Введение к работе
Актуальность исследования. Туберкулез по-прежнему представляет чрезвычайную угрозу для общественного здоровья во многих странах мира и заставляет национальные структуры здравоохранения и контроля за инфекцией развивать и осуществлять новые стратегии управления и борьбы с этой болезнью (М.И. Перельман, 2004, 2010; Г.Г. Онищенко, 2008; И.Н. Денисов, 2008; О.П. Щепин, 2009; Ю.П. Лисицин, 2009; М.В. Шилова, 2009; Davies PD еt. аl., 2001; Gupta R еt. аl., 2004; Hanna M. Krupka-Poltorak, 2006; WHO Report, 2008).
Туберкулезная инфекция в детском возрасте остается одной из существенных проблем отечественной фтизиатрии, принося на фоне катастрофического уменьшения доли здоровых детей в России дополнительный ущерб будущему поколению (В.А. Аксенова, 2002, 2006; А.Г. Ильин, 2005; В.Н. Кривохиж, 2005; Г.Л. Микиртичан, 2005; М.В. Павлова, 2005; И.Ф. Довгалюк, 2006; Е.С. Овсянкина, 2009; А.А. Баранов, 2009).
Состояние здоровья детей отражает состояние здоровья поколения в целом, качество жизни населения и чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни общества (В.С. Лучкевич, 2005; Н.И. Вишняков и др., 2006; В.И. Стародубов, 2009), поэтому, на современном этапе особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с развитием здорового ребенка (В.Ю. Альбицкий, 2007; В.И. Орел и др., 2007; В.К. Юрьев и др., 2008; В.А. Медик, 2009).
Формировавшаяся с начала прошлого века в Санкт-Петербурге система противотуберкулезной помощи детскому населению и то особое внимание, которое уделяло государство этой проблеме, давали ощутимые результаты. Заболеваемость и смертность детей от туберкулеза неуклонно снижались (Г.Л. Микиртичан, Р.В. Суворова, 1998). Минимальные показатели заболеваемости туберкулезом в последние 20 лет были отмечены в 1990 г. - 3,8 на 100 тыс. среди детей и 11,7 на 100 тыс. среди подростков (В.Ф. Жемков, 2000). Однако, напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу, возникшая в начале 1990-х годов и совпавшая во времени с эпохой общественных преобразований и реформированием системы здравоохранения в нашей стране, не могла не отразиться на заболеваемости туберкулезом детей и подростков, возросшей за 1991-2005 гг. до 17,8 на 100 тыс. детского населения и до 26,2 на 100 тыс. подросткового населения Санкт-Петербурга. Показатель инфицированности микобактериями туберкулеза увеличился за этот период более чем в 4 раза и составил 24,2% у детей и 53,4% у подростков (Ю.Н. Левашов, А.Н. Гришко, 2003; О.И. Король, 2005).
В этих условиях особую актуальность приобретают задачи по оптимизации организационных методов своевременного выявления, профилактики и лечения туберкулеза. Понимание эпидемиологических основ динамики туберкулезного процесса в обществе, систематический анализ эпидемиологической ситуации, изучение и внедрение результатов централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями позволяют определить приоритетные пути организации эффективной противотуберкулезной помощи в регионе (Л.Р. Шпаковская, 2003; Т.Н. Соловьева, 2007; Е.А. Астрова и др., 2008).
Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей и подростков в Санкт-Петербурге, за последние годы не осуществлялось, а работ, посвященных централизованному контролю противотуберкулезной помощи детскому населению в условиях мегаполиса в современной литературе очень мало, что и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. На основе изучения эпидемиологических особенностей современного течения туберкулеза, исторического анализа функционирования детской фтизиатрической службы и основных критериев качества ее деятельности разработать комплекс мер, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи детям и подросткам.
Задачи исследования:
1. Изучить становление и развитие системы противотуберкулезной помощи детям в России и Санкт-Петербурге.
2. Исследовать структуру и современное состояние фтизиопедиатрической службы мегаполиса.
3. Провести изучение многолетней динамики эпидемиологических показателей по туберкулезу в целом и отдельных возрастных группах населения.
4. Определить роль централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков Санкт-Петербурга.
5. Разработать научно обоснованные рекомендации медико-организационного характера, направленные на совершенствование фтизиопедиатрической помощи в условиях современного мегаполиса.
Научная новизна. Впервые в условиях Санкт-Петербурга представлены в историческом аспекте становление, развитие и современное состояние детской фтизиатрической службы; предложен комплекс дополнительных показателей, уточняющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в регионе; проведено исследование роли централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков мегаполиса, включая сравнительный анализ отдельных статистических показателей за длительный период (35 лет).
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются научно обоснованной информационной базой для выбора приоритетных путей совершенствования фтизиопедиатрической помощи на уровне Российской Федерации, субъектов Федерации и отдельных лечебно-профилактических учреждений.
Предложенная автором и апробированная в ходе работы методика комплексного изучения эпидемиологических показателей и качества работы детской фтизиатрической и общей педиатрической служб (включая карты экспертных оценок) и полученные данные необходимы для принятия организационных и управленческих решений, направленных на повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков, снижение риска инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей.
В практику учреждений общей лечебной и фтизиатрической сети внедрен «Порядок внеочередного профилактического медицинского осмотра на туберкулез лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными», позволяющий оптимизировать раннее выявление туберкулеза среди взрослого окружения ребенка, предупредить развитие заболевания у младенцев.
При участии автора разработаны: пособие для врачей «Критерии инфицированности микобактериями туберкулеза у детей раннего возраста» (утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 12.11.1998 г.), учебное пособие для студентов ВУЗов «Туберкулез (эпидемиология и профилактика)» (СПб: СПбМАПО, 1999), методические указания «Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза» (утверждены МЗ РФ 28.09.2001 № 2000/185).
Результаты диссертации реализованы в распоряжении Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге» (от 07.10.2008 № 571-р), а также внедрены в практическую деятельность Городского противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезных диспансеров № 2 Василеостровского района, № 4 Колпинского района, № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, детского туберкулезного санатория «Малютка», Ленинградского областного противотуберкулезного диспансера.
Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, клинических ординаторов, врачей-слушателей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии, фтизиатрии ФПК и ПП, социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 12 от 24 ноября 2008 года.
Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: на Российско-шведском совещании экспертов, Гетеборг, Швеция, 2005 г.; на совещаниях руководителей педиатрической службы в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.; на заседаниях постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, май 2006 г., декабрь 2006 г.; XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2006 г.; на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Санкт-Петербург, 2007 г.; на VIII Российском съезде фтизиатров, Москва, 2007 г.
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор материала (личное участие – 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия – 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Положения, выносимые на защиту:
1. Санкт-Петербург располагает исторически сложившейся действенной системой фтизиопедиатрической помощи, нуждающейся в дальнейшем развитии с применением новых медицинских и организационных технологий, в частности, предложенных в настоящем исследовании.
2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. Комплекс основных и предложенных нами статистических показателей позволяет выявить наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции в городе, негативно влияющего на показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей.
3. Постоянно действующий централизованный контроль через городскую диагностическую комиссию и организационно-методический отдел Городского противотуберкулезного диспансера является эффективным методом управления и повышения качества фтизиопедиатрической помощи в мегаполисе.
4. Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в современных условиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 181 литературный источник: 135 отечественных и 46 зарубежных.
