Введение к работе
Актуальность темы исследования
Частота рождения детей с врожденными пороками сердца (ВПС) по данным различных авторов составляет 0,7-1,7% (Миролюбов Л.М. и соавт 2007; Бокерия Л.А. и соавт, 2009; Крупянко СМ. и соавт, 2009). Ежегодно в Российской Федерации (РФ) рождается 20 000 - 30 000 детей с данной патологией. ВПС представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят как относительно легкие формы, так и состояния, несовместимые с жизнью ребенка (Бокерия Л. А. и соавт., 2010). Доля ВПС в общей структуре врожденных пороков развития в настоящее время составляет от 17,5 до 21,5% всех клинически подтвержденных случаев структурных аномалий у детей (Тамазян Г.В., 2010). При этом данная патология занимает третье место среди пороков развития после аномалий центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата (Миролюбов Л.М. и соавт., 2007; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Крупянко СМ. и соавт.,
Одним из важнейших показателей, характеризующих не только состояние здоровья детского населения, но и уровень социально-экономического благополучия общества в целом, является младенческая смертность. В РФ одной из основных причин младенческой смертности являются ВПС, приводящие к смерти детей до года в 11,5% случаев и обуславливающие 46,9% смертности при врожденных пороках развития (Бокерия Л. А., и соавт., 2009, 2010). В структуре же смертности от пороков развития в неонатальном периоде патология сердца занимает первое место (Баранов А.А и соавт 2007-Тамазян Г.В.; 2010, Comette L., 2004).При этом 80% умерших пациентов с ВПС - это дети первого года жизни с критическими состояниями по данной патологии периода новорожденное. (Миролюбов Л. М. и соавт., 2004). На каждую 1000 новорожденных приходится 10 детей, которые нуждаются в операции на сердце, а 30% из них - пациенты с критическими состояниями по ВПС периода новорожденное. 50% детей, не получивших вовремя оперативного лечения, умирают в возрасте до полугода, еще 25% детей с данной патологией - до 1 года. В то же время для положительного результата хирургической коррекции ВПС 50% младенцев требуют проведения интенсивного терапевтического лечения, направленного на стабилизацию состояния еще до перевода в кардиохирургический стационар.
В крупных промышленных центрах, где имеется возможность проведения хирургического или эндоваскулярного лечения ВПС, выявление и лечение данной патологии осуществляются совместно реаниматологами, педиатрами и неонатологами родильных домов с привлечением при тяжелых пороках или выраженной сопутствующей патологии кардиолога, кардиохирурга и узких специалистов для определения показаний к срочному оперативному лечению порока сердца. Если ВПС не привел к развитию выраженных нарушении гемодинамики, то дети с данной патологией наблюдаются в поликлинике по месту жительства и в зависимости от топики порока и степени нарушения кровообращения консультируются детским кардиологом для опреде-
ления дальнейшей тактики лечения (Миролюбов Л.М. и соавт., 2007). Между тем кадровая обеспеченность детскими кардиологами во многих регионах РФ остается низкой, а их возможности по квалифицированной диагностике и лечению пациентов с ВПС недостаточными в связи с небольшим количеством детей с данной патологией, наблюдающихся в муниципальных учреждениях здравоохранения (Бокерия Л.А. и соавт., 2010). Во многих регионах ведение больных с ВПС осуществляется кардиологами, не имеющими навыков функциональных и ультразвуковых методов обследования: в частности, допплер-эхокардиографии (ДЭХО-КГ) и электрокардиографии (ЭКГ), которые являются основными в неинвазивной диагностике и динамическом наблюдении данного контингента больных (Hickey P.R. et al., 1989; Redington A.N. etal.,1991).
Недостаточно широко в клинической практике используются современные электронные способы регистрации ВПС на территории региона с формированием общей базы данных (БД) детей с данной патологией (Бокерия Л. А. и соавт., 2010). Отсутствует единая система регистрации и мониторинга этого контингента больных. Недостаточно используются возможности консультативно-диагностических кардиологических кабинетов в составе областных детских поликлиник по выявлению, обследованию, лечению и динамическому наблюдению детей с ВПС. Не в полном объеме определена этапность оказания помощи пациентам с данной патологией. Не разработаны алгоритмы тактики специалиста при выявлении данной патологии у детей и их дальнейшем лечении в зависимости от выраженности гемодинамических нарушений, что и обусловливает актуальность темы диссертации. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по теме: «Медико-социальные проблемы и организация медицинской помощи населению ЦЧР (Воронежская, Белгородская, Липецкая и Тамбовские области) в современных условиях» (номер государственной регистрации: Р №01200904892).
Цель диссертационной работы - оптимизировать организацию специализированной помощи детям с ВПС в крупном промышленном центре на примере г. Воронежа и Воронежской области. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
разработать и внедрить в систему оказания специализированной помощи детям с ВПС универсальную персонифицированную электронную БД «ВПС и заболевания миокарда у детей»;
-
изучить динамику распространенности, структуру ВПС и частоту рождения детей с данной патологией, приведшей к критическим состояниям в период новорождешюсти в регионе;
-
оптимизировать схему дифференцированной терапии детей с различными гемодинамическими вариантами ВПС, приведших к критическим состояниям в период новорожденное;
4. разработать алгоритмы тактики специалиста у пациентов с ВПС в
зависимости от степени нарушения гемодинамики;
-
проанализировать возможности многофункционального консультативно-диагностического кардиологического кабинета в оказании специализированной помощи детям с ВПС в условиях крупного промышленного центра на примере г. Воронежа и Воронежской области;
-
оценить эффективность специализированной помощи детям с ВПС в регионе с использованием предложенных алгоритмов тактики специалиста и возможностей многофункционального консультативно-диагностического кардиологического кабинета.
Научная новизна
-
Разработана универсальная электронная БД «ВПС и заболевания миокарда у детей», позволяющая мониторировать распространенность и структуру пороков сердца у детей г. Воронежа и Воронежской области.
-
Созданы и научно обоснованы алгоритмы тактики специалиста при оказании специализированной помощи детям с ВПС, дающие возможность определить оптимальную тактику ведения данной категории больных с учетом выраженности гемодинамических нарушений.
-
Определены структура и этапность оказания специализированной помощи детям с ВПС в крупном промышленном центре, включающие консультативно-диагностический кардиологический кабинет Областной детской консультативной поликлиники (ОДКП).
Практическая значимость
-
Использование в работе детского кардиолога ОДКП универсальной персонифицированной электронной БД «ВПС и заболевания миокарда у детей» позволяет разработать индивидуальную программу лечения для каждого пациента с данной патологией.
-
Предложенная схема дифференцированной медикаментозной терапии детей с различными гемодинамическими вариантами ВПС, приведших к критическим состояниям в период новорожденности, дает возможность стабилизировать состояние большинства детей с данной патологией и подготовить их к оперативному лечению порока сердца.
-
Организация в крупных промышленных центрах консультативно-диагностических кардиологических кабинетов на базе ОДКП и использование в их клинической практике разработанных алгоритмов тактики специалиста при оказании специализированной помощи детям с ВПС позволяют снизить младенческую смертность детей с ВПС в регионе.
Внедрение Результаты исследования внедрены в работу Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (БУЗ ВО ВОДКБ №1), а также в лечебный и научно-педагогический процесс кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) и педиатрии №2 института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты докладывались и обсуждались на клинических конференциях в БУЗ ВО ВОДКБ №1в 2008-2010 гг., XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), заседании Воронежского отделения Ассоциации «Российский Допплеровский клуб» (Воронеж, 2011 г.), XIV конгрессе Международного общества холтеровского монито-рирования и неинвазивной электрокардиологии (Москва, 2011 г.) и IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
В 2008-2010 гг. в г. Воронеже и Воронежской области отмечается рост распространенности ВПС и увеличение частоты рождения детей с данной патологией, приведшей к критическим состояниям в период новорожденное.
-
Создание в регионе универсальной персонифицированной электронной БД «ВПС и заболевания миокарда у детей» позволяет мониторировать распространенность и структуру ВПС, а также сконцентрировать всю информацию о пациенте с пороком сердца и осуществлять его лечение в зависимости от топики порока, характера нарушения гемодинамики и сопутствующих заболеваний.
-
Предложенная структура оказания специализированной помощи детям с ВПС, включающая консультативно-диагностический кардиологический кабинет ОДКП, и разработанные алгоритмы тактики специалиста позволяют оптимизировать данный вид помощи в крупном промышленном центре.
Публикации
Основные результаты диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе в 4 публикациях в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации БД «ВПС и заболевания миокарда у детей» (№2011620563 от 5.08.2011г.).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 198 наименований, изложена на 141 странице, содержит 35 таблиц и 38 рисунков.
Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., проф. Н.Э. Есауленко) и БУЗ ВО ВОДКБ №1 (главный врач - д.м.н., проф. А. П. Швырев).
