканских стран имеющих общее население более 300 миллионов человек, с большими контрастами в экономике, здравоохранении, и качестве жизни. Например, средний доход населения составляет приблизительно 1600 $, при диапазоне доходов от 420 $ до 3200 $. Показатель младенческой смертности (смертность на 1 000 новорожденных) составляет в среднем приблизительно 5 %, с диапазоном 20 - 105 смертных случаев на 1 О00 живорожденных. Расходы на здравоохранение составляют от 2,5 % до 8,5 % от валового национального продукта южноамериканских стран. Распределения ассигнований на здравоохранения, автором расцениваются, как неадекватные. Инвестиции на медицину критических состояний были отложены из-за преобладания потребностей первичного звена здравоохранения. Высокая заболеваемость, недостаток организации системы доступности здравоохранения, недостаток коек интенсивной терапии, в дополнение к региональным эпидемиям (недоеданию, инфекционные болезни и.т.д.), приводят к ухудшению состояния пациентов, которые нуждаются в интенсивной педиатрической помощи. Эта ситуация увеличивает показатель заболеваемости, пребывание в стационаре, и влияет на стоимость лечения (Pedro С, Ramos G., 1993).
Тяжесть состояния детей, нуждающихся в интенсивной терапии, существенно сказывается на стоимости проводимого лечения. Так, расходы на содержание ОРИТ в США достигают 15-20% общебольничных финансовых затрат, что соответствует примерно 1-2% валового национального продукта страны (Pollack М.М., Getson P.R., 1991). В Нидерландах на проведение интенсивной терапии расходуется 2,5% бюджета здравоохранения, в Англии - 1%. Стоимость интенсивной терапии реально составляет в среднем приблизительно 3% общего бюджета английской больницы. Затраты на лечение одного выжившего больного в 6-7 раз выше, чем стоимость лечения в обычном отделении (Birnbaum М., 1992; Ridley S., 1993; Norris С, 1995; McLean R., 2000). Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от профиля больницы и ОРИТ, где находится пациент (Wallen Е, et al., 1995; Rosenberg А., 2000; Dimick J., 2003). Интенсивная терапия критических состояний является важной составляющей эффективности всего здравоохранения (Baldock G., 2001; Pronovost P., 2001; Stenhouse C.W., 2001; Kvale R., 2002).
В то же время, улучшение исходов интенсивной терапии, связанное с использованием новейших технологий, приводит к повышению стоимости лечения и зачастую к неспособности даже высокоразвитых стран обеспечить расходы здравоохранения не только на лечение, но и на содержание больных, выписанных из стационара после проведенной интенсивной терапии (Berenholtz S., 2001; Marino B.S., et al., 2001; Kvale R., 2002).
Развитие в середине XX столетия анестезиологии и широкое ее распространение в ЛПУ послужило мощным стимулом для дальнейшего совершенствования хирургической службы. Увеличились объемы и количество оперативных вмешательств, бурно начала развиваться детская хирургия. Все эти факторы привели к увеличению числа пациентов тяжелом и крайне тяжелом состояниях, что способствовало организации отделений анестезиологии реанимации и интенсивной терапии. Большое значение имела организация педиатрических ОАРИТ (Акжигитов Г. Н., 1983).
Анализ готовности стационаров и педиатрических ОАРИТ к оказанию экстренной хирургической и реанимационной помощи детям
Для педиатрических ОАРИТ всех стационаров города была характерна высокая степень готовности к массовому поступлению больных, нуждающихся в экстренной помощи, которая была равна четырем баллам. Максимальная степень готовности ОАРИТ к массовому приему больных в критическом состоянии была характерна для СПбГПМА, ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова и ДГБ №1. В остальных стационарах города она была минимальной и была равна всего одному баллу. Высокий уровень готовности к оказанию экстренной анестезиологической помощи в отделениях стационара был характерен для Клинической больницы СПбГПМА, а минимальные показатели по этому критерию были характерны для НИДОИ им. Г.И. Турнера, что обусловлено плановым характером работы стационара.
При оценке степени готовности реанимационно-анестезиологической службы к экстренным общим анестезиям было выявлено, что максимальные показатели характерны для отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова, а минимальные для таких стационаров, как ДИБ №3, ДГБ №4, ДГБ №22, ФГУ НИДОИ и ФГУ НИИДИ, два из которых являются стационарами инфекционного профиля (ДИБ №3 и ФГУ НИИДИ).
На основании представленных данных нами был проведен анализ готовности детских стационаров города к массовому поступлению пациентов
Выявлено, что максимальная степень готовности стационара к массовому поступлению пациентов в критическом состоянии характерна для Клинической больницы ГБОУ СПбГПМА, второе место занимают ДГБ №1 и №2, а третье - ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова. Минимальная степень готовности к массовому поступлению пациентов была отмечена для инфекционных стационаров, что свидетельствует о необходимости дальнейшего укрепления реанимационно-анестезиологической службы данных лечебно-профилактических учреждений, поскольку вероятность возникновения чрезвычайных ситуаций в настоящее время крайне высока.
Показатели работы педиатрических ОРИТ, оказывающих помощь детям с соматической и хирургической патологией Основные показатели деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии трех крупнейших стационаров города представлены в табл. 19.
Эти три стационара сопоставимы по общему коечному фонду, профилю и хирургической активности, что и послужило основанием для сравнительного анализа показателей именно этих лечебно-профилактических учреждений. Отличительной особенностью этих стационаров является и высокая интенсивность работы реанимационной койки, при этом сокращается средний койко-день и увеличивается оборот койки. В частности, В ОАРИТ ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова отмечается максимальные работа и оборот койки, что, с одной стороны, свидетельствует о дефиците имеющихся реанимационных мест, а с другой - о высокой квалификации медицинского персонала, способного стабилизировать состояние ребенка в кратчайшие сроки. Кроме этого, необходимо отметить, что в указанное отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии поступило и максимальное число пациентов, которое в 2010 году составило 1115 человек, что превысило показатели ОАРИТ СПбГПМА и ДГБ №1 на 26% и 8%, что явилось статистически значимым (р 0,05).
Распределение пациентов по возрастам в детских реанимациях Санкт-Петербурга зависит от профиля патологии превалирующей в данном стационаре. Максимальное число пациентов в возрасте до одного месяца поступает в ОАРИТ Детской городской больницы №1, в то время как основная масса детей старше месяца поступает в ОАРИТ ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова. Вероятнее всего, это обусловлено наличием специализированных реанимационных коек в Детской городской больнице №1 и характером патологических состояний у детей старше месяца, которые в большинстве случаев представлены инфекционными заболеваниями. В Клинической больнице ГОУ ВПО СПбГПМА превалируют пациенты старше 1 года.
Пациенты с заболеваниями центральной нервной системы, тяжелой сочетанной травмой и отравлениями в основном поступают в ОАРИТ ДГКБ Таблица 21 с одной стороны, показывает существенную долю пациентов очень тяжелого и крайне тяжелого состояния в структуре пациентов педиатрических ОАРИТ города, а с другой стороны, значимая разница в количественном соотношении пациентов разных степеней тяжести в трех крупнейших стационарах свидетельствует о необходимости создания универсальной формализованной шкалы оценки тяжести. В тоже время необходимо отметить, что максимальное число пациентов ОАРИТ в крайне тяжелом состоянии было характерно для ОАРИТ ДГБ №1, что вероятнее всего объясняется распределением пациентов ОАРИТ по профилю патологии
На основании данных, представленных в табл. 22 можно утверждать, что в палатах ОАРИТ стационаров, включенных в исследование, преобладают пациенты хирургического профиля. Это особенно характерно для пациентов ОАРИТ ДГБ №1, среди которых было 684 ребенка с заболеваниями, потребовавшими хирургического вмешательства. Данный показатель превысил аналогичные характеристики ОАРИТ СПбГПМА и ДГБ №5 на 13% и 20% соответственно, что явилось статистически значимым (Р 0,05).
В несколько меньшей степени это относится к ДГКБ№5, так как это крупнейший детский инфекционный стационар города. В тоже время, являясь многопрофильным стационаром, ДГКБ№5 принимает всех пациентом с хирургической патологий, осложнившейся присоединением инфекции или развитием сопутствующих инфекционных заболеваний. Это увеличивает число детей с инфекционными заболеваниями и оказывает существенное влияние на показатели деятельности реанимационно-анестезиологической службы стационара в целом.
Выявлено, что максимальное число пациентов, поступающих из приемного покоя характерно для ОРИТ ДГКБ №5 и ДГБ №1, в то время как в ОАРИТ СПбГПМА из приемного покоя поступает всего лишь 291 ребенок. Это составляет 42,7% и 59% от показателей ОАРИТ ДГКБ №5 м ОАРИТ ДГБ №1 соответственно, что явилось статистически значимым (р 0,05). Вероятнее всего, это связано с тем, что в ОАРИТ СПбГПМА поступают в основном пациенты после плановых хирургических вмешательств, а соматический пост ОАРИТ дежурит по «скорой помощи» только 4 раза в неделю.
Кроме того, в Клинической больнице СПбГПМА отсутствует нейрохирургическое отделение, способное оказывать экстренную помощь детям с тяжелой сочетанной травмой, что также существенно сказывается на снижении количества пациентов, поступающих в ОАРИТ СПбГПМА из приемного отделения.
Таким образом, можно утверждать, что экстренная помощь детям в критическом состоянии в большинстве случаев оказывается в детских стационарах городского подчинения, в то время как плановая и высококвалифицированная помощь в основном оказывается в федеральных лечебно-профилактических учреждениях, где оказывается высокотехнологичеая медицинская помощь. Одним из ключевых показателей, отражающих эффективность деятельности реанимационной службы стационара является и число пациентов в критическом состоянии, поступающих их других стационаров. ill it І n ІІІЇ и і шн її ЕЁ ШЕЕ m тітштишшшаявшаишт Следует отметить, что максимальное число пациентов, нуждающихся в терапии в условиях ОАРИТ, поступающих из других стационаров также характерно для Детской городской клинической больницы №5, куда в течение года поступает 86 пациентов, что превышает показатели ОАРИТ СПбГПМА и ДГБ №1 на 59% и 76%, что явилось статистически достоверным (р 0,05). Вероятнее всего, это обусловлено наличием в ДГКБ №5 возможностей для оказания помощи детям с инфекционными заболеваниями, в то время как в других многопрофильных стационарах города такие возможности отсутствуют. В тоже время, для ОАРИТ ДГКБ №5 характерно и максимальное число переводов пациентов из ОАРИТ в другие стационары, которое составляет 21 пациент в год. Это выше показателей ОАРИТ СПбГПМА и ДГБ №1 на 48% и 62%, что явилось статистически значимым (р 0,05).
Особенно интересны показатели, отражающие качество оказания плановой реанимационно-анестезиологической помощи детям, находящимся в стационаре. Максимальное число пациентов, поступающих из операционных и других отделений, в отличие от предыдущих показателей, характерно не для ОАРИТ ДГКБ №5, а для ОАРИТ ДГБ №1, куда ежегодно из операционных поступает 607 детей, что превышает показатели ОАРИТ СПбГПМА и ДГКБ №5 на 15% и 55%, что статистически достоверно.
Можно утверждать, что высокие показатели поступлений пациентов в ОАРИТ и минимальное число переводов в другие стационары свидетельствует о широком спектре оказываемой реанимационно-анестезиологической помощи, а так же об уникальности стационара в целом.
Анализ материально-технического обеспечения педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии
В результате проведенных исследований получены данные, которые представляются значимыми для оптимизации системы организации реанимационной помощи детям в условиях крупного города.
Существующие в настоящее время в Российской Федерации приказы, призванные регламентировать деятельность отделений, отделов, групп и бригад, основными работниками которых являются врачи анестезиологи-реаниматологи и средний медицинский персонал, имеющий специализацию по анестезиологии и реаниматологии, в большинстве случаев не содержат рекомендаций по количественному и качественному анализу деятельности указанных подразделений. Более того, создается впечатление, что показатели материального обеспечения лечебного процесса, гигиены труда и основных производственных результатов вообще не подвергаются глубокому и тщательному анализу на уровне управлений организации здравоохранения в регионах и, таким образом, на уровне государства в целом. Это впечатление основано на отсутствии централизованных методических указаний по сбору и анализу информации о деятельности структур, занимающихся анестезией, реанимацией и интенсивной терапией пациентов всех возрастных групп и подтверждает чрезвычайную актуальность рассматриваемой проблемы.
На основании проведенного исследования и полученных результатов нами предлагается методика сбора и анализа информации, которая имеет практическую направленность и касается, прежде всего, педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, однако в равной степени может служить основой для практической анестезиологии и реаниматологии в целом.
Следует отметить, что анализ эффективности деятельности педиатрических отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) или отделения анестезиологии-реанимации (ОАР) предполагает унификацию анализируемых данных и показателей и наличие единой методики обработки данных.
В результате проведенного исследования нами было выявлено, что эффективность работы педиатрических ОАРИТ определяется не только характеристиками самого отделения, как самостоятельной структуры стационара, но и общими характеристиками лечебно-профилактического учреждения. Основными из них являются общий коечный фонд и профиль стационара. В частности, были получены результаты, свидетельствующие о том, что большинство пациентов поступает в многопрофильные и высоко специализированные стационары с коечным фондом более 688 коек, которые имеют высокий уровень хирургической службы. Аналогичные результаты были получены и в работах зарубежных исследователей (Odetola F.O, 2005, 2006; Koroglu T.F., 2008 и др.)
При анализе готовности стационаров к массовому поступлению детей в критическом состоянии, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, максимальные показатели, характеризующие готовность стационара к оказанию экстренной анестезиологической и реанимационной помощи, были также характерны для наиболее крупных многопрофильных стационаров города. Минимальные показатели готовности были характерны для педиатрических ОАРИТ инфекционных больниц. Выявленные изменения, вероятнее всего обусловлены тем, что большинство многопрофильных стационаров круглосуточно дежурят по «скорой помощи», принимая пациентов с различным профилем патологии. Педиатрические ОАРИТ инфекционного профиля рассчитаны только на прием детей с инфекционной патологией и не имеют хирургической службы, что негативно сказывается на качестве оказания реанимационной помощи в целом. Следует отметить, что большинство пациентов в очень тяжелом и крайне тяжелом состоянии также поступает в педиатрические ОАРИТ многопрофильных стационаров. Аналогичные результаты были получены и в исследованиях Железняка Е.С. и соавт. (2006) и Попов А.С. (2006).
Все вышеизложенные особенности функционирования ОАРИТ указанных стационаров приводят к тому, что для них характерна высокая интенсивность сотрудников и реанимационной койки.
На основании полученных результатов можно утверждать, что экстренная помощь детям в критическом состоянии в большинстве случаев оказывается в детских стационарах городского подчинения, в то время как плановая и высококвалифицированная помощь в основном оказывается в федеральных лечебно-профилактических учреждениях, где оказывается высокотехнологичная медицинская помощь. Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость ранжирования всех стационаров, оказывающих помощь детям на три уровня, в зависимости от объема выполняемых терапевтических мероприятий (Стародубов В.И. и соавт., 1999; Емельянов О.В., 2006; Rosenberg D.I., Moss М.М., 2004).
При анализе частоты применения высокоинвазивных манипуляций в педиатрических ОАРИТ было выявлено, что наиболее широко распространены такие терапевтические мероприятия, как искусственная вентиляция легких и катетеризация магистральных венозных сосудов. В тоже время высокая частота использования регионарных методов анестезии и анальгезии характерна только для федеральных государственных лечебно-профилактических учреждений. Это вероятнее всего, обусловлено проведением высокотехнологичных и инвазивных хирургических вмешательств, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, а также высоким уровнем профессиональной подготовки медицинского персонала данных отделений. Необходимо отметить, что эфферентные методики интенсивной терапии широко используются только в одном педиатрическом ОАРИТ города. Подобные данные, свидетельствующие об ограничении возможностей проведения заместительной почечной терапии, были получены и в исследовании T.F. Koroglu et al. (2008), которое проводилось на базе педиатрических ОАРИТ Турции.
Авторами было выявлено, что перитонеальный диализ доступен в 87,5% случаев, в то время как гемодиализ и вено-венозная гемофильтрация в 65,6% и 37,5% соответственно. F.O. Odetola (2005), полагают, что использование данных методик интенсивной терапии характерно для педиатрических ОАРИТ с коечным фондом более семи коек. Это справедливо и для применения такой методики лечения, как ингаляции оксида азота, которая не применяется ни в одном педиатрическом ОАРИТ г. Санкт-Петербурга, в то время как в США эта терапевтическая стратегия доступна более чем 77% отделений.
В процессе исследования было выявлено, что в большинстве педиатрических отделений анестезиологи-реанимации и интенсивной терапии наиболее широко используются такие методы анестезии, как ингаляционный наркоз и тотальная внутривенная анестезия на фоне миоплегии и ИВЛ. Интересно отметить, что, несмотря незначительное количество хирургических вмешательств, выполненных с использованием методик регионарной анестезии, число подобных операций в последние годы неуклонно, хотя и медленно возрастает, что свидетельствует об освоении медицинским персоналом ОАРИТ малоинваивных методик анестезии. Наиболее широко методики регионарной анестезии используются в педиатрических ОАРИТ Клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМА и ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера.
