Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационная тошнота и рвота (обзор литературы) 9
1.1. Физиологические основы развития послеоперационной тошноты и рвоты 10
1.2. Факторы риска возникновения тошноты и рвоты 15
1.3. Противорвотная терапия 22
1.4. Сравнительная оценка эффекта противорвотных препаратов 34
1.5. Комбинированное применение противорвотных препаратов 36
1.6. Нетрадиционные методы лечения тошноты и рвоты 38
1.7. Экономические аспекты профилактики тошноты и рвоты 40
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика собственного клинического материала 44
2.2. Изучение факторов риска возникновения тошноты и рвоты 45
2.3. Исследование эффективности противорвотных препаратов 46
Глава 3. Факторы риска возникновения тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы 49
3.1. Однофакторный анализ 49
3.1.1. Желудочно-кишечный тракт 49
3.1.2. Сердечно-сосудистая система 50
3.1.3. Роль торакоскопического этапа операции 53
3.1.4. Продолжительность операции 54
3.1.5. Гормональный статус 56
3.1.6. Вестибулярные нарушения 58
3.1.7. Некоторые другие факторы 58
3.2. Многофакторный анализ 62
Глава 4. Профилактика тошноты и рвоты при операциях на молочной железе 69
Заключение 76
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список опубликованных работ по теме диссертации 90
Список литературы
- Факторы риска возникновения тошноты и рвоты
- Изучение факторов риска возникновения тошноты и рвоты
- Сердечно-сосудистая система
- Гормональный статус
Введение к работе
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18% до 80% в зависимости от хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Острейков И.Ф. и соавт., 2000; Салтанов А.И. и соавт., 2000; Watcha M.F., White P.F., 1992; Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений.
Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000, 2001; Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White P.F., 1992).
Большой выбор антиэметиков свидетельствует об отсутствии идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя определенный успех связан с появлением блокаторов НТз-рецепторов. Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии (Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002; Цейтлин A.M. и соавт., 2003; Furst S.R. et al, 1996; Lerman J. et al, 1992; Morton N.S. et al, 1997).
В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна, препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения. Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения.
При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском развития тошноты/рвоты единичны (Apfel С.С. et al., 2004).
В представленной работе основной акцент сделан на изучение факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТз рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола.
Цель исследования.
Выявление факторов риска и оптимизация профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы.
Задачи исследования.
Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.
Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при данном виде операций.
Разработать объективную программу прогнозирования возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.
4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и
рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие
факторы риска:
наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
замедление эвакуации желудочного содержимого;
лютеиновая фаза менструального цикла;
анамнестические указания на токсикоз во время беременности;
отсроченная экстубация.
Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР-2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
Научная новизна.
1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.
Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов.
Впервые разработана компьютерная программа «ПОТР-2004», позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты и рвоты при данных операциях.
Впервые дана сравнительная оценка противорвотного эффекта дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при хирургическом лечении рака молочной железы.
Научно-практическая значимость работы.
Клиническое изучение послеоперационной тошноты и рвоты позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения, определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза.
Рекомендации для внедрения в практику.
Разработанные методические аспекты профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для внедрения в практику онкологических, маммологических центров, стационаров общехирургического профиля.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии
НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Факторы риска возникновения тошноты и рвоты
Послеоперационная тошнота и рвота является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18% до 80% в зависимости от хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента [4, 17, 19, 44, 48, ПО, 112, 161, 173, 185, 215]. Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений (нарушение проходимости верхних дыхательных путей, аспирация, расхождение краев раны, нарушение гемодинамики, повышение внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давлений, кровотечение, удлинение сроков постельного режима и т.д.). Длительная рвота может вызвать дегидратацию и дисбаланс электролитов.
Изучение данной проблемы важно у больных, перенесших пластические операции, особенно на молочной железе с одномоментной пластикой лоскутом из прямой мышцы живота, так как рвотный акт, сопровождающийся тоническим напряжением мышц, может повредить целостность трансплантата [190,207].
Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения [4, 19, 96]. Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (0,1%) [215]. По образному выражению Kapur Р.А. (1991) послеоперационная тошнота и рвота - это «большая маленькая проблема» (the big little problem) ближайшего послеоперационного периода.
Точный механизм возникновения ПОТР не известен из-за сложности создания экспериментальной модели [150]. Можно полагать, что механизм развития имеет сочетанный характер и обусловлен как непосредственным воздействием на структуры головного мозга, так и висцеральной импульсацией.
Абдоминальная висцеральная афферентная импульсация, а также рефлексы от гортани, глотки и верхних дыхательных путей осуществляются посредством п. vagus, электрическая стимуляция которого вызывает рвоту в пределах 20 секунд [26]. Выделяют два вида рецепторов. Механорецепторы, расположенные в мышечной стенке ЖКТ, активируются при сокращении или растяжении кишечника [25, 75]. Растяжение антрального отдела желудка при переедании или проксимального отдела тонкой кишки при обструкции стимулирует эти рецепторы. Хеморецепторы, расположенные в слизистой верхних отделов ЖКТ, активируются при наличии в просвете кишечной трубки кислоты, щелочи, гипертонических растворов, при повышении температуры или раздражении (например, медным купоросом) [24, 25, 74]. Тошнота и рвота, вызванная гипертоническим раствором натрия хлорида или сульфата меди, уменьшается или упраздняется ваготомией [26, 207]. Такой же эффект наблюдается при инвазии бактериальными токсинами, например, стафилококковым энтеротоксином [192]. Субстрат полимодальных хеморецепторов слизистой не известен, однако считается, что устройство этих рецепторов, подобно вкусовым сосочкам или каротидному телу, включает клетки-детекторы, отвечающие на стимулы высвобождением нейротрансмиттеров. В качестве таких клеток могут выступать энтерохромаффинные клетки ЖКТ, хотя это требует экспериментального подтверждения.
Структуры ЦНС, отвечающие за возникновение тошноты и рвоты, представлены центром рвоты, расположенным в латеральной части ретикулярной формации ствола головного мозга, в непосредственной близости к Tractus Soiitarius. Центр рвоты получает импульсы от глотки, ЖКТ, средостения, высших кортикальных центров (зрения, вкуса, обоняния, вестибулярного центра) и от хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ), расположенной внутри ствола мозга, в области Area Postrema [207, 208, 209]. Area Postrema (рис. 1) - это U-образная структура, протяженностью в несколько миллиметров, локализованная в каудальной части четвертого желудочка [122].
Изучение факторов риска возникновения тошноты и рвоты
Материалом исследования явились результаты клинического наблюдения 146 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы. Не включали в исследование пациенток, которым проводили полихимиотерапию, лучевую терапию, принимавших гормональные контрацептивы, имевших в анамнезе черепно-мозговую травму, ОНМК.
Всем больным после стандартной премедикации, включающей атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум), тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс), ИВЛ с ингаляцией N20:02 = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью аппарата SIEMENS-SC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДц, ЧСС, Sa02, ЕТС02 на следующих этапах: I - исходные данные, П - после вводного наркоза, III - после разреза, IV — середина операции, V - после радикальной резекции, VI — конец операции. При необходимости в конце операции проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили промедол по 20 мг 2-3 раза.
Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной железе выполняли видеоторакоскопическое удаление парастернальных лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае интубацию осуществляли двухпросветной трубкой и проводили однолегочную вентиляцию. После операции плевральную полость дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли.
Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (рис. 3). Наихудшее самочувствие соответствовало 5 баллам ВАШ, наилучшее - 1.
Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях на молочной железе с анестезией по стандартной методике (мидазолам, тиопентал, фентанил) провели исследование у 104 женщин, которых разделили на две группы: 1 группа (контроль, п=70) - в послеоперационном периоде не отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (п=34) — регистрировали ПОТР.
Исследовали взаимосвязь между наличием/отсутствием того или иного фактора риска и возникновением ПОТР. Факторы риска (всего 17 количественных и 30 качественных, описательных признаков) следующие: возраст, вес, рост, сопутствующая патология, перенесенные операции, тошнота и рвота в анамнезе, курение, фазы менструального цикла, прием лекарственных препаратов, некоторые лабораторные показатели, гемодинамика во время операции, продолжительность операции, проведение декураризации, сроки экстубации, длительность послеоперационной седации. Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с помощью однофакторного дискриминантного анализа.
Дискриминантный анализ используется для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две или более возникающие совокупности (группы). Основная идея дискриминантного анализа заключается в том, чтобы определить, отличаются ли совокупности по среднему какой-либо переменной (или линейной комбинации переменных), и затем использовать эту переменную, чтобы предсказать принадлежность к той или иной группе. Если среднее значение определенной переменной значимо различно для двух совокупностей, то можно сказать, что переменная разделяет данные совокупности [18].
Считали, что фактор статистически значимо влияет на возникновение ПОТР, если при расчете критерия %2 Пирсона значение «р» было 0,05 (в случае, если частоты во всех ячейках таблицы ожидаемых частот были меньше 5, применяли точный критерий Фишера).
Клиническое изучение противорвотного и противотошнотного действия дроперидола, пропофола (дипривана) и сочетания пропофола с дексаметазоном проведено у 146 больных. Для этого методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел пациентки были разделены на 4 группы: 1 группа - контроль (38 чел.), стандартная анестезия мидазолам, тиопентал, фентанил; 2 группа (35 чел.) — получали дроперидол в дозе 5 мг внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; 3 группа (39 чел.) — в качестве анестетика использовали пропофол; 4 группа (34 чел.) — перед вводным наркозом внутривенно вводили дексаметазон 8 мг и для анестезии применяли пропофол
Сердечно-сосудистая система
Изучение послеоперационной тошноты и рвоты затрудняется большим количеством факторов риска, которые могут способствовать ее возникновению. Условно все факторы можно разделить на 3 группы: а) индивидуальные особенности пациента; б) вид оперативного вмешательства; в) связанные с проведением анестезии. Многообразие причин обусловлено особенностями морфологии центра рвоты и хеморецепторной триггерной зоны, расположенной в зоне area postrema, где отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер. Различные воздействия путем нервных, гуморальных влияний или через спинномозговую жидкость могут спровоцировать тошноту и рвоту [122, 215]. Мы считаем, что при разных видах операций наибольшее значение имеет лишь некоторая часть, «свой набор» факторов, которые необходимо вьщелять и изучать. Результаты, для удобства скомпонованные по системам, были получены при исследовании 104 пациенток (группа 1 - контроль и группа 2 -исследуемая, см. главу 2.2.), прооперированных на молочной железе (более подробно статистические данные представлены в Приложении).
Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический гастрит или язвенная болезнь, то частота ПОТР составляла 47% (без заболевания 20%, р 0,05), так же как и при наличии хронического холецистита (47% против 27%, р 0,05). Замедление эвакуации желудочного содержимого, проявляющееся в продолжительном чувстве дискомфорта, тяжести в эпигастрии после приема пищи, соответствовало 53% ПОТР против 24%, р 0,05. Статистически значимая разница свидетельствует о высокой роли состояния ЖКТ в возникновении тошноты/рвоты. Сравнение пациенток с нормальным весом и сопутствующим ожирением не выявило никакой (по 33%) разницы в частоте тошноты и рвоты. Можно заключить, что большее значение имеет не количество принимаемой пищи и анатомические особенности, связанные с избыточным весом, а функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, его регуляция, моторика и скорость опорожнения. Хронические заболевания ЖКТ значительно увеличивают частоту тошноты и рвоты после операции.
Для оценки предоперационного волнения мы использовали вегетативный индекс Кердо (ВИК), который рассчитывали по формуле: ВИК = (1- -)х 100, ЧСС где АДд - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений. Положительное значение ВИК свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы и, соответственно, наличии стресса. Отрицательное значение соответствует преобладанию тонуса парасимпатической системы.
Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью ВИК, оказался практически одинаковым (-2,8±3,2 в группе контроля и -3,2±3,9 в исследуемой группе, р 0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на возникновение тошноты и рвоты. Данный результат совпадает с исследованием Wang S.M. et al. (2000), которые при амбулаторных операциях у 51 ребенка без премедикации пришли к выводу об отсутствии связи между предоперационной тревогой и ПОТР.
Гемодинамический профиль на всех этапах операции в обеих группах был одинаковым. Статистически значимой разницы в показателях между группами также не отмечено (рис. 4, 5). Гемодинамика на этапах операции. Группа 2. Разделив 104 пациентки на 3 группы (гипо-, нормо- и гиперкинетический тип кровообращения во время операции) выявили, что при гипокинетическом типе частота ПОТР составила 20%, нормокинетическом -28%, а гиперкинетическом - 37%, р 0,05 (рис. 6).
Мы не нашли литературных данных о связи между уровнем интраоперационного систолического давления и послеоперационной тошнотой/рвотой. Есть две противоречащие друг другу работы о влиянии гипотонии после индукции анестезии на частоту данного осложнения. В одной авторы при 300 гинекологических операциях выявили, что снижение АДс после индукции анестезии более чем на 35% от исходного сопровождается большей частотой тошноты и рвоты как в первые 2 часа после операции (57% против 35% - тошнота и 41% против 22% - рвота), так и в последующем наблюдении (33% против 18% и 19% против 7%) [164]. В другой работе авторы не считают гипотонию после вводного наркоза фактором риска возникновения ПОТР [115]. Влияние других показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, на тошноту/рвоту представлено в табл. 9.
Таким образом, имеющаяся у пациентки до операции сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (в состоянии компенсации) не влияет на возникновение тошноты и рвоты. Гипертензия во время операции клинически увеличивает частоту ПОТР. Можно предположить, что интраоперационный уровень артериального давления, превышающий физиологическую норму, индивидуальную для каждой больной, вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения может вызвать тошноту/рвоту центрального генеза. То есть, во время операции предпочтительней нормо- или гипокинетический тип кровообращения.
При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%), в то время как без торакоскопии из 70 пациенток - только у 19 (27%), р=0,08. Торакоскопия увеличивает продолжительность операции в среднем на один час, что само по себе может повлиять на возникновение тошноты и рвоты. Частота ПОТР при продолжительных операциях без торакоскопии составила 33% (7 из 21). При выполнении торакоскопической операции в левой плевральной полости частота ПОТР оказалась несколько выше, чем при торакоскопии справа.
По-видимому, основным эметогенным механизмом при выполнении торакоскопического вмешательства следует считать рефлекторные стимулы от коллабированного легкого, плевры (в том числе раздражение от дренажа) и сердца - при выполнении операции слева. Меньшая частота тошноты/рвоты по сравнению с лапароскопией объясняется тем, что при лапароскопии СОг под давлением продолжительно воздействует на более обширную рецепторную зону - всю брюшную полость (абдоминальная часть п. vagus содержит 80-90% афферентных волокон), что вызывает дискоординацию моторики кишечника, подобную частичной кишечной непроходимости, и стимулирует выброс секрета энтерохромаффинными клетками (гуморальный фактор).
Удлинение операции приводит к увеличению расхода препаратов, что может повлиять на скорость пробуждения. Такие больные могут потребовать более частого применения декураризации, проведения экстубации не на операционном столе, а в послеоперационной палате. Увеличивается время послеоперационной седации.
Несмотря на то, что средняя продолжительность операции в обеих группах была одинакова (71±5 мин. и 73±5 мин.), анализ показал, что при продолжительности операции свыше 70 мин. частота ПОТР составила 42%, менее 70 мин. - 24%, р=0,05 (рис. 7).
Гормональный статус
В некоторых исследованиях ожирение считают одним из факторов риска возникновения тошноты и рвоты [3]. Объяснение этому, казалось бы, лежит на поверхности и не вызывает сомнений. Это повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, высокое стояние диафрагмы и связанные с этим расстройства дыхания после операции и др. Однако наши данные показывают одинаковую частоту ПОТР при сопутствующем ожирении и без него. В связи с этим можно предположить, что ожирение и связанные с этим анатомические особенности, сами по себе, не являются фактором риска возникновения тошноты и рвоты. Лишь если к этому в дальнейшем присоединяются рефлюкс, несостоятельность пищеводного жома, эзофагит, гастрит, холецистит, язвенная болезнь и т.д., то есть анатомические особенности перерастают в сопутствующую хроническую патологию ЖКТ, тогда это становится фактором риска. Причем, по-видимому, данный фактор риска будет актуален при любом типе операций и любой категории больных.
При изучении влияния фазы менструального цикла на возникновение ПОТР мы обнаружили, что у женщин, оперируемых в лютеиновуїо фазу менструального цикла, частота ПОТР выше на 24%, чем у женщин в менопаузе и на 14% выше, чем у женщин в фолликулярной фазе. В нашем исследовании фазы менструального цикла определял гинеколог при осмотре. Условно их можно разделить как 5-1 Iя день цикла - фолликулярная, 15-28и (или третья и четвертая неделя цикла) - лютеиновая. Основной причиной возникновения тошноты/рвоты является повышение уровня прогестерона в лютеиновую фазу, сопровождающееся снижением выработки гастрина.
Указание на токсикоз во время беременности, как статистически значимый фактор риска, подтверждает высокую роль гормонального статуса женщины в возникновении ПОТР. Кроме того, имеющиеся в анамнезе эпизоды тошноты/рвоты могут сенсибилизировать организм, и в дальнейшем при повторении прежних условий тошнота/рвота может возобновиться.
Отсроченная экстубация, увеличивающая частоту ПОТР на 28%, как правило, была связана с невозможностью экстубировать в операционной по причине недостаточной реверсии нервно-мышечного блока. В данной ситуации выполняли декураризацию и, после выполнения пациенткой тестов на восстановление мышечного тонуса, эндотрахеальную трубку удаляли уже в послеоперационной палате. При этом, поскольку для анестезии применяли анестетики короткого действия, сознание пациентки быстро восстанавливалось, а уровень нейровегетативной защиты снижался. Рефлексы с верхних дыхательных путей в данной ситуации, по-видимому, являются основной причиной увеличения частоты ПОТР. В целом, можно считать, что все факторы, связанные с «вязким», замедленным пробуждением больного, вносят примерно одинаковый вклад в сумму, результатом которой является тошнота и рвота после операции. Не исключено, что при других типах операций или у других категорий больных роль этих факторов может варьировать.
С высокой вероятностью (90-95%) на возникновение тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы могут оказывать влияние следующие факторы:
У пациенток репродуктивного возраста частота ПОТР была на 18% выше, чем у тех, кто был оперирован во время менопаузы. Наиболее вероятной причиной является более высокая концентрация женских половых гормонов в этот период жизни. Выполнение торакоскопической лгімфоаденодиссекции увеличивает частоту ПОТР на 17%. Это может быть связано с удлинением операции (в среднем на один час), рефлекторными влияниями от плевры во время операции и наличием дренажа в плевральной полости после вмешательства. У таких больных также более выражен болевой синдром.
Увеличение продолжительности оперативного вмешательства на молочной железе свыше 70 мин. на 18% увеличивает частоту ПОТР. Это связано с повышенным расходом анестетиков, проведением декураризации, выполнением отсроченной экстубации, более длительной послеоперационной седацией.
Удлинение послеоперационной седации свыше 20 мин. на 16% увеличивает частоту ПОТР, что тесно коррелирует с продолжительностью операции (см. выше).
При операциях на молочной железе не влияют на возникновение ПОТР следующие факторы: вес, рост, изменения интраоперационной гемодинамики (ЧСС, АДс, АДд, АДср, ЕТСОг), биохимический состав крови перед операцией (общий белок, альбумин, отношение альбумина к глобулину, глюкоза, общий билирубин, креатинин, ALT, Hb, лейкоциты), сторона поражения (рак левой или правой молочной железы), результат ортостатической пробы, уровень напряженности перед операцией, выраженность послеоперационной боли, сухость слизистой рта после операции, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, ИБС, изменений на ЭКГ, связанных с гипертензией, патологии щитовидной железы, ожирения, ХНЗЛ, вестибулярных нарушений, нарушений зрения (миопия, глаукома), курение, постоянный прием гипотензивных лекарств, наличие в анамнезе головокружения, головной боли типа мигрени, отитов, тонзилл-аденоидэктомии, послеоперационной тошноты и рвоты, родов, абортов.
Определяя роль сердечно-сосудистой системы в возникновении тошноты и рвоты, следует отметить, что имеющаяся у пациентки до операции сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (в состоянии компенсации) не влияет на возникновение ПОТР, однако интраоперационная гипертензия сопровождается более высокой частотой тошноты/рвоты.
При указаниях на укачивание в транспорте частота ПОТР повышается на 13%, хотя статистически эти изменения не достоверны.
Не совпадает с данными литературы полученный нами отрицательный результат влияния имеющихся в анамнезе послеоперационной тошноты и рвоты на развитие ПОТР. Это может быть связано с внедрением в клинику более совершенных препаратов, применяемых для общей анестезии.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")