Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологическое обеспечение при онкологических операциях на молочной железе (обзор литературы) 12
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2. Методы анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки 42
2.2.1. Предоперационная подготовка и премедикация 42
2.2.2. Особенности проведения анестезиологического пособия при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе 45
2.2.3. Методы анестезии 46
2.2.4. Послеоперационная системная фармакологическая аналгезия 47
2.3. Неинвазивные и инвазивные методы исследования 49
2.4. Статистическая обработка материалов исследований 54
Глава 3. Прецизионная техника многоинъекционной торакальной паравертебральной анестезии (ТПВА) 54
3.1. Анатомические основы метода ТПВА 54
3.2. Физиологические основы метода ТПВА 58
3.3. Абсолютные и относительные противопоказания для проведения ТПВА 59
3.4. Методика проведения многоинъекционной ТПВА 60
3.5. Местные анестетики используемые для ТПВА 68
Глава 4. Оценка результатов исследований и их обсуждение 73
4.1. Гемодинамические эффекты и показатели центральной гемодинамики 73
4.2. Динамика кислотно-щелочного состояния, парциального давления газов крови, гемоглобина и гематокрита 78
4.3. Динамика плазменного кортизола на этапах операции 81
4.4. Влияние анестезиологического обеспечения на стресс-реал изующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы онкологических больных 86
4.5. Динамика глюкозы в сыворотке крови на этапах исследования 90
4.6. Суммарная дозировка основных анестетиков по группам 91
4.7. Эффективность обезболивания в послеоперационном периоде 93
4.8. Динамика показателей иммуноцитокшювого статуса больных 96
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список публикаций по теме диссертации 110
Список литературы
- Методы анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки
- Особенности проведения анестезиологического пособия при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе
- Абсолютные и относительные противопоказания для проведения ТПВА
- Влияние анестезиологического обеспечения на стресс-реал изующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы онкологических больных
Методы анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки
Предоперационная подготовка всех групп больных включала однотипное обследование, согласно Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения (приказ Комитета здравоохранения г. Москвы № 686 от 30.12.98 г.). Подготовка больных к общей и региональной анестезии (отсрочено и планово оперируемых) предусматривала обязательную инфузионную коррекцию волемических расстройств с учетом стресс-нормы, особенно у больных пожилого и старческого возростов. Основными критериями выбора объема и качества инфузионных средств являлись: НЬ 90 г/л, Ht - 30 - 35 %, ЦВД не менее + 40 мм Н20, общий белок 65 г/л, гликемия 5-7 ммоль/л. При подготовке ургентных (отсроченных) больных форсированная полноценная коррекция водно-электролитных нарушений, согласно вышеуказанным критериям, практически невозможна, так как высокий темп и объем инфузионной терапии за короткий промежуток времени чреваты опасностью развития острой сердечной недостаточности. Темп инфузии не должен превышать 600-800 мл/час (не более 240 кап/мин). Инфузионная терапия включала кристаллоиды в объеме до 400-600 мл, а при необходимости инфузионные среды гемостабилизирующей направленности - HES-200/0,5; HAES и т.п. С целью профилактики гипотензии при симпатической блокаде, тотчас после интратекального введения анестетика (пациенткам 2а подгруппы), в/м вводили бета-агонист (эфедрин) в дозировке 5-10 мг. При снижении систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст., (что наблюдалось в 3,3 % случаев пациенток 1а подгруппы) осуществляли в/в болюсное введение эфедрина методом титрования по 5 мг, что позволяло оптимально управлять артериальным давлением и поддерживать системную гемодинамику на допустимых значениях. Указанные мероприятия по волемической преднагрузке позволяли обеспечить адекватный венозный возврат крови и сердечный выброс, в 96,7% стабильность АД.
В предоперационном периоде больным проводили стандартные общеклинические исследования, включавшие в себя общий анализ крови, биохимические исследования, электролиты крови, коагулограмму, общий анализ мочи, фиброгастроскопию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.
Полученные результаты проведенных клинических и лабораторных обследований соответствовали стадиям компенсации или субкомпенсации основного и сопутствующих заболеваний. Также определяли группу крови и Rh-фактор, проводили исследование крови на ВИЧ и RW.
У всех больных на момент предоперационного обследования был верифицирован нормокинетический тип регуляции центральной гемодинамики, (исследование проводилось методом дифференциальной реографии по Кубичеку на аппаратно-компьютерном комплексе «РПК-01 Медасс» с математической обработкой реосигнала программой «Импекард»).
Премедикация во всех группах при плановых операциях включала психологическую и медикаментозную подготовку. Психологическая подготовка больного к анестезии в виде беседы является крайне необходимой, учитывая низкую толерантность к стрессам и эмоциональную лабильность онкологических (особенно геронтологических) пациенток. Медикаментозная подготовка при плановых и отсроченных операциях включала диазепам 10 мг в/м за час до операции. Дополнительно на операционном столе: мидазолам 0,025-0,05 мг/кг и фентанил 0,5-1 мкг/кт массы тела в/в. По показаниям дополнительно вводили антигистаминные средства (димедрол 0,1-0,2 мг/кг), метацин или атропин 0,01 мг/кг, у лиц старше 70 лет доза атропина не более 0,3 мг в/в. У лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом вводили в/в преднизолон 60 мг или бетамезон 8 мг. При артериальной гипертензии проводили гипотензивную терапию (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, тиазиновые диуретики), при стенокардии - нитраты, при пароксизмальных нарушениях ритма -антиаритмические препараты разных групп, при застойной сердечной недостаточности - мочегонные средства и сердечные гликозиды. Обязательное условие проведения любого вида анестезии - получение информированного согласия больного на ее проведение.
Особенности проведения анестезиологического пособия при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе
1. Необходима высокая степень мышечной релаксации, особенно при реконструктивных органосохраняющих операциях, поскольку аксиллярный сосудисто-нервный пучок окружен мощным мышечным массивом, и недостаточная релаксация затрудняет или делает невозможным проведение операции (Richardson J., Sabanathan S., Jones J., Shah R.D., Cheema S., Mearns A.J., 1999). 2. Высокая операционная травматичность при соблюдении радикальности (абластичности) требует адекватного обезболивающего компонента анестезиологического обеспечения (Karmakar М.К., 2001; Naja M.Z., Ziade M.F., Lonnqvist P.A., 2004).
3. Проведение операции предпочтительно в условиях гипотонии, поскольку обильная васкуляризация мышц и трудности гемостаза большой раневой поверхности, даже при использовании электрокоагуляции, обусловливают массивную кровопотерю при повышенном артериальном давлении. Так, радикальные мастэктомии с подключичной лимфодиссекцией при среднем артериальном давлении (АД сред.) 90 мм рт.ст. и 60 мм рт.ст. различаются по объему кровопотери в два раза. По этой же причине недопустимы и эпизоды артериальной гипертензии (Kairaluoma P.M., Bachmann M.S., Korpinen А.К., Rosenberg P.H., Pere P.J., 2004).
4. Анестезиологическое пособие должно быть максимально щадящим, т.к. абсолютное большинство оперированных — люди пожилого и старческого возрастов, имеющие выраженную сопутствующую патологию (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклеротический церебросклероз, сахарный диабет и др.) и степень риска 2-3 по ASA (Richardson J., Lonnquist P.A., 1998).
120-ти пациентам 2-й группы и 20-ти пациентам 4-й (контрольные группы) проводилась многокомпонентная общая анестезия (ОА) на основе фентанила и пропофола по эндотрахеальной методике. Индукцию проводили внутривенным введением дипривана (начальная доза пропофола 1,25-1,5 мг/кг массы тела, при необходимости дополнительно вводили по 10 мг, вплоть до полного отключения сознания). Анестезию поддерживали болюсным введением каждые 20-30 минут фентанила из расчета 1,5 мкг/кг массы тела на фоне постоянной инфузии пропофола (2-2,5 мг/кг/час). У больных, оперированных в плановом и отсроченном порядке для интубации и поддержания миоплепш в процессе наркоза использовали недеполяризующие миорелаксанты (эсмерон или нимбекс). Наступление нейромышечного блока (от 96 до 132 секунд) при однократном введении эсмерона (0,6 мг/кг) или нимбекса (0,15 мг/кг) в 95% случаев создавало отличные условия для интубации трахеи. У больных с предполагаемой трудной интубацией применяли листенон в дозе 1-1,5 мг/кг. Поддержание миоплепш в процессе общей анестезии обеспечивали болюсным введением эсмерона (0,15 мг/кг) или нимбекса (0,03 мг/кг), т.к. эти миорелаксанты прогнозируемо разрушаются через 20-30 минут, независимо от холннэстеразного фона больных (спонтанная биодеградация Хоффмана). Мониторинг нейромышечной проводимости осуществляли акцелемиографически: «TOF - Guard» и «TOF -Watch».
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили либо в условиях закрытого контура с использованием малого газотока аппаратами «Fabius» (Drager) и «Excel 210 SE» (Ohmeda), или аппаратами «РО-6Н» по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции, ориентируясь на показатели РаС02 (36-44 мм рт.ст.) и Р02 (70-75 мм рт.ст.), или из расчета 10-12 мл/кг, при частоте дыхания 12-16 в минуту на фоне ингаляции смеси воздуха (60%) и кислорода, или смесью закиси кислорода и кислорода в соотношении 1: 1,5 (FiCb=0,35-0,4). Адекватность ИВЛ контролировали с помощью пульсоксиметрии и показателей газоанализаторов «Normocap 200» (Datex) или «RGM 5250» (Ohmeda). Поэтапное мониторирование системной гемодинамики и пульсоксиметрии осуществляли с помощью комплекса «Philips М 3046 А».
ТПВА выполняли в позиции «сидя», используя классическую технику, основанную на потере сопротивления, описанную Eason MJ, Wyatt R в 1979 году [3], и модифицированную Steele SM, Greengrass RA в 1998 году [9]. Блокада развивалась через 9-15 минут. Во время операции для седации вводили пропофол (50-200 мг в/в) и фентанил (50-150 мкг в/в), отмечалась стабильность параметров гемодинамики на фоне адекватного самостоятельного дыхания. Перехода на ОА не потребовалось ни в одном из 140 случаев применения ТПВА.
Спинальную анестезию осуществляли с помощью одноразовых спинальных игл типа - «Репсап» калибра 25-27G. Пункцию субарахноидального пространства осуществляли в промежутке L2-L4, что позволяло достичь Th4h6 уровня сенсорной анестезии и Th6h8 двигательного блока. Применяемые анестетики для спинальной анестезии - интратекально вводимый бупивакаин (маркаин спинальный, маркаин тяжелый) в основной дозе 15-20 мг.
Абсолютные и относительные противопоказания для проведения ТПВА
При выборе региональной паравертебральной анестезии абсолютными противопоказаниями служили: - Отказ пациентки. Иногда исчерпывающее объяснение устраняли страхи пациента и делали выполнение метода вполне допустимым. Наиболее частые опасения включали нежелание присутствовать на собственной операции и быть в сознании. Гарантирование седации и убеждение пациента, что он ничего не увидят, успешно решали эти проблемы. - Сепсис и кожная инфекция в месте пункции. - Исходная или нелеченая пшоволемия, нестабильная гемодинамика. - Коагулопатия, нарушение свертывания крови (тромбоциты менее 70 000 в 1 мм3).
При повреждении кровеносного сосуда в паравертебральном пространстве, может развиться гематома с возможным развитием неврологической симптоматики.
Относительные противопоказания (часто больше юридического характера, чем медицинского). - Повышенное внутричерепное давление. - Предшествующие боли в спине или неврологический дефицит. - Прогрессирующие неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз. - Хронические боли в спине.
Торакальную паравертебральную анестезию (ТПВА) по многоинъекционной методике в шести сегментах (С7-Т5) выполняли в позиции «сидя», более комфортной для больных и позволяющей лучше определить анатомические ориентиры. Премедикация облегчала сотрудничество пациента. Во время выполнения блока обязательно проводили мониторинг ЭКГ во II и V5 отведениях с компьютерным анализом сегмента ST, пульсоксиметрию, измерение параметров центральной гемодинамики в условиях операционной, предусматривающих наличие препаратов и оборудования для сердечно-легочной реанимации. Классическая техника, используемая нами, основана на потере сопротивления при введении жидкости в паравертебральное пространство в сочетании с эффектом «несжимаемого пузырька воздуха».
Для выполнения блока возможно использование как спинальной иглы Quincke, так и эпидуральной иглы Tuohy диаметром 20-22G и длиной 3-4 дюйма. Однако в данном исследовании мы отдали предпочтение игле Tuohy, т.к. она позволяет при сагиттальном прохождении чувствовать слои тканей, включая потерю сопротивления. Описанная методика люмбальной анестезии может быть использована и для ТПВА, но с более пунктуальным ее выполнением, поскольку нервные пучки лежат поверхностно под соответствующими поперечными отростками (Eason MJ, Wyatt R, 1979). Модифицированный доступ помогал точнее идентифицировать паравертебральный треугольник.
1. Определяли поверхностные анатомические ориентиры. Остистый отросток VII шейного позвонка определялся по его выступу в верхней части спины. Маркировались все остистые отростки (С7-Т6), соответствующие нервам, блокада которых планировалась. В грудном отделе они ассоциированы с нижележащим поперечным отростком и соответствующим ему нервом.
2. Через верхушку соответствующих остистых отростков обозначали проекционными линиями поперечные отростки, которые соединяли вертикальными линиями, на 2-3 см латеральнее позвоночного столба. После антисептической обработки кожи в точках пересечения горизонтальных и вертикальных линий проводили местную инфильтрационную анестезию.
Рисунок 3. Оптимальная позиция иглы относительно поперечного отростка позвонка и нервных структур паравертебрального пространства (адаптировано из Richardson J, Lo nnqvist PA, 1998).
3. Игла проводилась перпендикулярно к поверхности кожи и продвигалась к поперечному отростку на глубину приблизительно 2-4 см в зависимости от уровня блокады и комплекции больного (рис.3). После того, как отросток был найден, отмечалась глубина его нахождения.
4. После контакта с поперечным отростком, игла перенаправлялась краниально и продвигалась в сагиттальной плоскости на 1-1,5 см за верхний край поперечного отростка до момента «потери сопротивления» пузырька воздуха в растворе (рис.4). «Щелканье» могло возникать в момент пенетрации верхней поперечно-реберной связки.
Рисунок 4. Сагиттальный срез через паравертебральное пространство, показывающий поэтапное изменение положения иглы при идентификации и прохождении над поперечным отростком (адаптировано из Karmakar МК, 2001).
Влияние анестезиологического обеспечения на стресс-реал изующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы онкологических больных
Однако ориентация только на уровень концентрации плазменного кортизола недостаточна. Повреждающий эффект стресс-гормонов определяется не только их высоким содержанием в крови, но и активностью стресс-лимитирующих систем организма. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью рецепторов, расположенных на поверхностной мембране лимфоцитов, при этом глюкокортнкондные рецепторы II типа (ГКР II) реализуют эффект стресс-гормонов, а глюкокортнкондные рецепторы III типа (ГКР III) ингибируют его. Именно баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов определяет реализацию эффекта стресс-гормонов в организме. В этом аспекте влияние операционной травмы и анестезиологической агрессии на активность стресс-реализующих и особенно стресс-лимитирующих механизмов играет большую роль в связи с частотой послеоперационных осложнений именно у онкологических больных. (За норму приняты показатели практически здоровых доноров и данные литературы: кортизол - 410±90 нмоль/л, активность ГКР II типа - 2,0±0,15 у.е., активность ГКР III типа - 1,4±0,11 у.е. [Голиков П.П., 1988; Голиков П.П., 1993].)
В условиях торакальной паравертебральной анестезии отмечено плавное снижение повышенного уровня плазменного кортизола и увеличение активности стресс-лимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток, что способствовало сохранению функции иммунитета (таб. 14 и рис. 10).
Комбинированная торакальная паравертебральная и спинальная анестезия (ТПВА+СА) у онкологических больных при выполнении симультанных операции, несмотря на незначительное повышение плазменной концентрации кортизола в травматичные моменты операции, тем не менее, позволяла сохранить регуляторную способность стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток и, тем самым, предохранить иммунитет от повреждающего воздействия кортизола (таб. 15 и рис. 11). Отсутствие выраженного глюкокортикоидного ответа при региональных и центральных блокадах способствовало сохранению резервного потенциала надпочечников.
Хирургическая агрессия на фоне общей анестезии приводила к выраженной активации стресс-реализующих механизмов в начале вмешательства и на наиболее травматичных его этапах. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов смещался в сторону усиления активности повреждающей стресс-реализующей системы. Увеличение уровней кортизола в крови и снижение активности защитных стресс-лимитирующих рецепторов способствовали формированию глюкокортикоидной иммуносупрессии. Следовательно, общая анестезия не обеспечивала адекватной ноцицептивной защиты от хирургической агрессии, что и проявлялось иммунодепрессией.
При исследовании метаболических реакций организма отмечалось значительное повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови в 16 и 26 подгруппах больных против умеренного снижения в 1а и 2а (таб. 17 и рис. 13). Все это является дополнительным подтверждением стрессорного повреждения органов и систем и доказательством отсутствия эффективной антиноцицептивной защиты в организме пациентов 16 и 26 подгрупп.
Аналогичные закономерности распределения по подгруппам прослеживались и в суммарной дозировке пропофола и мидазолама. Таким образом, уровень медикаментозного торможения ЦНС (от анксиолизиса до сна) в 1а и 2 а подгруппах обеспечивал психоэмоциональный комфорт на протяжении всего оперативного вмешательства, исключал психо-эмоциональные и двигательные реакции на внешние и/или внутренние раздражители (в том числе и на длительное пребывание в фиксированном положении - развитие позиционного дискомфорта), приводил к амнезии всего периода операции, избегая «эффекта присутствия» пациента на операции. В основных подгруппах по сравнению со контрольными отмечалось быстрое пробуждение и сохранение ипсилатерального сенсорного блока C7h6 в течение 15-20 час, отсутствовала сонливость и депрессия дыхания.
Известно, что полноценного обезболивания труднее добиться, если ощущение боли уже сформировалось. Залог успеха в предупреждении боли, а не ее устранении. Использование региональной проводниковой анестезии дает такую возможность. Эта методика избавляет пациента опасной череды приступов невыносимой боли, периодов ее отсутствия и побочных эффектов наркотических препаратов Интенсивность болевого синдрома оценивали по вербальной и визуально-аналоговой шкале боли - ВАШ (Visual Analogue Scale - VAS) в покое, при движении н кашле. Регистрировали параметры гемодинамики, сенсорного (тест pin prick) и моторного блока (шкала Bromage). В течение первых 24 часов и последующих четырех дней послеоперационного периода у больных 1а и 2а подгрупп отмечалась хорошая аналгезия, оцениваемая в покое и при движении (не превышающая 20-30 мм), не требующая введения опиоидов, что снижало потребность в анальгетиках периферического действия (АПД) на 65,5% в 1а (ТПВА) и 36,0% во 2а (ТПВА+СА) основных подгруппах по сравнению с контрольными 16 и 26 соответственно, оперированных под классической общей анестезией (таблица 19 и рисунок 15). В 1а подгруппе средний ВАШ в покое через 3 часа после операции составил 17,0±0,4 мм, через 24 часа - 8,8±0,3 мм, а в 16 подгруппе - 43,6±0,7 и 25,3±0,5 мм соответственно. Аналогично в 2а подгруппе -19,6±0,9 и 18,5±1,0 мм, а в 26 подгруппе - 62,3±1,9 и 39,3±2,0 мм.
