Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Масштабные социально–экономические преобразования в обществе позволили приступить к реализации комплекса мероприятий для охраны здоровья детей. Но осуществляемые мероприятия не смогли существенно изменить негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (Баранов А.А., 2009; Голикова Т.А., 2008; Альбицкий В.Ю., 2008; Конова С.Р., 2006).
Демографическую ситуацию в России, сложившуюся в конце ХХ – начале ХХI веков, специалисты оценивают, как критическую, так как сохраняется отрицательный естественный прирост из–за воздействия комплекса причин – низкой рождаемости, высокой смертности и неблагоприятной возрастной структуры (Щербук Ю.А. с соавт., 2009; Баранов А.А., 2007; Щепин В.О., Овчаров В.К., 2005; Вялков А.И., 2005; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2002; Альбицкий В.Ю., 2001 и др.). Особенно это касается Санкт–Петербурга, где имеет место один из самых низких для России показателей рождаемости – 14,3/1000 (2009).
Существенный вклад в депопуляционные процессы вносит ухудшение генофонда населения из–за изменения показателей репродуктивного здоровья, саморазрушающих форм поведения подростков, высокой распространенности хронических заболеваний (Макеев Н.И., 2010; Шабалов Н.П., 2009; Вишнева Е.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Воронцов И.М., 2004; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2003; Румянцев А.Г. с соавт., 2002).
На Съездах и Конгрессах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической направленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы в поликлиниках (Баранов А.А., 2003–2008; Скляр М.С., 2008; Шарапова О.В., 2006; Яковлева Т.В., 2005; Корсунский А.А. с соавт., 2004; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Чичерин Л.П., Конова С.Р., 2003).
Важнейшим звеном в системе здравоохранения является амбулаторно–поликлинический этап, как наиболее массовая форма оказания медицинской помощи населению (Эрман Л.В., 2006; Грачева А.Г., 2005; Тонкова–Ямпольская Р.В., 2005; Чичерин Л.П., 2002). Но развитие амбулаторно–поликлинической помощи детям сдерживается, прежде всего, финансовыми диспропорциями. На стационарный сектор медицинской помощи в разных странах расходуется от 45% до 75% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение, при этом сообщается о неадекватном использовании до 33% стационарного сектора [Namdaran et al., 2003 (Англия), McClaran et al., 2002 (Канада) Apolone et al., 2000 (Италия)]. Отечественная медицинская практика свидетельствует о бесспорной рентабельности первичного звена, но отчисление средств на нужды этой службы у нас не превышают 25–30%, вместо рекомендованных МЗ и СР РФ – 50% (Кадыров Ф.Н., 2009; Пенюгина Е.Н., 2008; Пирогов М.В., 2008; Стародубов В.И., Флек В.О., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Кича Д.И., 2004; Грачева А.Г., 2004; Куценко Г.И., Чичерин Л.П., 2003; Денисов И.Н., Мовшович Б.А., 2002).
Создание многопрофильных консультативно–диагностических центров для детей явилось важным этапом в истории развития специализированной амбулаторно–поликлинической и консультативно–диагностической помощи в нашей стране. В Центрах разрабатываются и внедряются в практику амбулаторные форм наблюдения и лечения детей с тяжелой хронической патологией, системы мониторинга роста и развития здоровых детей и детей, относимых к группам высокого медико–социального и биологического риска (Бреусов Р.А., 2010; Батыгина Т.Н., 2009; Эрман М.В., 2005; Серебренников В.А., 2001; Ильин А.Г., 2001).
О необходимости разработки и внедрения ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения указывают многочисленные публикации в области общественного здоровья и здравоохранения (Волнухин А.В., 2010; Мыльникова Л.А., 2006; Лучкевич В.С., 2005; Шарапова О.В., 2004; Альбицкий В.Ю., 2003; Гудцова А.П., 2002; Баранов А.А., Намазова Л.С., 2001).
Быстрое развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к необходимости пересмотреть диагностические концепции, базирующиеся на классических методах обследования (Поляков И.В., Костин О.Н., 2008; Баранов, А.А., 2007; Хоровская Л.А., 2007; Шабалов Н.П., 2007; Воронцов И.М., 2005). Это потребовало пересмотра организации диагностического процесса для исключения дублирования исследований и обеспечения максимального использования оборудования (Карягина И.Ю., 2008; Ольховский И.А., 2005; Кузин В.Ф., 2000).
В последние годы осуществляется реформирование системы здравоохранения на принципах структурно–функциональных приоритетов интеграции медицинской и социальной помощи (Баранов А.А., 2009; Щербук Ю.А., 2009; Голикова Т.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Стародубов В.И., 2007). Особенностью реформирования является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур (Ваганов Н.Н., 1997).
Главными направлениями развития Российского здравоохранения в ближайшей и среднесрочной перспективе остаются: формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества оказания медицинской помощи, повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений (Гриненко О.А., 2008; Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И., 2006, 2007).
Все это особенно актуально для развития системы детского здравоохранения.
Цель исследования. На основе системного анализа амбулаторной специализированной помощи детям в условиях мегаполиса представить научное обоснование методологических и организационных подходов ее совершенствования.
Задачи исследования:
-
Провести анализ медико–демографической ситуации и изучить динамику состояния здоровья детского населения в Санкт–Петербурге за последние 10 лет.
-
Оценить комплекс факторов медико–социального, социально–гигиенического и социально–психологического характера, влияющих на развитие патологии и инвалидизацию детей; проанализировать организацию лечебно–профилактической помощи детям–инвалидам и разработать систему мероприятий, направленную на предупреждение и минимизацию последствий болезней, приведших к инвалидизации.
-
Разработать методические подходы и провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований и лечебной тактики на амбулаторно–поликлиническом этапе.
-
Охарактеризовать кадровый состав врачей, оказывающих специализированную помощь детям, представить их медико–социальный портрет.
-
Апробировать организационно–функциональную модель стационарозаме-щающих технологий в Консультативно–диагностическом центре для детей, оценить ее медицинскую и экономическую эффективность.
-
На основании анализа деятельности клинико–диагностических лабораторий разработать методологию реформирования лабораторной службы мегаполиса и предложить объемы лабораторных исследований при заболеваниях у детей.
-
Представить научное обоснование концепции и организационные принципы реформирования амбулаторной специализированной помощи детям.
Научная новизна исследования
– Впервые проведено комплексное медико–демографическое, клинико–социальное и медико–организационное исследование состояния здоровья и организации специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детскому населению Санкт–Петербурга за первый десятилетний период XXI века. Углубленный анализ демографической ситуации в мегаполисе позволил выделить факторы, влияющие на планирование реструктуризации системы педиатрической помощи.
– Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в здоровье детей даже в различных районах мегаполиса обусловлены влиянием комплекса факторов не только социально–экономического, демографического характера, но и организацией амбулаторно–поликлинической помощи.
– Разработана и внедрена стационарозамещающая модель в Консультативно–диагностическом центре для детей, разработаны стандарты лечения. Проведен сравнительный анализ деятельности обычного стационара и стационарозамещающей модели в КДЦД. Доказана медицинская и социальная эффективность ресурсосохраняющих технологий, определен экономический эффект деятельности.
– Разработана и внедрена трехуровневая система интегральной оценки качества медицинской помощи с расчетом коэффициента качества медицинской помощи.
– Проведено социологическое изучение удовлетворенности родителей организацией и качеством амбулаторно–поликлинической помощи детям.
– Составлен медико–социальный портрет врачей, работающих в амбулаторно–поликлинической педиатрии.
– Впервые получены данные об организационной структуре клинико–диагностической педиатрической лаборатории, спектре лабораторных исследований за десятилетний период на значительном контингенте и предложена методология реформирования лабораторной службы.
– Для совершенствования специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга предложена трехуровневая модель организации медицинской помощи детям мегаполиса.
Практическая значимость исследования заключается в том, что
– Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информацию о состоянии специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям в мегаполисе.
– Выделены факторы медико–социального, социально–гигиенического и социально–психологического характера, достоверно влияющие на развитие и течение заболеваний у детей. Установлены различия в частоте этих признаков при отдельных видах патологии.
– Установлены дефекты в проведении диспансерного наблюдения и реабилитации детей–инвалидов и предложены меры по совершенствованию диспансерного наблюдения, в том числе, организационного характера – специально разработанная программа помощи детским поликлиникам в диспансерном наблюдении и реабилитации наиболее проблемных групп пациентов.
– Разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований и терапевтической тактики на этапах амбулаторно–поликлинической специализированной помощи детям: детская поликлиника – консультативно–диагностический центр для детей.
– На модели Консультативно–диагностического центра для детей разработаны и внедрены в практическую деятельность новые медико–организационные технологии, в том числе стационарозамещающая модель по 15 врачебным специальностям; стандарты обследования и лечения; программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей–инвалидов; служба контроля качества медицинской помощи с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня помощи и расчетом коэффициента качества.
– На основании проведенного исследования предложены конкретные мероприятия организационного характера, направленные на улучшение системы оказания специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.
Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ», кафедре педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный университет», кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Санкт–Петербургская педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Материалы диссертации использованы:
– При подготовке и утверждении законодательных и нормативных правовых документов:
Закон Санкт–Петербурга от 04 июня 2007 года № 225–39 «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт–Петербурга»
Закон Санкт–Петербурга от 21 ноября 2008 года № 686–128 «О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт–Петербурге»
– При подготовке материалов к заседаниям Постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт–Петербурга
– При подготовке концепции реформирования службы клинической лабораторной диагностики в учреждениях здравоохранения Санкт–Петербурга на 2002–2010 годы. Основные положения концепции обсуждены и приняты за основу на совещании руководителей районных отделов здравоохранения, заседании Лабораторного Совета и одобрены Коллегией Комитета по здравоохранению.
Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Законодательного собрания Санкт– Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт–Петербурга, Диагностической медицинской ассоциации России, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре педиатрии Медицинского факультета СПбГУ, кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА.
Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Конгрессе педиатров России (2008, 2006, 2005); ежегодных Российских конференциях ДиаМА [Диагностическая медицинская ассоциация России] (2010, 2009, 2008, 2007, 2005); Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб, 2006); Конференции, посвященной 160–летию профессора А.А. Руссова (СПб, 2006); на заседаниях Комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт–Петербурга; на заседании Медицинского Совета Комитета по здравоохранению Правительства Санкт–Петербурга.
Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный университет», Научном Совете ГОУ ВПО Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2010, 2011).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико–статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации – до 75%, в математико–статистической обработке – более 86%, а в обобщении и анализе материала – 100%, формулировании выводов и рекомендаций – 100%.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 56 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 3 монографии и главы в монографиях, 4 учебно–методических пособия.
Положения, выносимые на защиту.
1. Медико–демографическая характеристика населения является одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.
2. Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях и интегральная оценка качества медицинской помощи – взаимодополняющие критерии в комплексной оценке работы медицинских организаций.
3. Научно–методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в Консультативно–диагностическом центре для детей.
4. Методология реформирования лабораторной службы мегаполиса при обслуживании детей.
5. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 534 источника, в том числе, 111 иностранных. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 5 схемами, 141 таблицами.
