Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Описание методики и базы исследования 33
Глава 3. Анализ деятельности стационарного соматопсихиатрического отделения 44
3.1. Медико-социальная характеристика пациентов соматопсихиатрического отделения 44,
3.2. Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи 54
3.3. Анализ факторов, влияющих на длительность пребывания пациентов в соматопсихиатрическом отделении крупного много профильного стационара 60
3.4. Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении 65
Глава 4. Организация и показатели работы амбулаторного отделения центра психосоматической медицины 71
4.1. Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины 71
4.2. Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения 80
Глава 5. Анализ мнения врачей многопрофильной больницы о пробле мах и перспективах организации центра психосоматической медицины 88
Выводы 105
Практические предложения 107
Список литературы 109
- Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи
- Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении
- Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины
- Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи медицинской науки, внедрение современных медицинских технологий, в большинстве развитых промышленных стран сохраняются неблагоприятные тенденции, характеризующиеся увеличением доли тяжелой хронической патологии в структуре заболеваемости населения и ростом осложнений заболеваний, занимающих лидирующие места среди причин смерти и инвалидизации населения (Вишняков Н.И. и др., 2003; Тихонова Н.В., 2011).
В современных условиях целый ряд причин обуславливает повышение роли восстановительного лечения. Так, в последние годы наметилась отчетливая тенденция к росту общей и первичной заболеваемости населения. Наблюдается устойчивый рост тяжелых хронических заболеваний, длительное лечение которых предполагает этап восстановительного лечения. Стремительное развитие высокотехнологичных методов лечения, необходимость оптимизации использования коечного фонда стационаров, недоступность дорогостоящей санаторно-курортной помощи для значительной части пациентов, необходимость составления индивидуальных программ реабилитации также повышают роль реабилитации и восстановительного лечения в современных условиях.
Заболевания органов кровообращения, нервной системы, костно-мышечной системы и травмы традиционно занимают ведущее место среди причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В 2012 г. в Москве более, чем каждый третий случай временной утраты трудоспособности был обусловлен болезнями органов кровообращения, костно-мышечной системы, нервной системы и травмами. В связи с этим, вполне ожидаемым явился рост потребностей в восстановительном лечении не только среди лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, но и среди работающего населения. Поэтому, особую значимость приобретает проблема комплексной реабилитации больных и пострадавших, предусматривающая три основных направления: лечебно-диагностическое, профилактическое и реабилитационное (Большакова Т.М., Прилипко Н.С., 2010; Преображенский В.Н. и др., 2010; Drag L.L. et al., 2011).
Существенными недостатками современной системы здравоохранения является ослабление профилактической направленности и пропаганды здорового образа жизни. Особую значимость данное направление приобретает в связи с переходом здравоохранения в РФ от системы, ориентированной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний. Это определяет необходимость организации медицинской и психологической реабилитации лиц с преморбидными состояниями, а также здоровых лиц, работающих в экстремальных либо вредных условиях труда, испытывающих перегрузки мегаполиса (Лядов К.В. и др., 2009).
Состояние и развитие восстановительной медицины, реабилитации и профилактики в мегаполисах в современных условиях является важной и сложной проблемой для органов государственного управления на федеральном и региональном уровнях. Это объясняется тем, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. С другой стороны, город представляет собой промышленный комплекс, оказывающий противоречивое (как положительное, так и отрицательное) воздействие на его население. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе, в Москве проходят лечение не только зарегистрированное населения города, но и жители Московской области, а также из других субъектов Российской Федерации (Иванова Е.С. и др., 2010; Черникова Л.А и др., 2010).
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» определено, что восстановительное лечение как вид медицинской помощи может быть организовано в городском округе; как вид специализированной медицинской помощи – в учреждениях субъектов РФ; как вид высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи – федеральными специализированными медицинскими учреждениями.
Реабилитация взрослого и детского населения осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705 н. Согласно Порядку реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа (первый - в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания; второй - в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации) и третий этап - в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) – амбулаторно).
В настоящее время реабилитационные центры, проводящие реабилитационные мероприятия на втором и третьем этапах, работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново и других городах, однако существуют проблемы организации оказания реабилитации и восстановительного лечения в крупных, даже укомплектованных медицинским оборудованием центрах дневного пребывания, в которых должно проводиться не только полное восстановление после тяжелых заболеваний, в том числе, после сложных оперативных вмешательств, но и осуществление высокотехнологичных методов реабилитации и реализации специальных программ, основанных на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний, что особенно актуально в условиях мегаполиса (Антюфьев В.Ф., Корелина А.А., 2010; Полякова Т.М., 2010; Сковрцова В.И. и др., 2010; Марков Д.В., Эфендиева М.Т., 2011).
Указанные проблемы и определяют актуальность избранной темы, её теоретическую и практическую значимость на современном этапе развития здравоохранения.
Целью исследования является разработка научно-обоснованных мер организационного характера по совершенствованию деятельности центров восстановительной медицины и реабилитации в системе здравоохранения мегаполиса в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования:
-
На основе контент-анализа литературных данных выделить и систематизировать основные проблемы организации восстановительного лечения и реабилитации в РФ и за рубежом.
-
Изучить основные тенденции заболеваний, требующих восстановительного лечения в Москве и Московской области на фоне общероссийских тенденций за восемь лет.
-
Проанализировать опыт организации восстановительного лечения на примере первого в СССР отделения восстановительного лечения на базе городской поликлиники в Санкт-Петербурге и первого в РФ Центра восстановительной медицины и реабилитации на базе ФГУ «Лечебно –реабилитационного центра» в Москве за весь период деятельности.
-
Представить медико-статистическую характеристику пациентов в учреждениях восстановительного лечения и проанализировать мнения пациентов о качестве и эффективности медицинской помощи.
-
Провести анализ мнения врачей о доступности и эффективности восстановительного лечения и реабилитации для жителей мегаполиса.
-
Провести сравнительный анализ мнений медицинских работников различных уровней и пациентов по вопросам их отношения к профилактике и здоровому образу жизни в связи с необходимостью разработки и реализации программы здоровья здоровых с целью профилактики заболеваний, требующих в дальнейшем восстановительного лечения.
-
Разработать новые направления и принципы совершенствования организации работы центров восстановительной медицины и реабилитации в мегаполисе в современных условиях.
-
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение модель организации непрерывного последипломного обучения кадров для учреждений, осуществляющих реабилитацию, на базе крупных центров восстановительного лечения.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые выделены и систематизированы основные проблемы и принципы организации восстановительной медицины и реабилитации в Российской Федерации и зарубежных странах в современных условиях; впервые за восемь последних лет проанализированы современные тенденции развития заболеваний, требующих восстановительного лечения и реабилитации в Москве и Московской области на фоне общероссийских тенденций; впервые представлен ретроспективный анализ и обозначены перспективы развития медицинской реабилитации в амбулаторный условиях в мегаполисе; впервые на базе федерального центра восстановительной медицины и реабилитации научно разработаны и внедрены в практику деятельности различных учреждений восстановительной медицины и реабилитации программы здоровье здоровых; впервые проведен сравнительный анализ мнений пациентов, врачей, среднего медицинского персонала центра восстановительной медицины и реабилитации и студентов одного из крупных медицинских вузов по вопросам их отношения к профилактике и здоровому образу жизни; впервые проведенный анализ деятельности амбулаторных центров восстановительной медицины и реабилитации послужил основанием для разработки основных направлений и оптимальных форм организации работы центров восстановительной медицины в условиях мегаполиса. Предложена новая модель непрерывного последипломного обучения специалистов для учреждений здравоохранения, осуществляющих реабилитация взрослого и детского населения.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что приведенные в ней данные являются основой для научной и практической реализации системы мер, направленных на создание и оптимизацию восстановительного лечения и реабилитации, повышения качества и доступности данного вида помощи населению.
Данные о распространенности заболеваний, требующих восстановительного лечения, среди населения Москвы и Московской области научно обосновывают необходимость систематического мониторинга именно этих заболеваний в целях первичной и вторичной профилактики развития как заболеваний, так и развития их осложнений. Выявленные закономерности результатов восстановительного лечения и реабилитации дали возможность разработать и апробировать на практике протоколы ведения больных, которые могут быть использованы при организации центров восстановительного лечения. Разработанные автором принципы работы Центра восстановительной медицины и реабилитации являются медицинской основой эффективного восстановительного лечения и реабилитации. Предложена методика анализа качества медицинской помощи в центрах восстановительной медицины и реабилитации с учетом анализа удовлетворенности пациентов при проведении социологических опросов по специально разработанной анкете.
Определена концепция развития Центров восстановительного лечения, одной из особенностей которой является наряду с общими медицинскими отделениями наличие профильных медицинских отделений, создание мультидисциплинарных бригад, специализирующихся на коррекции функциональных расстройств органов и систем организма, в которой основным звеном является врач-куратор. Определена структура центров восстановительного лечения и реабилитации по основным нозологическим формам. Использованные логистические подходы в маршрутуризации пациентов и разработанные медицинские и информационные технологии позволяют оптимизировать использование как кадровых ресурсов, так и медицинской техники, что повышает доступность и удовлетворенность пациентов получаемым лечением. Разработаны и научно обоснованны предложенные программы реабилитации больных при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях. Практическую значимость имеют научно обоснованные и внедренные в практику программы здоровье здоровых, в связи с чем был проведен сравнительный анализ отношения к профилактике и здоровому образу жизни медицинских работников и пациентов. Практически значима и актуальна разработанная и апробированная программа «здоровье здоровых», которая явилась основой создания специализированного просветительско-познавательного проекта «Подари себе жизнь» на телеканале «Россия» (2009-2010 гг.).
Результаты данного исследования используются в деятельности бюджетного учреждения Ханты-Мансийского федерального округа – Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» г. Сургут (акт от 21.09.2012), Государственного бюджетного учреждения социального обслуживания Архангельского области «Архангельский центр социального обслуживания» г. Архангельск (акт от 25.10.2012 г.), Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по архангельской области» г. Архангельск (акт от 26.10. 2012 г.), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» г. Архангельск (акт от 02.11. 2012 г.), Государственного коммунального предприятия «Городская клиническая больница №4» на праве хозяйственного ведения Управления здравоохранения г. Алматы (акт от 26.09.2012г.); Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения Министерства здравоохранения республики Татарстан», г. Казань (акт от 26.10.2012 г.); Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» министерства здравоохранения КБР, г. Нальчик (акт от 26.12.2012 г.); Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012); Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мариинская больница» г. Санкт-Петербурга (акт 25.01.2013г.), поликлиники № 51 ТМО № 51 – г. Санкт-Петербург (акт 21.02.2013г.); Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №67 имени Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения города-Москвы (акт от 3.09.13); Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук (акт от 16.09.13г.); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 26.09.13).Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой при разработке и реализации программы исследования явились концептуальные положения фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных ученых, в области организации здравоохранения, в частности, системы реабилитации и восстановительного лечения.
Объектом настоящего исследования является организация работы Центров восстановительной медицины и реабилитации, действующих в условиях мегаполиса. Предметом исследования послужили пациенты Центров, получавшие восстановительное лечение и реабилитацию.
Методологический инструментарий, используемый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включает использование общенаучных (общелогических) методов (анализ, синтез, идеализация, обобщение, системный подход, вероятностные (статистические) и частнонаучных методов, среди которых: историко-аналитический, метод социологических исследований, метод системного анализа и медико-географический метод, а также современные статистические методы с последующей компьютерной обработкой и научным анализом полученных данных: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин и показателей с определением достоверности их разности, показателей динамического ряда, корреляционный анализ.
Для изучения выбранных объектов применялся системный подход. Был проведен анализ тенденций динамики заболеваний, требующих восстановительного лечения и реабилитации. По каждому из изученных Центров восстановительного лечения были представлены: медико-статистическая характеристика пациентов, получивших медицинские услуги по восстановительному лечению и реабилитации в амбулаторных условиях; медико-демографическая характеристика пациентов. Для полноты представления об уровне организации деятельности Центров представлены мнения пациентов и медицинских работников о качестве и доступности данного вида медицинской помощи.
Положения, выносимые автором на защиту.
-
Повышение роли восстановительного лечения в современных условиях обусловлено ростом общей и первичной заболеваемости, высокими показателями заболеваемости с временной утратой трудоспособности, высоким уровнем инвалидности.
-
Разработанные и используемые в практике принципы работы центра восстановительной медицины и реабилитации являются организационной и методической основой эффективного восстановительного лечения и реабилитации.
-
Разработанный и предложенный комплекс программ реабилитации при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях направлен на повышение качества и эффективности первичной и вторичной профилактики заболеваний, совершенствование системы диспансеризации с целью снижения заболеваемости, восстановления и укрепления здоровья, а также рационального использования коечного фонда.
-
Современные медицинские и информационные технологии способствуют как ранней активации больных, так и оптимизации использования кадровых ресурсов, медицинской техники, повышения доступности восстановительного лечения.
-
Сравнительный анализ отношения к профилактике и здоровому образу жизни медицинских работников и пациентов доказывает необходимость внедрения программ здоровье здоровых в деятельность учреждений восстановительной медицины и реабилитации.
-
Организация на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации регионального учебного центра для последипломного обучения врачей и среднего медицинского персонала, работающих в области медицинской реабилитации, позволит использовать опыт комплексного взаимодействия науки и практики.
-
Создание и проведение специализированных циклов передач на телевидении является наиболее эффективным и массовым из современных методов санитарного просвещения.
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008);
5-ом Всемирном конгрессе международного общества по физической медицине и реабилитации (Стамбул, 2009);
Научно-практической конференции посвященной10-летию санатория «Надежда» (Тольятти, 2009);
Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации инвалидов Российской Федерации» (Казань, 2009);
I-ом Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009);
Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009);
Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009);
17-ом Европейском Конгрессе европейского общества физической и реабилитационной медицины (Венеция, Италия. 2010);
Международной научно-практической конференции «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Тюмень, 2010);
8-ом Средиземноморском конгрессе физической и реабилитационной медицины, (Лимассол, Кипр, 2010);
II-ом Международном Конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2010);
4-ом Международном конгрессе «Реабилитация: Мобильность, Упражнения И Спорт» (Амстердам, 2009);
II - ом Международном Конгрессе «Нейрореабилитация – 2010» (Москва, 2010);
III - ем Международном Конгрессе «Нейрореабилитация – 2011» (Москва, 2011);
Международном Конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» (Москва, 2011)
5-ая Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты эндопротезирования крупных суставов» (Чебоксары, июнь 2013);
Всероссийская Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (Нижний Новгород, июнь 2013);
Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (ноябрь 2011, сентябрь 2012, сентябрь 2013).
Степень достоверности и апробация результатов
Полученные в ходе исследования данные (общее число единиц наблюдения составило 17632) обрабатывались с применением методов вариационной статистики, и программных средств, включая Microsoft Excel 2007, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.
Автор участвовал в разработке принципов работы Центра восстановительной медицины и реабилитации, являющихся медицинской основой эффективной реабилитации. Автором разработана методика анализа качества медицинской помощи в Центрах восстановительной медицины и реабилитации на основе изучении удовлетворенности пациентов по специально разработанной автором анкете. Использование авторских логистических подходов в маршрутизации пациентов позволяют оптимизировать использование медицинского оборудования. Разработанная автором концепция развития реабилитации в Ленинградской области одобрена на заседании Правительства Ленинградской области. Автор принимала участие в разработке программ реабилитации, программ здоровье здоровых, лично участвовала в разработке просветительско-образовательного еженедельного проекта на телеканала «Россия» 2009-2010 гг. о здоровом образе жизни, была постоянным и единственным ведущим этих передач.
Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений – более 90%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов – 100%.
По материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ, из них статей в рекомендованных ВАК журналах – 17, 3 монографии, 2 учебных и учебно-методических пособий с грифом УМО МЗ РФ, 23 статьи в сборниках докладов международных конференций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора научной литературы, 9 глав собственных исследований, а также, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 355 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 52 таблицами, 4 приложениями. Библиографический указатель содержит 449 источников, из них 346 отечественных и 103 иностранных работ.
Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи
В генезе и прогрессировании психопатологических синдромов при хронических соматических заболеваниях имеют значение следующие факторы: возраст больного к началу заболевания, длительность соматического заболевания, характер и тяжесть течения; своевременность и правильность диагностики, адекватность терапии; наличие осложнений основного соматического заболевания, сопутствующие болезни; побочные эффекты и осложнения фармакотерапии; ятрогении; преморбидное состояние пациента; этнокультураль-ные факторы и уровень образования больного; микросоциалыюе окружение и материальное обеспечение.
Выделить ведущие факторы среди перечисленных непросто, однако это крайне важно, поскольку своевременное выявление причин и квалификация формирующихся патологических синдромов определяют тактику ведения больных, профилактику вторичных невротических включений. На разных этапах течения заболевания ведущие причины, определяющие психологическое состояние больного, могут быть различными, сменяя друг друга: психогенные механизмы сменяются соматогенными и т.д.
Дифференциация подобных состояний возможна лишь при тесном сотрудничестве терапевта и психиатра, что позволяет уточнить взаимоотношение психогенных факторов с основной болезнью, выявить ведущие клинико-патологические синдромы, а значит, индивидуализировать лечебные и реабилитационные программы.
В настоящее врехмя лишь небольшая часть больных с психосоматической патологией находятся под наблюдением врачей-специалистов — психиатров и психотерапевтов. Большинство таких пациентов, как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, не получают специализированной помощи и обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых реабилитационных мероприятий. Некоторые лица с психосоматическими расстройствами вообще не обращаются к врачам; причины этого - непонимание болезненного характера имеющихся нарушений и страх перед обращением в психоневрологический диспансер, связанный с возможными социальными ограничениями.
С этим контингентом «трудных больных» сталкиваются в своей повседневной работе не специалисты-психиатры, работающие в стационарах и диспансерах, а прежде всего врачи поликлиник. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), не менее 50% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами в амбулаторно-поликлинические учреждения, составляют практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния. Не менее чем у 25% больных с действительно имеющейся соматической патологией значительную роль в клинической картине играют невротические черты. Подсчитано, что 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача.
Симптомы кардноїіевроза встречаются среди населения в 21—56% случаев, диагностируются у 80% больных общемедицинской сети, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10-61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически неразличимый стеноз коронарных артерий) (Иванов СВ., 2000). В общей структуре заболеваний в кардиологической практике частота психических расстройств, сопровождающихся функциональными кардиоваскулярными нарушениями, достигает 16,2% (Белокрылова М.Ф., 2000),
Частота гипервентиляционпых состояний в пульмонологических отделениях достигает 24—49%; симптомы гипервентиляции, как правило, сочетаются с явлениями кардионевроза (Иванов СВ., 2000). Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных, у 22,1% отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% - более сложные неврозоподобные состояния (Александровский Ю.А., 2002). Распространенность синдрома раздраженной толстой кишки среди населения оценивается примерно в 20% на протяжении жизни и в 8-19% на момент эпидемиологического исследования. Синдром раздраженной толстой кишки диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общей практики с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта, у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у 13— 52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение (Иванов СВ., 2000).
Исследование, проведенное Л.В. Кочоровой (2000), выявило различные психические нарушения у 67,3% пациентов, обратившихся к врачу общей практики по поводу соматических заболеваний либо в целях профилактики.
Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских учреждениях наблюдаются так называемые соматизированные, или маскированные, депрессии, которые составляют более трети всех депрессивных состояний (Козырев В.Н., 1997). Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков соматической болезни. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о соматизированных депрессивных состояниях приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру. По данным Л.В. Ро-масенко (1999), депрессивные расстройства выявляются у 34,4% пациентов соматического стационара. В экономически развитых странах частота депрессий у пациентов соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью, составляет 18-28% (Fogel B.S., 1985; Thase М.Е. et al., 1985; Hengeveld M.V. et al., 1987; Cooper-Patrick L. et al., 1994). По данным U. Stuhr и A. Haag (1989), психосоматические расстройства были выявлены у 38,4% пациентов больниц общего профиля в Гамбурге (ФРГ).
Депрессии ухудшают течение соматических заболеваний и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению обращений за медицинской помощью. Они могут провоцировать соматическое заболевание и быть реакцией на него, но во всех случаях депрессия отягощает течение основного заболевания.
Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная терапия ги-потимических расстройств зачастую является необходимым фактором оказания полноценной комплексной медицинской помощи. Однако недостаточная осведомленность врачей-интернистов о клинике и диагностике аффективных расстройств приводит к тому, что лишь в 10-50% устанавливается правильный диагноз (Смулевич А.Б. и др., 1997; Яковлев В.А., 1998; Корнетов Н.А., 1999; Olfson М., 1990, 1991; Koenig H.G. et al., 1992). Однако гиподиагностика депрессий не является единственной проблемой. R.J. Boland et al. (1996) обращают внимание на возможность гипердиагностики депрессивных расстройств у пациентов больниц общего профиля
Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении
Пациенты с психосоматическими расстройствами, как правило, не желают лечиться в психиатрических больницах, даже если им предлагается санаторное отделение со свободным режимом пребывания. Так, по данным А.П. Поташевой и В.М. Зубарева (1999), большинство пациентов с психосоматическими расстройствами (по их словам) ни при каких обстоятельствах не стали бы обращаться в психоневрологический диспансер, несмотря на тяжесть своего состояния Специализированные же клиники очень немногочисленны.
В связи с этим предпочтение, как правило, отдается организации психосоматических и соматопсихиатрических отделений в стационарах общего профиля. Одним из преимуществ таких отделений по сравнению с другими формами организации стационарной помощи психосоматическим больным является максимальная приближенность к общесоматической сети. Это позволяет психиатрам и психотерапевтам тесно сотрудничать с врачами-интернистами по выявлению больных с пограничными психическими расстройствами, в первую очередь - с депрессивными состояниями. Врачи-интернисты заинтересованы во взаимодействии с психиатрами, так как это позволяет интернистам сосредоточить свои усилия на больных, действительно нуждающихся в их помощи, что особенно актуально в условиях страховой медицины. Вторым преимуществом является то, что больные охотно идут на лечение, так как не видят здесь «клейма психиатрии» (Поташева А.П., Зубарев В.М., 1999). Оценка потребности пациентов многопрофильной больницы, у которых выявляются психические расстройства, в тех или иных формах психиатрического лечения показала, что лишь 5% из них требуется перевод в психиатрическую больницу; в 19% случаев (речь идет преимущественно о стертых формах психической патологии) лечение должен проводить психиатр-консультант; в большинстве же случаев (76%) терапию психических нарушений может осуществлять врач-интернист (при консультативной помощи психиатра или даже без нее) (Козырев В.Н., 2000). Наилучшим вариантом оказания помощи таким пациентам являются психосоматические отделения.
По мнению В.Ы. Козырева (1997), в психосоматических отделениях должны лечиться пациенты с собственно психосоматическими болезнями (бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, язвенной болезнью и др.), а также с некоторыми формами соматогений. Соматопсихиатрические отделения предназначены для больных с соматизированными психическими расстройствами, т.е. психическими заболеваниями, которые проявляются симптоматикой, свойственной сомато-неврологическим болезням. Особенно это характерно для различных депрессивных состояний, которые приходится обозначать специальными терминами: «соматизированная», «маскированная» депрессия и т.п.
Функционирующие в настоящее время в некоторых городских многопрофильных больницах соматопсихиатрические отделения не имеют отношения к рассматриваемому вопросу (Козырев В.Н., 1997). Во-первых, контингент этих отделений представлен больными-микстами с сочетанием тяжелой соматической и психической патологии. Во-вторых, соматопсихиатрических коек так мало, что они обеспечивают только ургентную помощь (подавляющее большинство пациентов в эти отделения доставляются скорой медицинской помощью) (Илешева Р.Г., 1985; Бронин С.Я., 1989; Гурович И.Я. и др., 1990; Пыр-ков П.П., 1991; Fogel B.S., 1985; Silver D. et al., 1987; Mayou R., 1991; Schuster J.M., 1995). В-третьих, условия пребывания для пациентов и условия работы для сотрудников в этих отделениях чрезвычайно тяжелы. Соматопсихиатрическое отделение является практически комбинацией острого беспокойного психиатрического отделения и большого блока интенсивной терапии (Козырев В.Н., 1997). В.Н. Козырев (2000) указывает, что в составе многопрофильной больницы могут использоваться две модели психосоматических отделений. 1-я модель. Психосоматическое отделение, работающее по принципу «Нейтрализации». В штатном расписании предусматриваются психиатры, терапевт, психотерапевт, медицинский психолог. Для проведения диагностических мероприятий и консультаций отделение привлекает специалистов различных профилей. В этом отделении интегрированы психиатрическая и общемедицинская службы, учтены требования, предъявляемые к навыкам медицинского персонала, организации режима (особенно в части медицинского наблюдения и введения некоторых ограничений), обеспечению как психотропными, так и соматотропными медикаментами.
2-я модель. Психосоматическое отделение, работающее по принципу «децентрализации». Такое отделение не имеет собственных стационарных коек, а работает как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая специализированную помощь больным с психическими нарушениями на месте их пребывания в соответствующем отделении больницы. Сотрудники психосоматического отделения наряду с консультативно-диагностической проводят систематическую лечебную работу в постоянном контакте с врачами соматических специальностей.
Необходимо строго выдерживать профиль психосоматических отделений. В них должны лечиться пациенты с психосоматическими заболеваниями, со-матогениями и соматизированными расстройствами. Госпитализация в отделения больных с алкогольными и гериатрическими заболеваниями недопустима (Козырев В.Н., 1997). По предположению автора, наиболее многочисленной группой среди больных психосоматических отделений будут пациенты с депрессивными состояниями.
Модель психиатрической службы в условиях многопрофильной больницы предусматривает наряду с психосоматическими и соматопсихиатрическими отделениями круглосуточное дежурство психиатра по больнице и приемному покою. Необходимо также предусмотреть снабжение аптеки больницы «нетрадиционными» для общесоматической практики психофармакологическими препаратами, прежде всего антидепрессантами и транквилизаторами.
Для обеспечения высокого качества оказания медицинской помощи в психосоматических и соматопсихиатрических отделениях многопрофильных больниц при разработке федеральных структурно-организационных стандартов необходимо учитывать не только общие для всех психиатрических служб требования к материально-технической базе, лечебно-диагностическим возможностям, кадрам и кадровой политике, но и требования, обусловленные нозологическим составом пациентов указанных отделений (Кочорова Л.В., 2000).
Подчеркивается необходимость соблюдения преемственности в оказании психиатрической помощи: пациенты с психосоматическими заболеваниями после выписки из стационара должны продолжать лечение в амбулаторных условиях (Wells К.В., 1993; Lupke U. et al., 1995).
Практика функционирования специализированных психосоматических центров и отделений показывает их перспективность и высокую рентабельность, так как для эффективной помощи пациентам с комбинированными психическими и соматическими нарушениями появляется возможность комплексно использовать высокий научно-практический потенциал многопрофильных лечебных учреждений, их диагностические и терапевтические возможности.
Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины
Еще одна характеристика - кратность госпитализации психически больных в течение года — хорошо отражает медико-социальный статус больного. Пациенты с тяжелым психическим расстройством, подверженные частым обострениям, а также плохо социально адаптированные, могут многократно госпитализироваться в психиатрические стационары.
В изученной нами выборке пациентов соматопсихиатрического отделения лишь 1,2% больных неоднократно госпитализировались в отделение в 2002 году. Для остальных 98,8%) пациентов данная госпитализация была первой в текущем году. В этом специфика соматопсихиатрического отделения, показания к госпитализации в которое сужены наличием выраженного соматического расстройства или травмы. Высокая интенсивность оказываемой помощи не позволяет длительно держать пациентов на стационарном лечении.
Контингент госпитализированных пациентов может быть также охарактеризован по доле поступивших в экстренном порядке. По данным нашего исследования, лишь каждый пятый пациент соматопсихиатрического отделения (20,7%) был госпитализирован в плановом порядке. Остальные были госпитализированы по экстренным показаниям. Следует отметить, что городская больница №17 (Александровская больница), послужившая базой исследования, работает в режиме скорой помощи, что, несомненно, накладывает отпечаток на структуре госпитализируемого контингента.
Наконец, степень тяжести состояния пациентов может косвенно охарактеризовать распределение по виду транспортировки в момент госпитализации. Каждому шестому пациенту (16,1%) требовалась переноска на носилках, 18,8% были доставлены в коляске, остальные 65,1% могли передвигаться самостоятельно.
Таким образом, пациенты соматопсихиатрического отделения крупной многопрофильной больницы представляют собой неоднородный контингент, как по социально-демографическим, так и по медицинским характеристикам. В целом это контингент средней тяжести и тяжелый, требующий интенсивной комплексной медицинской помощи, больших трудозатрат медицинского персонала и материальных затрат на лечение.
Тяжесть состояния контингента соматопсихиатрического отделения и сложность сочетаннои психической и соматической патологии приводят к росту объема оказания медицинской помощи таким пациентам. В данном разделе представлено исследование объема и структуры оказываемой в отделении медицинской помощи, а также попытка установить взаимосвязи и выявить влияющие факторы.
Большинство пациентов (79,3%) были госпитализированы непосредственно в соматопсихиатрическое отделение. Остальные 20,7% пациентов были госпитализированы первично в другие отделения стационара, и затем переведены в соматопсихиатрическое отделение (таблица 3.4).
Более половины (52,0%) всех госпитализированных пациентов были направлены станцией скорой медицинской помощи (таблица 3.5). Каждый шестой пациент (17,8%) обратился за помощью самостоятельно. 15,6% пациентов были направлены поликлиникой, 7,3% - психиатрической больницей. Из соматической больницы и психоневрологического диспансера были направлены 3,0% и 2,1% пациентов соответственно. Остальные 2,1% пациентов соматопсихиатрического отделения были направлены на госпитализацию другими учреждениями.
Медикаментозное лечение составляет значительную часть общих затрат на лечение в стационаре. Психотропные препараты назначались 11,5% пролеченных пациентов, соматотропыые - 40,2%, детоксикация была проведена 56,1% госпитализированных пациентов, 3,2% пациентов получили также другие виды терапии. Назначение психотропных препаратов коррелировало с назначением соматотропных средств (г=0,34, р 0,01), а проведение детоксикации имело умеренную отрицательную связь с назначением психотропных препаратов (г= -0,37, р 0,01) и выраженную отрицательную связь с назначением соматотропных средств (г= -0,86, р 0,01).
Частота назначения психотропных средств варьировала от 0,2% группе расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, до 51,4% в группе больных шизофренией. Психотропные препараты получали 12,8% больных органической патологией головного мозга, 11,1% больных аффективными расстройствами, 10,1% страдающих неврозами, 11,5% больных умственной отсталостью. Таким образом, психотропные препараты получают лишь определенные категории пациентов соматопсихиатрического отделения.
Назначение соматотропных средств было характерно для больных практически всеми группами психических расстройств и варьировало от 58% до 78%. В то же время, пациенты, страдающие расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, получали соматотропное лечение всего в 6% случаев. Напротив, детоксикационная терапия была наиболее характерна для пациентов с алкогольными расстройствами (92%), в несколько меньшей степени - больных с органическими нарушениями - 33%. Пациенты с аффективными и невротическими расстройствами получали детоксикацию в 22% случаев. Наконец, пациенты с умственной отсталостью получали этот вид лечения в 19% случаев, а больные шизофренией - в 13%.
Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения
Интерпретируя эти данные, следует учитывать то обстоятельство, что в условиях соматического стационара, где сроки пребывания больных существенно короче по сравнению с психиатрическими больницами, возможности для подбора терапии с помощью антидепрессантов и нейролептиков ограничены. В большинстве случаев врач имеет только лишь возможность рекомендовать прием того или иного препарата после выписки больного из стационара. Малая частота побочных эффектов и высокая безопасность современных поколений нейролептиков и антидепрессантов позволяют назначать такую терапию большинству пациентов без ежедневного наблюдения за состоянием больного, т.е. после выписки.
Помимо консультаций врача-психиатра, взаимодействие Центра психосоматической медицины и отделений соматического профиля происходит путем перевода пациентов из отделения в отделение. Как было показано в главе 3, примерно каждый пятый пациент поступает в стационарное соматопсихпатрическое отделение путем перевода из других отделений.
Один из вопросов анкеты имел целью оценить среднюю активность респондентов по переводу пациентов в соматопсихпатрическое отделение. На данный вопрос ответили 55 респондентов (93,2%). Результаты представлены в таблице 5.4. Указанные значения варьировали от 0 до 120 переводов больных за последние 6 месяцев. 22,2% респондентов отметили, что переводов пациентов в соматопсихпатрическое отделение за последние полгода они не выполняли. От 1 до 20 переводов пациентов за последние 6 месяцев сделали почти две трети респондентов (64,8%), от 21 до 40 переводов — 7,4% опрашиваемых. Наконец, двое (3,7%) респондентов перевели от 41 до 60 пациентов за полгода, а один (1,9%) - указал 120 переводов. Следует отдельно охарактеризовать респондентов с большими значениями числа переводов. Наибольшее число (120) указал врач-анестезиолог-реаниматолог. Вполне естественно, что поступление сначала в реанимационное отделение является одним из обычных путей движения пациентов в случае тяжелых травм, отравлений, интоксикации.
Также большое число переводов указали заведующие отделениями травматологии и терапии — 48 и 40 соответственно.
В целом следует отметить, что распределение числа переводов за 6 месяцев асимметрично - 50% всех значений находятся в интервале от 0 до 3 переводов больных.
В качестве причин, вынуждающих переводить пациентов с психическими расстройствами в соматопсихиатрическое отделение, 60,7% респондентов назвали невозможность по организационным причинам устанавливать особый (психиатрический) режим на соматических отделениях. 14,3% респондентов указали на отсутствие в своем арсенале психотропных средств, необходимых для купирования острых психических расстройств. Наконец, 3,6% указали на отсутствие необходимого опыта в работе с такими пациентами.
В качестве показаний к переводу в соматопсихиатрическое стационарное отделение почти половина (47,2%) респондентов назвали острый психоз, каждый четвертый (26,4%) в качестве такой причины назвал агрессию пациента (которая может быть как по отношению к себе, так и к окружающим). Неадекватное поведение пациента было упомянуто в ответах каждого пятого пациента (20,8%»), а психомоторное возбуждение и суицидальные тенденции в качестве показаний к переводу в соматопсихиатрическое отделение встречались в ответах с частотой по 5,7%.
Один из вопросов анкеты имел целью оценить, насколько хорошо респонденты знакомы с основными положениями Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На этот вопрос ответили 57 (96,6%) врачей, участвовавших в опросе. Результаты приведены на диаграмме (рис.5.5).
Хорошо оценивают свое знание законодательства о психиатрической помощи лишь 3,5% опрошенных. Большинство респондентов знакомы с основными положениями Закона лишь отчасти или слабо (50,9% и 26,3% соответственно). Наконец, каждый пятый (19,3%) ответил, что совсем не знаком с этим нормативно-правовым документом.
Слабое знание законодательной базы психиатрической помощи врачами соматического профиля может служить препятствием к улучшению взаимодействия между соматопсихиатрическим и соматическими отделениями многопрофильного стационара, так как в этом случае необходимо знание прав пациента и прав и обязанностей медицинского персонала при оказании помощи психически больным.
На следующий вопрос «Испытываете ли Вы при работе с пациентами недостаток знаний в области психиатрии?», ответили 57 респондентов (96,6% от численности выборки). Более половины (54,4%) ответов были утвердительными, каждый четвертый ответ (24,6%) был отрицательным, 21,0% респондентов затруднились ответить на этот вопрос.
Следует отметить, что испытывающие недостаток знаний в области психиатрии указывали статистически значимо более высокий процент «трудных» пациентов (U=100,0, р=0,010).
Далее респондентам предлагалось оценить работу соматопсихиатрического отделения в целом по предложенной шкале оценок («отлично», «хорошо», удовлетворительно», «плохо»). На этот пункт анкеты ответил 51 респондент (86,4%). Распределение ответов показано на рисунке 5.6.
Следует отметить, что никто из респондентов не оценил работу соматопсихиатрического отделения «плохо». Оценки «хорошо» и «удовлетворительно» получили равные доли в структуре ответов (по 45,1%). На «отлично» работу соматопсихиатрического отделения оценил каждый десятый ответивший (9,8%).
