Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоритические и методологические аспекты изучения врожденной челюстно-лицевой патологии (обзор литературы)
1.1. Эпидемиологические аспекты исследования врожденной челюстно-лицевой патологии
1.2. Этиологические и медико-социальные аспекты исследования врожденной челюстно-лицевой патологии
1.3. Методологические аспекты изучения качества жизни 26
1.4. Состояние комплексной специализированной стоматологической 36
помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Расчет объема выборки и формирование группы наблюдения 56
2.2. Специальные методы исследования 62
2.3. Дизайн исследования качества жизни 74
Глава 3. Комплексная характеристика обследованных семей и состояния полости рта детей с врожденной челюстно-лицевой патологией
3.1.Распространенность врожденной челюстно-лицевой патологии в Удмуртской Республике и общая характеристика обследованных семей
3.2. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей 88
3.3. Распространенность и виды зубочелюстных аномалий у детей 99
3.4. Оценка факторов риска формирования вторичных деформаций 115
окклюзии у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией
Глава 4. Оценка качества оказания комплексной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией
4.1. Анализ качества оказания комплексной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией
4.2. Характеристика качества жизни семей детей с врожденной челюстно-лицевой патологией
4.3. Оценка медицинской функции и состояния здоровья семей детей с врожденной челюстно-лицевои патологией
Глава 5. Анализ объема стоматологической помощи и эффективности трудовой деятельности специалистов стоматологического профиля в системе оказания комплексной помощи детям
5.1. Анализ объема оказания стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией
5.2. Характеристика трудовой деятельности специалистов стоматологического профиля
5.3. Результаты изучения трудозатрат врачей стоматологов на этапе раннего лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в условиях организационного эксперимента
5.3.1. Объем и характеристика деятельности гигиениста стоматологического
5.3.2. Расчет нагрузки (обслуживания) гигиениста стоматологического и потребности в них
Глава 6. Концептуально-организационые подходы к ведению детей с челюстно-лицевой патологией
6.1. Анализ кадрового обеспечения стоматологической службы детям в Удмуртской Республике
6.2. Организационные основы профилактикой врожденной челюстно- лицевой патологией на уровне семьи
6.3. Использование скрининговой прогностической таблицы для выявления семей с риском рождения детей с челюстно-лицевой патологией
6.4. Организационно-методологичекие подходы к оказанию 214 комплексной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой
патологией
Заключение 223
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список литературы
- Этиологические и медико-социальные аспекты исследования врожденной челюстно-лицевой патологии
- Специальные методы исследования
- Распространенность и виды зубочелюстных аномалий у детей
- Оценка медицинской функции и состояния здоровья семей детей с врожденной челюстно-лицевои патологией
Введение к работе
Актуальность исследования.
В условиях низкой рождаемости и роста частоты врожденной патологии одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения является реабилитация детей с пороками развития, главная цель которой – предотвращение инвалидизации и снижение сроков снятия инвалидности у ребенка (Блохина С.И. и соавт., 2009; Леонов А.Г., 2009).
В структуре врожденной патологии, пороки развития челюстно-лицевой области занимают стойкое 3-5-е место, которые включены в состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности – С.В. Дьякова (2006); С.В. Чуйкин (2008); А.Г. Леонов (2009); С.И.Блохина (2009); Е.С. Порубова (2009); Т.А. Тутуева (2006); И.М. Юлдашев (2009); П.В. Токарев (2009); Ю.В. Гибисова (2009).
Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая и ортодонтическая помощь, патология ЛОР-органов приводят к различным осложнениям, в том числе и к зубочелюстным деформациям (Водолацкий М.П., 2002; Давыдов Б.Н., 2002; Гончаков Г.В. 2006; Зеленский В.А. с соавт., 2006). Большую проблему представляет лечение вторичных деформаций верхней челюсти, которые приобретают стабильное состояние, что существенно затрудняет проводимое лечение. (Anastassov G.E., 2001; Шульженко В.И. и соавт, 2006; Глявина И.А, 2006).
Успешное функционирование любой медицинской службы в современных условиях возможно только при оптимальном взаимодействии всех элементов системы здравоохранения, что во многом зависит от уровня организации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (Щепин О.П., 1999; Хальфин Р.А., 1999; Денисов И.Н., 2001; Вишняков Н.И., 2004, 2005; Стародубов В.И., 2006). При этом принятие адекватных управленческих решений, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи (Щепин О.П., 2009; Линденбратен А. Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010). Одним из основополагающих элементов управления качеством стоматологической помощи является формирование системы показателей оценки деятельности (В.Г. Бутова и др., 2007).
Особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления стоматологической службой учитывающих особенности социально-экономического развития региона, уровень стоматологической заболеваемости населения, его основные тенденции и другие социально-гигиенических факторы, влияющие на состояние стоматологической помощи (В.И. Стародубов, А.А. Калининская и др., 2006; К.Г. Дзугаев, 2006; В.К. Леонтьев, 2006).
В связи с многоэтапностью лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой области, требуется участие в комплексной реабилитации специалистов различного профиля, что в современных условиях возможно только в специализированных Центрах, позволяющих оказывать высококвалифицированную помощь со дня рождения ребенка и на всех ее этапах (Блохина С.И с соавт., 2002, 2006; Дьякова С.В., 2002, 2006; Мамедов Ад.А.., 2006, 2009). Актуальность изучения вопросов, касающихся комплексного лечения определяется отсутствием тенденции к снижению инвалидности в связи с этой патологией – С.И. Блохина (2006); С.В. Дьякова (2002); С.В.Чуйкин (2003), что в значительной степени обусловлено низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации – Г.П. Сквирская (2000); Н.П. Соболева и соавт. (2001); В.М. Алексеева (2003); А.И.Вялков (2006); Л.Е. Сырцова (2007).
В ежегодном послании Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в плане улучшения ситуации в здравоохранении было отмечено первоочередное обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы. В силу сложившихся социально-экономических различий регионов страны, необходимо изучать вопросы социальной доступности медицинской помощи населению с учетом специфики каждого отдельно взятого региона (Кучеренко В.З., 2005; Линденбратен А.Л., 2005; Щепин О.П., 2005; Щепин В.О., 2006).
В соответствии с приказами Минздрава РСФСР № 72 от 1977 и № 53 от 1988г. были созданы 27 центров диспансеризации и лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. Между тем во многих регионах России реабилитационные мероприятия для пациентов с патологией зубочелюстной системы недоступны или ограничены (Блохина С.И. и соавт., 2002; Долгополова Г.В. и соавт., 2005), включая и Удмуртскую Республику (в которой данная патология в структуре врожденных аномалий занимает 4 место). Отсутствие достаточного количества специализированных центров и низкая информированность врачей о современных тенденциях лечения таких детей приводит к значительному снижению качества жизни. В связи с этим актуальным является изучение качества жизни детей с патологией зубочелюстной системы и их родителей (Оспанова Г.Б., 2000; Симановская О.Е., 2008; Блохина С.И. и соавт, 2009) как критерия состояния здоровья и качества оказываемой медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004; Шевченко Ю.Л., 2007).
Наряду с определёнными успехами в лечении этих детей целый ряд вопросов, связанных с оказанием им комплексной лечебно-профилактической помощи, требуют детального изучения и доработки. Нуждаются в совершенствовании организационная структура и принципы деятельности специализированных центров (Мустафаев Маг. Ш., 2009).
Необходимость научного обоснования организации специализированного центра, разработки и внедрения основных подходов к раннему выявлению семей с риском рождения детей с патологией челюстно-лицевой области, повышение качества их диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях, обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель исследования: Совершенствование системы стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией с разработкой организационно-функциональной модели республиканского центра.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику распространенности и структуру пороков развития зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг. Выявить факторы риска рождения детей с данной патологией.
2. Исследовать стоматологический статус детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области. Оценить качество лечебно-профилактической помощи, разработать индикаторы для ее оценки.
3. Выявить факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии у детей с врожденной зубочелюстной патологией. Усовершенствовать ортодонтические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения детей с данной патологией.
4. Изучить качество жизни детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области и оценить влияние данной патологии на качество жизни их родителей.
5. Провести анализ кадрового обеспечения стоматологической службы Удмуртской Республики, рассчитать необходимое число стоматологов детских и ортодонтов.
6. Обосновать по результатам хронометражных исследований и апробировать в условиях организационного эксперимента введение в бригаду врачей стоматолога детского для проведения раннего лечения детей. Определить функцию гигиениста стоматологического.
7. Предложить организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с зубочелюстной патологией на основе скрининговой прогностической таблицы.
8. Разработать организационно-функциональную модель оказания лечебно-профилактической помощи в рамках республиканского специализированного центра.
Научная новизна
Впервые в Удмуртской Республике:
- проведено комплексное медико-статистическое и социально-гигиеническое исследование распространенности врожденной патологии челюстно-лицевой области и качества лечебно-профилактической стоматологической помощи детям с данной патологией, позволившие обосновать организационно-функциональную структуру республиканского центра для диспансерного наблюдения этих детей;
- установлен ряд факторов, способствующих рождению детей с данной патологией, на которые могут влиять медицинские работники в процессе работы с семьей;
- разработан организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области на основе скрининговой прогностической таблицы;
- выявлены резервы улучшения качества оказания стоматологической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Разработаны индикаторы качества работы врача-стоматолога, позволяющие своевременно корректировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий на этапах реабилитации детей с данной патологией;
- выявлены факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии, определена значимость профилактики и раннего лечения в снижении их частоты;
- усовершенствованы и используются ортодонтические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения и в период смены прикуса, снижающие степень тяжести вторичных деформаций окклюзии у детей с патологией зубочелюстной системы;
- обосновано и апробировано, на основе хронометражных исследований в условиях организационного эксперимента, увеличение времени на проведение профилактических мероприятий при оказании помощи детям с патологией зубочелюстной системы;
- определена функция гигиениста стоматологического на этапах реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и необходимость введения данного специалиста в систему оказания стоматологической помощи детям;
- рассчитана численность стоматологов детских, ортодонтов и гигиенистов стоматологических для обслуживания детского населения, проживающих на территории республики, включающих детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.
Практическая значимость
Выявленные факторы риска рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области позволили разработать дифференцированные рекомендации для использования в деятельности врачей общей практики (семейных врачей) по профилактике данной патологии. Полученная комплексная социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей с данной патологией дала возможность объективизировать проведение их диспансеризации.
Разработанные мероприятия по оптимизации стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области используются в работе стоматологов детских и ортодонтов.
Использование в практической деятельности врачей-ортодонтов усовершенствованных ортодонтических аппаратов на этапах раннего лечения и в период смены прикуса детям с патологией окклюзии, включая детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области, позволило снизить частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии.
Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, способствовали рациональному использованию врачей-стоматологов и увеличению объема выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий.
Разработанная скрининговая прогностическая таблица дала возможность своевременно идентифицировать семьи с риском рождения детей врожденными пороками развития зубочелюстной системы и осуществлять раннюю коррекцию их образа жизни и гигиенической грамотности в процессе диспансерного наблюдения. Предложенные методики относятся к неинвазивным, не требуют дополнительных затрат материальных средств, создания особых условий для обследования родителей, они легко выполнимы и анализируемы. Разработанная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи детям с врожденной патологией зубочелюстной области в рамках специализированного центра, позволяет повысить ее качество.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота рождения детей с пороками развития зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг., не имеет стойкой тенденции к снижению. Среди факторов риска формирования данной патологии большую долю занимают факторы, на которые могут воздействовать медицинские работники в процессе работы с семьей.
Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать семьи с риском рождения детей с патологией зубочелюстной системы, своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия и терапевтическое обучение родителей, является проведение опроса по скрининговой прогностической таблице.
Увеличение объема профилактической работы стоматолога детского и ортодонта до 28,3% в структуре основной деятельности позволяет снизить трудоемкость санации полости рта у детей с пороками зубочелюстной системы, частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии.
Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, позволяет рационально использовать врачей-стоматологов, увеличить объем выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий.
Рост частоты сочетанной патологии зубочелюстной системы и низкое качество стоматологической помощи детям обосновывают необходимость организации специализированного центра для проведения комплексных профилактических, лечебных и организационно-методических мероприятий.
Разработанная организационно-функциональная модель и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в рамках специализированного центра, позволяют повысить качество стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационной работы включены в Республиканскую комплексную программу «Дети Удмуртии». Усовершенствованный алгоритм ведения детей разных возрастных групп с пороками развития челюстно-лицевой области и методы раннего аппаратурного ортодонтического лечения, позволяющие повысить качество стоматологической помощи детям с пороками развития зубочелюстной системы, используются в практической деятельности стоматологов детских и ортодонтов, что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Научное обоснование и организационно-методическое обеспечение организации специализированного центра оказания стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией, проживающим в Удмуртской Республике, представлены в МЗ УР и использованы при проведении подготовительной работы по организации специализированного центра, что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Материалы исследования используются в учебном процессе со студентами, ординаторами, с врачами-стоматологами детскими, врачами ортодонтами на кафедре стоматологии детского возраста, ородонтии, профилактики стоматологических заболеваний; хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; ортопедической стоматологии и с руководителями органов и учреждений системы здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ижевской, Казанской и Пермской государственных медицинских академий, что подтверждено актами внедрения.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; гигиены и экологии человека; общественного здоровья и здравоохранения; стоматологии детского возраста, ортодонтии и профилактики стоматологических заболеваний; врача общей практики и внутренних болезней ФПК и ПП; пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии; пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП «ИГМА».
Основные положения работы обсуждены на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами» (Москва, 2002), на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Ижевск, 2005,2006, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современная семья: традиции и инновации» (Ижевск, 2008), на IX Международном научно-практическом конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности» (Ижевск, 2009), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи» (Кемерово, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи» (Ижевск, 2009), на III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010), на Республиканских конференциях стоматологов Удмуртской Республики (2002-2009 гг.), на совместном заседании коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и Управления здравоохранения администрации г. Ижевска (2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 15 – в изданиях, рецензируемых ВАК, 3 учебных и учебно-методических пособия с грифом УМО, 8 информационных писем, получены 3 патента на полезную модель № 94441; № 94450; № 94451.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 310 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 469 источников, в том числе 176 – зарубежных авторов.
Этиологические и медико-социальные аспекты исследования врожденной челюстно-лицевой патологии
Врожденная и наследственная челюстно-лицевая патология включена в состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ребенка при прогнозируемой возможности полного или частичного восстановления нарушенных функции. Приказ МЗ РФ № 117 от 1991 года имел как минимум две позиции, которые позволяли определять детям статус инвалида детства в детской стоматологии: врожденные расщелины челюстно-лицевой области, и деформации и пороки развития челюстно-лицевой области, имеющие стойкие нарушения функций жевания, глотания, внешнего дыхания и речи (Т.Д. Тутуева, 2006; Т.В. Хлобыстова, 2006). Трудности восстановления нарушенных жизненно важных функций питания, дыхания и речи, анатомического восстановления верхней губы, носа и верхней челюсти в условиях растущего организма являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и неба на долгие годы (Г.В. Гончаков, 2006, 2009; СВ. Дьякова, 2006; В.А. Зеленский с соавт, 2006; А.Г. Леонов с соавт., 2006; Л.Г. Jagielak М., 2009). Комплексная медико-социальная реабилитация детей с тяжелыми врожденными пороками является одним из важнейших направлений социальной политики государства, главная цель которой - предотвращение инвалидизации или снижение сроков снятия инвалидности у ребенка с последующей интеграцией его в общество.
Исследование проблемы детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в каждом конкретном регионе необходимо проводить с учетом знания местных особенностей частоты встречаемости, климатогеографических, экологических и социально-экономических условий у детей от рождения и до 18 лет (Л.Г. Варфоломееваи и соавт., 2006; Ад.А. Мамедов, 2006). 1.1. Эпидемиологические аспекты исследования вронеденной челюстно-лицевой патологии
Индикатором неблагополучного влияния окружающей среды на потомство может являться распространенность врожденных пороков развития, так как частота этой патологии высока (А.В. Калюш, 2000; Ю.А. Беляков, 2000; Б.А. Корбинский и соавт., 2001; Л.А. Щеплягина, 2005). Различные врожденные пороки развития и аномалии имеют 4,5% детей. К наиболее распространенным врожденным порокам развития относится врожденная челюстно-лицевая патология, 90% которых составляют расщелины верхней губы и неба (РГН) и занимают в структуре антенатальной патологии второе место. Частота рождения детей с данной патологией составляет до 38% всех пороков развития у детей. По данным ряда специалистов, частота врожденной челюстно-лицевой патологии составляет в среднем 1:1000 новорожденных. Однако по разным географическим регионам может варьировать от 1:2250 до 1:300 новорожденных (Л.К. Губина, 2000; СВ. Дьякова 2002; НА. Давлетпшн и соавт., 2007; СИ. Блохина и соавт., 2009; Ю.В. Габисова и соавт., 2009). Расщелина верхней губы и неба ассоциируется более чем со 150 синдромами, и сочетаются с пороками развития опорно-двигательной, центральной нервной системы или сердечнососудистой системы, включаются в каждый пятый синдром. Суммарная частота ассоциируемых аномалий составляет около 30% (S. Berkowtz, 2003; R.E. Stevenson, 2006).
Врожденные пороки развития челюстно-лицевой системы встречаются у всех наций и народностей, но с различной частотой. У азиатских народов — 1:500 рождений, у кавказских народов 1:750, у афроамериканцев - 1:2000 (Patel K.R., 2006). Частота пороков развития ЧЛО колеблется от 3,7 на 1000 новорожденных в Северной Америке (штат Индиана) до 0,2 в Африке (М.М. Tolarova et al, 1998). Самая высокая частота данного порока характерна для американских индейцев — от 0,8 до 3,7 на 1000 новорожденных, частота рождения детей с такой патологией в США, по данным L.F. Smith et К.Н. Calhoun (1991), составляет 1,40 - 1,17 на 1000 новорожденных. У японцев и китайцев - от 0,8 до 2,7 (E.L. Tang, 1992). Для европейских народов характерна более низкая частота пороков развития ЧЛО — от 0,9 до 2,5 на 1000 новорожденных (А.А. Taher, 1992; А.Е. Czeizel. et al., 1997; V. Kozelj, 1996; M.C. Cornel et al., 1992; B. Antoszewski et al., 1997; Ф.М. Абулахум, 2007). В Индии - 0,74 - 0,98 на 1000 новорожденных (LJ.Nemana et al., 1992). В Европе частота рождения таких детей в зависимости от региона проживания составляет 1:500-600, в Украине и Болгарии 1:900-1000 (TLB. Харьков, 2001; Н.В. Старикова, 2002). Частота рождения детей с врожденной патологией ЧЛО в различных регионах России и бывшего СССР неоднозначна и колебания ее значительны — от 1:500 до 1:2000 новорожденных (СИ. Блохина с соавт., 1999; А. А. Кулаков и соавт., 2007; Маг.Ш. Мустафаев и соавт., 2009). В регионах Узбекистана от 1:531 до 1:943 новорожденных (Р.А. Амануллаев; 2006). В Республике Северная Осетия-Алания - 1 на 700 новорожденных (Ю.В. Габисова и соавт., 2009).
По данным литературы эпидемиологические исследования распространенности и структуры заболеваемости детей с врожденной челюстно-лицевой патологией (в частности, с расщелиной губы и/или неба) проведены: в Башкирии (СВ. Чуйкин и соавт., 2005), Самарской области (В.Г. Ковалев и соавт., 1993), Воронежской области (О.Г. Красникова, 1999), Якутии (СВ. Яковлев, 2000), Волгоградской области (А.Л. Касаткина, 2000), Оренбургской области (Г.И. Очнева и соавт., 2001), Саратовской области (И.И. Свиридов, 2003). На основании проведенных исследований в некоторых регионах России отмечается тенденция к увеличению числа детей, рожденных с челюстно-лицевой патологией. Так в Липецкой области за последние 10 лет этот показатель вырос с 1:954 до 1:800 новорожденных (Ад. А. Мамедов и соавт., 2004). Однако частота рождения таких детей по Оренбургской области остается неизменной - 1:750 (Г.И. Очнева и соавт., 2004; Е.С. Порубова, 2009). По некоторым районам г.Уфы она достигает 1:200, несмотря на стабильный показатель по всей территории Республики
Специальные методы исследования
Первостепенное значение сейчас приобретает работа с конкретной семьей учета ее специфических обстоятельств, имеющихся трудностей и нерешенных вопросов. Радикальные реформы, проводимые в России, привели к экономическим, медико-социальным и экономическим изменениям в семье, в том числе - и в состоянии ее здоровья (Л.В. Абольян и соавт., 2001; А.А. Баранов и соавт., 2003; О.П. Щепин, 2004). Наибольшее влияние на состояние здоровья детей имеет микросоциум - семья, (Е.С. Набойченко, 2002). Такие факторы как наследственность, наличие обоих родителей, их репродуктивное здоровье, социальное и материальное положение, жилищные условия, степень стабильности семьи, характер взаимоотношения в ней во многом определяют не только благополучие в период внутриутробного развития плода, но и влияют на состояние здоровья уже родившегося ребенка. Семья является основной единицей при планировании комплекса лечебно-диагностических, социально гигиенических мероприятий и диспансеризации. Основные категории характеристик семьи как единицы амбулаторно-поликлинической помощи являются едиными для всех медико-социальных исследований.
Системный подход к определению семьи предполагает, что она как всякая система обладает определенной структурой, состоящей из элементов и связей между ними, а также собственными качественными особенностями, присущими только целому и не сводимому к сумме свойств частей. (В.А. Борисов, 2000). Роль семьи в обществе определяется ее функциями. Функционирование семьи - это разносторонние скоординированные целенаправленные действия семьи как группы или отдельных ее членов по обеспечению ее оптимальной жизнедеятельности и разумному удовлетворению потребностей (В.К. Муравьева, 1996). Все функции семьи имеют биологический и социальный характер и позволяют определить ее потребности и механизм удовлетворения.
В ходе своего нормального функционирования семья должна обеспечить формирование, поддержание и сохранение здоровья своих членов. Поэтому к наиболее важной из всех семейных функций относится медицинская, так как по мнению О.В. Грининой (1994), Д.И. Кичи (1996), А.Р. Кусовой (2000), Л.Ф. Молчановой и соавт. (2005) она содержит значительно больший объем элементов функционирования семьи, направленных на ее здоровье и на нее должен опираться в своей работе участковый врач (ВОП/СВ). Медицинская функция семьи включает следующие основные элементы: создание необходимых дифференцированных условий ее членам в связи с их возрастно-физиологическими потребностями (возрастом, полом и др.) и особенностями состояния здоровья; соблюдение гигиенических требований к рождению и воспитанию детей; выполнение рекомендаций и назначений медицинского персонала; стремление семьи к выполнению роли помощника врача в борьбе с заболеванием (выполнение требований профилактики, вакцинации, реабилитации; контроль за проявлением заболевания, за побочными действиями медикаментозных препаратов; своевременное обращение к врачу, контроль прием а медикаментов и др.); получение семьей медицинских и гигиенических знаний и стремление всех ее членов к постоянному их совершенствованию; выполнение семьей медицинских рекомендаций и назначений по лечению и реабилитации больного члена семьи; соблюдение семьей здорового образа жизни и постоянное стремление к его формированию; выполнение семьей психологических требований взаимопомощи, взаимозаботы между взрослыми членами семьи и детьми, создание здоровой психологической атмосферы в семье; подготовка членов семьи к само-и взаимопомощи при нечастных случаях, травмах и остро возникающих заболеваниях (Т.В. Важнова, 1997). Важный аспект медицинской функции семьи - формирование здорового образа жизни, включающее в себя гигиенически обоснованное поведение, овладение и правильное пользование санитарно-гигиеническими знаниями, позволяющие принимать адекватные меры по укреплению и сохранению здоровья и поддержанию оптимального качества жизни (Д.И. Кича и соавт., 1998; Л.В. Абольян и соавт., 2002). Одним из основных критериев этой функции является медицинская активность, характеризующая поведение человека в связи с персональной оценкой своего здоровья и здоровья окружающих, выполнение медицинских рекомендаций, посещение лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью и при заболевании, характер лечения, самолечения, совокупность вредных привычек и т.п. Понятие «медицинская активность» предложено академиком Ю.П.Лисицыным (1983), по аналогии с другими формами активности, -трудовой, социальной, физической и др. Результаты фундаментальных исследований образа жизни и здоровья различных групп населения показали, что медицинская активность составляет более 50,0% всех факторов риска, обуславливающих заболеваемость (Ю.П. Лисицын, 2001).
Одним из важных разделов характеристики семьи являются анализ заболеваемости и условий формирования патологии в семье, влияние, оказываемого на нее одного из заболевших членов. Семья играет существенную роль в воспитании отношения всех ее членов к факторам, сохраняющим и нарушающим здоровье, через нее осуществляется формирование мотивации к его поддержанию и укреплению (Н.В. Полунина и соавт., 2001). Внутрисемейные отношения, степень участия членов семьи в выполнении профессиональных и социальных функций зависят от здоровья семьи и во многом определяют благополучие государства и общества (В.О. Щепин, О.Е. Петручук, 2004; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2006).
Распространенность и виды зубочелюстных аномалий у детей
Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации были получены при проспективном и ретроспективном исследовании за период с 1980 по 2010 гг.
Был проведен ретроспективный анализ архивных данных Детской городской больницы №2 г.Ижевска, Республиканского родильного дома, Республиканского медицинского центра информатики и статистики, сведений городских и республиканских больниц.
Осуществлена выкопировка материалов из карт стационарного больного 998 детей, родившихся в республике за анализируемый период. Определена частота рождения детей с данной патологией в городах и районах Удмуртской Республики. Показатели частоты патологии определяли в целом для всей исследуемой территории, а также для городов и районов республики в отдельности. Основанием для этого послужил тот факт, что даже на относительно небольших территориях могут выделяться отдельные районы, которые значительно отличаются друг от друга по природно-географическим особенностям, демографическим показателям и другим данным.
Частота появления таких детей определялась на 1000, родившихся живыми за исследуемый период (сведения о мертворожденных детях с врожденной челюстно-лицевой патологией — неполные) и на 1000 населения территории. Кроме того, рассчитывалось: на какое число новорожденных приходится один такой больной. Были выявлены районы и города с наибольшей частотой рождения детей с данными пороками.
При определении объема исследования нами использована теория о достаточности 5-10% выборки от генеральной совокупности (A.M. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974). Теоретический расчет объема выборки осуществлялся нами при 95,5% вероятности по формуле бесповторного отбора, исходя из известной численности генеральной совокупности (Л.Закс, 1976, цитиров. По Л.Ф. Молчановой и соавт., 2004): Объем выборки на обеих ступенях рассчитывался по формуле N п = —; , NA2+l где N- численность генеральной совокупности, п — численность выборочной совокупности, А - максимально допустимая ошибка. Число детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в УР за исследуемый период составило 998, что при максимальной ошибке не более 10,0 % позволило определить число пациентов для исследования равное 91. Фактически было исследовано 606 семей, имеющих детей с врожденной челюстно-лицевой патологией.
Для формирования адекватной политики здравоохранения практически ни одно комплексное социально-гигиеническое исследование не обходится без анализа общественного мнения (В.А. Медик, М.С.Токмачев, 2006). Анкетирование теперь признается наряду с регистрацией одним из современных методов мониторинга здоровья (М.С. Микерова, А.Г. Сердюков, 2007).
При разработке адекватного инструментария и сбора информации высокого качества были использованы рекомендации А.В. Решетникова (2007). В соответствии с данными рекомендациями была разработана карта для определения социально-гигиенической характеристики условий и образа жизни семей, имеющих детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, которая была разделена на 4 блока. Согласно которым была дана краткая медико-демографическая, социально-гигиеническая характеристика, особенности трудовой деятельности родителей и сведения о состоянии их здоровья, медицинской активности и гигиенической грамотности 1234 семей, проживающих в УР, из них 606 — семьи детей с пороками развития ЧЛО.
С целью изучения стоматологического статуса было проведено клиническое обследование состояния полости рта 606 детей с врожденной челюстно-лицевой патологией с определением индексов КГТУ, УИК, УСП и видов патологии окклюзии. Группу сравнения составили 628 здоровых детей (табл.).
Стоматологическое обследование детей и экспертная оценка 3606 карт амбулаторного больного, из которых 606 - детей с ВЧЛП, позволило определить уровень оказания стоматологической помощи, потребность в лечении и степени его сложности, объем необходимой стоматологической помощи, трудоемкость работ, и разработать индикаторы качества. Изучение этих вопросов ставило конечной задачей выявление факторов риска и разработку скрининговых прогностических таблиц для раннего выявления семей группы риска на рождение ребенка с врожденной челюстно-лицевой патологией и развития вторичных деформаций окклюзии у детей.
Сбор материала осуществлялся автором и специально подготовленной группой интервьюеров из числа практических врачей стоматологов. В связи с тем, что достоверность полученной при опросе информации во многом определяется организацией исследования, на этапе подготовки была проведена большая работа. Предварительно автором был проведен пробный опрос 112 семей, что позволило выявить вопросы, вызывающие непредвиденные реакции и сложность получения информации. После этого была изменена редакция ряда вопросов и их градация, что позволило качественно приводить инструктаж интервьюеров и обеспечить достоверность собранных материалов.
Опрос проводился путем непосредственной беседы с членами семей в удобное для них время с соблюдением всех биоэтических и деонтологических требований. Особо подчеркивалось соблюдение в тайне полученных сведений. Им подробно разъяснялась цель исследований, необходимость искренних ответов, этому способствовало и разработанное нами обращение к ребенку и членам его семьи.
В процессе сбора материала осуществлялась систематическая проверка качества анкет, включавшая их выборочную проверку, а также использование системы контрольных вопросов, предварительно составленных на основании карты краткой характеристики семьи.
Оценка медицинской функции и состояния здоровья семей детей с врожденной челюстно-лицевои патологией
В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы. Распространенность кариеса у детей 3 лет 27,7%, при интенсивности 0,36; у 6-летних - 32,8, при интенсивности 0,8; 8-9 лет составляет 84% при интенсивности 2,35, 9-10 лет эти показатели увеличиваются до 87%, при интенсивности 3,05 (С.А. Туманова, 2004; СВ. Филиппов, 2004; Э.М. Кузьмина, С.А. Васина, 2006). Распространенность кариеса у детей с врожденной расщелиной губы и неба в молочном прикусе составляет 70%, при интенсивности 4,3 (по индексу кп), в сменном 92%, при интенсивности 8,9, а в постоянном - до 98%, при интенсивности - 9,5 ( И.А. Богомолова, 2004; В.М. Елизарова, В.Д. Щеголева, 2006; А.В. Алимский, 2007). В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество, жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения (О.С. Пухова, 2004; В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006;Э.М. Кузьмина, 2007).
Потребность в лечении стоматологических заболеваний изучается на основе данных эпидемиологического обследования (0;И. Адмакин, 1999). Сведения, полученные в результате обследования, позволяют определить показатели стоматологической заболеваемости и оценить качество стоматологической помощи населению (Т.Н. Юшманова, ЮЛ; Образцов, 2001). Основными и высокоинформативными показателями " состояния полости рта являются индексы интенсивности кариеса зубов (кп, кп+КПУ, КПУ) и УИК, отражающие степень тяжестистоматологических заболеваний (П.А. Леус, 2008).
Изучению стоматологической заболеваемости у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в республике до настоящего времени не уделялось должного внимания, определенный интерес представляет и качество оказания стоматологической помощи этим детям.
В период формирования прикуса молочных зубов (от 6 месяцев до 3 лет) распространенность кариеса временных зубов среди детей с врожденной патологией ЧЛО до 3 лет составила 57,0 ±4,4%, что несколько больше, чем в группе сравнения - 43,0+4,4%; р 0,05.
При определении индивидуального уровня интенсивности кариеса большинство детей в обеих группах имели УИК=0: 42,7+4,4% в группе наблюдения и 60,7±4,3% в группе сравнения. Очень высокий: УИК у детей группы наблюдения в5 раз превысил таковой у здоровых детей (р 0,05). Высокий УИК имели в 2 раза больше детей в группе сравнения (р 0,05), а средний и низкий УИК практически равное количество детей в группе наблюдения и в группе сравнения (рис.3.1).
Для оценки состояния гигиены полости рта у детей до 3 лет использовали индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э. М. Кузьминой, 2000). Гигиеническое состояние полости рта у детей группы наблюдения было неудовлетворительным - 0,7±0,2 на 100 детей, и оценивался как плохой. В группе сравнения констатировано удовлетворительное состояние гигиены полости рта - 0,3+0,1; р 0,05.
Высокий и средний УИК имели практически одинаковое количество детей в обеих группах. При сравнении количества детей, имеющих низкий УИК и УИК=0, достоверных отличий также выявлено не было.
К шести годам в норме начинают прорезываться постоянные зубы. Интенсивность кариеса (по индексу кп +КПУ) в группе наблюдения в среднем составила 6,3±0,4, что незначительно выше, чем в группе сравнения - 5,2+0,4 (р 0,05). При этом составляющая, приходящаяся на долю запломбированных зубов была в 7,7 раз меньше (р 0,001), чем кариозных зубов в собственной группе и в 3,1 раза меньше таковой в группе сравнения. А число кариозных зубов в 1,8 раз превысило данный показатель в группе сравнения. Обращает на себя внимание показатель удаленных молочных зубов (задолго до прорезывания постоянных)- 0,2±0,1 (в группе 0,1 ±0,1); рис. 3.3. У детей с врожденной патологией ЧЛО постоянные зубы прорезываются на 1-2 года позже, чем у здоровых детей. В данной возрастной группе наблюдения постоянные зубы не были зарегистрированы,
