Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема периоперационного ведения больных с высоким риском развития послеоперационной тошноты и рвоты в онкохирургии (обзор литературы) 14
1.1. Патофизиология тошноты и рвоты 14
1.2. Факторы, провоцирующие возникновение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде 17
1.2.1. Анестезиологические факторы риска развития ПОТР 17
1.2.2. Хирургические факторы риска развития ПОТР 24
1.2.3.Общеклинические факторы риска развития ПОТР 29
1.3.Современное состояние проблемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты 32
1.3.1. Специфическая профилактика ПОТР 33
1.3.2. Неспецифическая профилактика ПОТР 36
1.3.3. Адъювантные препараты анестезиологического пособия 39
1.4. Заключение 43
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений . 46
2.1. Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. 46
2.2. Характеристика компонентов и методов анестезии и профилактики ПОТР 50
2.3. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов 54
Глава 3. Анализ эффективности и безопасности различных способов профилактики ПОТР, а также прогностической ценности факторов риска . 60
3.1. Стандартная профилактика ПОТР на основе ондансетрона и дексаметазона 60
3.2. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения эсмолола 71
3.3. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения дроперидола 82
3.4. Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения клонидина 92
3.5. Профилактика ПОТР с использованием сочетанной внутривенной общей и эпидуральной анестезии 101
Глава 4. Подходы к выбору адъювантных компонентов анестезии у больных с высоким риском развития ПОТР. 112
4.1. Сравнительный анализ эффективности способов профилактики ПОТР в группах в целом. 112
4.2. Сравнительный анализ влияния способов профилактики ПОТР на течение анестезии и ранний послеоперационный период 115
4.3. Сравнительный анализ влияния факторов риска ПОТР на эффективность исследованных способов профилактики. 121
4.4. Алгоритм выбора метода профилактики у больных с высоким риском развития ПОТР 131
4.5 Клинические примеры использования эффективных способов профилактики 139
Заключение 145
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Факторы, провоцирующие возникновение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде
- Характеристика компонентов и методов анестезии и профилактики ПОТР
- Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения эсмолола
- Сравнительный анализ влияния способов профилактики ПОТР на течение анестезии и ранний послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность темы.
Современный этап развития анестезиологии-реаниматологии характеризуется активным внедрением новых лекарственных средств и постоянным совершенствованием методических подходов к анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств [Мороз В.В. и соавт., 2010, 2012, 2013; Лихванцев В.В. и соавт., 2010, 2012, 2013; Горобец Е.С. и соавт., 2009; . et al., 2006]. Тем не менее, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) остается нередким осложнением раннего послеоперационного периода [Марченков Ю.В. и соавт., 2011; Маркин С.М. и соавт., 2003; Салтанов А.И. и соавт., 2004; Мизиков В.М., 1999; Никифоров Ю.В., 1999; Gan T.G. et al., 2003; Apfel CC et al., 2002]. ПОТР имеет ряд неблагоприятных субъективных и объективных последствий, формирует у больного негативное отношение к проводимому лечению, качеству анестезиологического пособия, отрицательно сказываются на престиже врача, медицинского персонала и лечебного учреждения в целом [Заболотских И.Б., 2009]. ПОТР может стать причиной аспирации у больных с постмедикацией и не полностью восстановившимся кашлевым рефлексом, нарушений дыхания и гемодинамики, расхождения швов операционной раны, кровотечения, а в тяжелых случаях - дегидратации и нарушения электролитного баланса. [Scuderi P.E., Conlay L.A., 2003] В онкогинекологической хирургии частота ПОТР составляет 27-70% [. et al., 2011; . et al., 2010].
В последние годы изучают эффективность двух основных направлений профилактики и снижения частоты развития ПОТР: исключение из практики анестетиков и анальгетиков, обладающих эметогенным эффектом, и использование в рамках анестезиологического пособия различных антиэметиков.
Препаратом выбора в профилактике ПОТР долгое время был дроперидол, [Корниенко А.Н. и соавт., 2008; ., 1992]. Существенным недостатком дроперидола, ограничивающим его широкое использование как антиэметика, является способность замедлять посленаркозное пробуждение и вызывать экстрапирамидные нарушения [. et al., 1999]. С появлением новых ингаляционных и неингаляционных анестетиков [Мороз В.В. и др., 2010] , а также ряда новых препаратов из группы антагонистов серотониновых 5-HT3-рецепторов [Козлов И.А. и соавт., 2003], антагонистов рецепторов нейрокинина-1 (NK-1), частота развития ПОТР несколько снизилась, однако нежелательные симптомы могут присутствовать в 10-50% случаев [Корниенко А.Н. и соавт., 2008; Лихванцев В.В. и соавт., 2007; Салтанов А.И. и соавт., 2004; . et al., 2010; Ekinci O. et al., 2011]. Следовательно, проблема профилактики ПОТР еще далека от полного разрешения.
Относительно невысокая эффективность антиэметиков в монопрофилактике привела к попыткам решения проблемы путём комбинирования разных групп препаратов [Салтанов А.И. и соавт., 2004; . et al., 2011]. Результаты ряда исследований показали высокую эффективность комбинаций антагониста 5-НТ3-рецепторов с дексаметазоном и дроперидолом [. et al., 2004; . et al., 2002]. В настоящее время представляет интерес исследование возможности применения препаратов традиционно не относящихся к противорвотным средствам, но обладающих антиэметогенными свойствами (клонидин, эсмолол) [. et al., 2005; . et al., 2007; . et al., 2010].
Учитывая вышеизложенное, поиск оптимальных комбинаций препаратов c антиэметогенным эффектом и разработка патогенетически обоснованных схем профилактики ПОТР, позволяющих обеспечить безопасность и комфортность хирургического лечения онкогинекологических больных, предотвратить развитие у них послеоперационных осложнений, связанных с ПОТР, является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования
Улучшение комфортности и безопасности течения раннего послеоперационного периода онкогинекологических больных путём выбора оптимальных способов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
Задачи исследования
-
Определить частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты у онкогинекологических больных при использовании стандартной схемы профилактики – антагонисты 5-НТ3-рецепторов, дексаметазон.
-
Оценить эффективность и безопасность применения в рамках анестезиологического пособия адъювантных препаратов – клонидина, эсмолола и дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
-
Оценить влияние эпидуральной анестезии и послеоперационной аналгезии на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты при онкогинекологических вмешательствах.
-
Разработать оптимальные схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии.
Научная новизна исследования
Проанализированы эффективность и безопасность различных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Определена прогностическая ценность факторов риска и проведено сравнение эффективности схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в зависимости от конкретного фактора риска. Изучено влияние адъювантных компонентов анестезии на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты. Разработан научно обоснованный алгоритм выбора оптимального способа профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска.
Практическая значимость работы
На основании теоретического обоснования и клинического анализа влияния основных и адъювантных компонентов анестезиологического пособия и их комбинаций со стандартными антиэметиками на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты у онкогинекологических больных разработаны новые улучшенные, эффективные и безопасные схемы профилактики. Обосновано применение конкретных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при наличии тех или иных факторов риска. Внедрение разработанных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты позволяет повысить комфортность послеоперационного периода, снизить риск развития связанных с послеоперационной тошнотой и рвотой осложнений, уменьшить нагрузку на медперсонал и время пребывания пациенток в стационаре, что в целом улучшает качество хирургического лечения и снижает затраты на него.
Положения, представляемые на защиту
-
Стандартная схема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ондансетрон, дексаметазон) является неэффективной у 34,9% больных онкогинекологического профиля, что является настоятельным показанием к включению в схему анестезиологического пособия адъювантных препаратов, направленных на профилактику послеоперационной тошноты и рвоты.
-
Использование в качестве адъювантного компонента анестезии дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты почти в 3,5 раза (до 9,4%), а клонидина в 2,7 раз (до 14,6%), что в условиях отсутствия достоверности отличий свидетельствует о сопоставимой антиэметогенной активности препаратов.
-
Применение в схеме анестезии эсмолола не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии. У больных, не имеющих указаний на наличие «морской болезни», эффективность адъювантного применения эсмолола возрастает в 2 раза, снижая частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 11%.
-
Эпидуральная анестезия и послеоперационная аналгезия способствует снижению интенсивности послеоперационной тошноты и рвоты, однако частота развития данного осложнения остается высокой (25%). Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных с анамнезом мигрени на фоне эпидуральной симпатической блокады существенно выше (41,2%), чем в остальной популяции (9,5%), что говорит о высокой прогностической значимости этого фактора риска.
-
В зависимости от наличия того или иного из достоверных факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты можно подобрать оптимальную схему анестезии, включающую адъюванты, позволяющие существенно улучшить результаты профилактики.
Внедрение результатов исследования
Разработанный в результате проведенного исследования алгоритм выбора схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты с использованием адъювантов анестезиологического пособия успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена и Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ у пациентов высокого риска послеоперационной тошноты и рвоты в течение последних 3 лет. Ведение больных согласно предложенному алгоритму позволило снизить число периоперационных осложнений в 3 раза.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях и конгрессах: XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Москва, 2011; VII региональная конференция молодых учёных-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Томск, 2012; XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2012; Euroanaesthesia Congress, Barcelona, Spain, 2013; VIII Всероссийский съезд онкологов «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» Санкт-Петербург, 2013; 15-ая Всероссийская конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» Москва, 2013.
Публикации результатов исследования
Теоретические положения и практические разработки по профилактике послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии отражены в 9 печатных работах, в том числе 3 научные работы опубликованы в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Факторы, провоцирующие возникновение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде
Современное анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств включает целый ряд фармакологических средств и механических манипуляций, которые, в той или иной мере, могут способствовать развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Использование потенциально эметогенных препаратов, таких как опиоидные анальгетики, кетамин, закись азота, ингибиторы холинэстеразы, непроизвольное растяжение желудка воздухом во время масочной вентиляции легких, грубые манипуляции при ларингоскопии и интубации трахеи, зондировании желудка, отсроченная экстубация могут самостоятельно и в совокупности приводить к ПОТР [18,42,52].
Угнетающее влияние опиоидных анальгетиков на моторику желудочно-кишечного тракта общеизвестно, однако, по-видимому, не является единственным фактором, провоцирующим развитие ПОТР. Имеются сведения о том, что опиоидные анальгетики вызывают раздражание рвотного центра через опиатные рецепторы ХТЗ, притом частота ПОТР находится в прямой зависимости от дозы препаратов, использованных не только на этапе операции, но и в послеоперационном периоде [51,54,239].
Полный отказ от применения опиоидных анальгетиков в послеопеарционном периоде после полостных травматичных вмешательств невозможен, т.к. это неминуемо приведет к формированию болевого синдрома и развитию тошноты и рвоты вследствие усиления висцеральной боли [8]. Поэтому в клинической практике в последние годы все более широкое распространение приобретает комплексный подход к защите пациента от боли [23]. Он основывается на принципе мульитимодальности и включает использование препаратов разных фармакологических групп (НПВП, парацетамол, кетамин) [2,20,34,216], а также методик регионарной анестезии, что позволяет охватить все звенья ноцицептивной цепи и существенно снизить дозы всех компонентов обезболивания, в том числе системно вводимых опиоидных анальгетиков [13,30,138].
Частота послеоперационной тошноты и рвоты зависит также от фармакокинетики применяемого опиоидного анальгетика. С этой точки зрения, использование препаратов малой продолжительности действия более безопасно, что обусловлено коротким периодом их полувыведения и, соответственно, меньшим угнетением перистальтической активности кишечника и временем воздействия на опиатные рецепторы хемотаксической зоны [87,148].
Кетамин является общим анестетиком, часто используемым в качестве адьювантного препарата для анестезиологического пособия преимущественно в нашей стране. Анальгетическая активность кетамина определяется взаимодействием с NMDA-рецепторами, однако имеются сведения о том, что препарат обладает сродством и к опиатным рецепторам, причем исследователям удалось ранжировать степень этого сродства в порядке убывания (мю) (каппа) (дельта) [93]. Официнальный раствор кетамина представляет собой рацемат, содержащий два энантиомера R(-) и S(+), различающихся по степени сродства к NMDA- и к опиатным рецепторам. Энантиомер S(+) обладает в 3-4 раза большим сродством к NMDA-рецептору и в 2-3 раза к опиатным рецепторам, по сравнению с R(-). [241,242]. Однако сродство кетамина к опиатным рецепторам нельзя признать клинически значимым, так как оно в 10-20 раз меньше, чем к NMDA-рецепторам [126,242].
Рассматривая кетамин, как компонент анестезиологического пособия необходимо помнить о его побочных эффектах. К классическим побочным эффектам кетамина принято относить: амнезию, изменение кратковременной памяти, снижение концентрационных способностей, бдительности, нарушение когнитивных функций, ночные кошмары, галлюцинации, тошноту и рвоту [3,242]. Показано, что влияние кетамина на психику носит дозозависимый характер и нивелируется снижением количества вводимого препарата до минимума и совместным использованием с бензодиазепинами [3,17,39,196].
Потенцирующее воздействие кетамина на развитие тошноты и рвоты также имеет дозозависимый характер и обнаруживается только при использовании высоких кумулятивных доз препарата более 7мг/кг [226]. Потенцирование ПОТР кетамином объясняется, вероятно, стимуляцией высвобождения эндогенных катехоламинов [42,239]. R(-) энантиомер тормозит нейрональное, а S(+) - экстранейрональное поглощение норадреналина, что продлевает синаптический ответ и приводит к выбросу эндогенного норадреналина в кровоток [143]. Аналогично происходит торможение поглощения дофамина и 5-HT, что приводит к увеличению центральной дофаминэргической и серотонинэргической активности [162]. Все вышеназванные механизмы действия кетамина провоцируют послеоперационную тошноту и рвоту. Из положительных свойств кетамина следует отметить выраженный анальгетический эффект, проявляющийся при использовниии малых доз – 0,1-0,5 мг/кг, который может быть использован с целью потенцирования действия как опиоидных анальгетиков при системном, так и местных анестетиков при регионарном обезболивании [39,71,243]. В литературе имеются данные о снижении частоты ПОТР при применении анальгоседации на основе кетамина [193], что связано, по-видимому, со снижением дозы используемых опиоидных анальгетиков как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде [165,234]. Таким образом, кетамин с одной стороны может потенцировать развитие ПОТР, стимулируя симпатическую активность, а с другой – предотвращать, за счет снижения дозы опиоидов, используемых интра- и послеоперационно. Поэтому вопрос о характере влияния кетамина на развитие послеоперационной тошноты и рвоты, остается дискутабельным и единого мнения специалистов пока нет [37,61,77]. Закись азота используется в анестезиологии с 70-х годов XIX века. С тех пор её применяют как самотоятельный компонет анестезии или как газ-носитель для более мощных анестетиков [22]. Закись азота эметогенна и, по данным большого числа исследований, включение ее в схему анестезии приводит к значимому повышению частоты послеоперационной тошноты рвоты [229], а отказ от ее применения способствует снижению частоты ранней и поздней послеоперационной рвоты [56,151]. Однако существуют работы, в которых исключение закиси азота из компонентов анестезиологического пособия не оказывало значимого влияния на частоту развития ПОТР [88,229].
Эметогенность закиси азота обусловлена ее физико-химическими свойствам и способностью легко проникать из кровеносного русла в замкнутые пространства организма, например в просвет кишечника [106,207] или среднее ухо [75], активируя медуллярную допаминэргическую систему [173] и приводя к росту количества цереброспинальных опиоидных пептидов [92]. Воздействие закиси азота на опиатные рецепторы доказывает и тот факт, что при введении налоксона происходит быстрая элиминация вызванного препаратом анальгетического эффекта [246]. Таким образом, эметогенный эффект закиси азота может складываться из трёх звеньев: раздутие петель кишечника и воздействие на энтерохромафинные клетки, накопление в полости среднего уха и активация допаминэргической системы, а также воздействие на опиатные рецепторы ХТЗ [124,204].
Характеристика компонентов и методов анестезии и профилактики ПОТР
Пациенткам были выполнены большие по объему и травматичности онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы в условиях мультимодальной общей или сочетанной анестезии. Накануне операции в 22:00 пациентки получали стандартную премедикацию: диазепам 0,15±0,03 мг/кг внутримышечно. В день операции: диазепам 0,15±0,03 мг/кг и клемастин 0,03±0,05 мг/кг внутримышечно за 2 ч до операции, диазепам 0,15±0,03 мг/кг внутримышечно и атропин 0,01 мг/кг подкожно за 40 мин до операции.
На этапе индукции все пациентки получали стандартную профилактику ПОТР: ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг внутривенно. Далее, в зависимости от используемой схемы профилактики ПОТР, исследуемые были разделены на 5 сопоставимых групп: группа С (n=43) – группа сравнения, в которой ограничивались только стандартной профилактикой (ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг) на этапе индукции; пациентки группы Э (n=40), дополнительно получали эсмолол (бревиблок) в виде непрерывной инфузии; пациенткам группы Д (n=44) на травматичном этапе операции внутривенно болюсно вводили дроперидол; в группе К (n=41), на травматичном этапе вмешательства внутривенно болюсно вводили клонидин, в группе СА (n=40) пациенткам проводилась сочетанная мультимодальная общая анестезия с эпидуральным компонентом аналгезии (ропивакаин). Вводная анестезия в 4-х группах была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике. Путём титрования вводили мидазолам 5-7,5 мг и пропофол 30-70 мг до выключения сознания, далее фентанил 0,1-0,2 мг. Затем вводили недеполяризующий миорелаксант (рокурония бромид) и производили интубацию трахеи (табл. 2-5). В группе Э, помимо вышеназванных препаратов, в индукцию назначался эсмолол 0,96±0,13 мг/кг, болюсно под контролем АД и ЧСС, с целью насыщения препаратом. Средние общие дозы препаратов для вводной анестезии приведены в табл. 2-5.
Рокурония бромид 0,68±0, Во всех группах в качестве основного гипнотического компонента анестезии использовали комбинацию гипнотиков бензодиазепинового ряда (мидазолам) и пропофола, т.к. данные препараты наряду с гипнотическими обладают также и антиэметогенными свойствами и достоверно способствуют снижению ПОТР. Мидазолам назначали болюсно, при необходимости, на фоне инфузии пропофола. Во всех группах пациенткам перед выходом из анестезии вводили трамадол 100 мг внутривенно и парацетамол 500 мг внутривенно капельно.
В группе С (n=43) поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства (табл. 2-6). У пациентов группы Э (n=40), также как и в группе С, поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства. Кроме того, после введения насыщающей дозы эсмолола на этапе индукции продолжали его введение инфузионно (табл. 2-6). Пациентки группы Д (n=44), в отличии группы С, на травматичном этапе вмешательства получали дроперидол по 1,25-2,5 мг. В дальнейшем дозы других препаратов для анестезии корректировали в зависимости от степени реализации эффектов дроперидола.
Пациенткам группы СА (n=40) проводили сочетанную внутривенную общую и эпидуральную анестезию (ЭА), достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства выбирали с учетом планируемого оперативного вмешательства - нижний этаж брюшной полости – Th9h11, катетер проводили краниально на 3-4 см. Пункцию производили с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Раствор ропивакаина гидрохлорида (наропин) 0,75% разводили официнальным изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,375%. Поддержание анестезии в группе СА осуществляли сочетанным введением ропивакаина эпидурально и фентанила внутривенно болюсно при необходимости, перед травматичными этапами вмешательства. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,375% ропивакаина. Вводили 15 мг после интубации трахеи, следующий болюс 15 мг через 40 минут, далее по 15 мг каждый час. Средняя общая доза ропивакаина составила 0,23±0,06 мг/кг/ч.
В послеоперационном периоде для обеспечения продленной эпидуральной аналгезии у пациенток группы СА использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через эпидуральную помпу. Скорость инфузии подбиралась индивидуально, в среднем 4-6 мл/ч, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, для оценки которого применяли визуально-аналоговую шкалу боли. В группах: С, Э, Д, К в послеоперационный период обезболивание осуществляли с использованием раствора тримепередина (промедол 2%), который вводили по требованию пациенток под контролем врача. В группе СА пациентки также по требованию получали тримепередин, но как дополнительный компонент к эпидуральной аналгезии. 2.3. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов
Предоперационное обследование включало тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление патологии сердечно-сосудистой системы, клинических проявлений сахарного диабета, нарушений функции почек и хронических заболеваний легких. Подробно выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом лекарственных средств, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций. У пациенток скрупулезно выявлялись факторы риска ПОТР. Проводился сбор данных о перенесённых ранее оперативных вмешательствах, их объёме, наличии ПОТР после них. Собиралась информация о перенесённом химиотерапевтическом лечении, общем самочувствии и жалобах во время проведения лечения, количестве курсов и дате окончания последнего курса. У пациенток также проводился диагностический поиск, направленный на вероятное наличие мигренозных головных болей, как потенциального фактора риска ПОТР.
Профилактика ПОТР на основе адъювантного применения эсмолола
В группе Э (n=40) пациенткам проводили ВОА на основе мидазолама, пропофола, фентанила. Все пациентки на этапе индукции, как и в группе сравнения, получали стандартную профилактику ПОТР ондансетроном 8 мг и дексаметазоном 8 мг и дополнительную - эсмололом (бревиблок), который использовали как адъювантный компонент анестезии. Насыщающую дозу эсмолола пациенткам вводили на этапе индукции, затем осуществлялась пролонгированная инфузия препарата в течение всей анестезии и операции.
Пациенткам группы Э выполнены следующие обширные онкологические операции: экстирпация матки с придатками – 1, в том числе с подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией – 4, с резекцией большого сальника – 10; расширенная экстирпация матки с придатками с параортальной лимфаденэктомией (уровень 2) - 7, в том числе с резекцией большого сальника – 3; удаление рецидивной опухоли малого таза с подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией - 1, в том числе с параортальной лимфаденэктомией – 1; расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников с параортальной лимфаденэктомией - 4, расширенная экстирпация культи шейки матки с парааортальной лимфаденэктомией – 3; параортальная и подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия с удалением кисты 6 сегмента печени, гемитиреоидэктомией слева, истмусэктомией и лимфаденэктомией нижней верхней трети шеи слева – 1; радикальная абдоминальная трахелэктомия – 2; удаление (резекция) придатков – 1, в том числе с резекцией большого сальника – 2.
По характеру сопутствующих заболеваний распределение больных было следующим: ИБС – 1; ГБ I ст. - 6 , II ст. – 5; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий – 1; компенсированный гипотиреоз – 2; анемия средней степени тяжести – 1. В группу Э вошли больные с различными факторами риска ПОТР. Так, некурящий статус имели 30 пациенток, симпатотониками являлись 29, имели ПОТР в анамнезе 5, токсикоз беременных в анамнезе - 18, мигренью страдали 19, «морской болезнью» - 13, были эмоционально лабильны 4, находились в постменопаузе 19, перенесли резекцию большого сальника 14, предоперационную химиотерапию 5, химиотерапию в анамнезе 4.
Анализ эффективности схемы профилактики ПОТР, применённой в группе Э, проводили в течение 24 часов после экстубации трахеи. ПОТР возникла у 8 из 40 пациенток (20%). Из 8 пациенток, страдавших ПОТР, клинически значимая тошнота выше 60 баллов по ВАШ была у 1 пациентки, нетяжёлые случаи рвоты (позывы на рвоту) имели 6 (10 эпизодов), тяжёлая ПОТР развилась у 1 пациентки (7 эпизодов). Таким образом, в группе Э зарегистрировано суммарно 17 эпизодов рвоты или позывов на рвоту, т.е. среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 2,13 эпизода. Средний возраст пациенток в группе составил 48,5±12,2 лет, средний возраст пациенток с ПОТР составил 46,6±14,2 лет, что достоверно не отличалось от пациенток, не страдавших ПОТР - 48,9±12,0 лет (р=0,8). Пациентки группы Э, страдавшие и не страдавшие ПОТР, не имели отличий по индексу массы тела (23,6±3,0 и 25,0±5,5 соответственно, р=0,7). Средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе составила 3,1±1,2 ч. Средняя продолжительность оперативных вмешательств у пациенток, страдавших ПОТР, составила 3,3±0,3 ч и достоверно не отличалась от пациенток, не столкнувшихся с этим осложнением - 3,1±0,8 ч (р=0,2).
Аналогично группе С в группе Э был проведен анализ частоты встречаемости отдельных факторов риска развития ПОТР. Среди 30 некурящих пациенток ПОТР страдали 7, что составило 23,3%. Курящие пациентки страдали ПОТР в 10% (1/10) случаев. Однако ввиду малой выборки эти отличия нельзя считать достоверными (p=0,36). У симпатотоников частота ПОТР составила 24% (7/29), а среди парасимпатотоников ПОТР была у 9% (1/11), по той же причине отличия не достоверны (р=0,29). Из 5 пациенток, имевших анамнез ПОТР, только 1 столкнулась с этим неприятным осложнением повторно, что составило 20%. Среди 35 пациенток, не имевших указаний на ПОТР в анамнезе, ПОТР развилась у 7, что также составило 20% (р=1). Токсикоз во время беременности не проявил себя в группе как фактор риска ПОТР. Так среди пациенток, страдавших токсикозом беременных, ПОТР развилась у 4/18 (22%), а среди пациенток перенесших беременность без гестоза у 4/22 (18%), что достоверно не отличалось (р=0,75). Анамнез мигрени, также как и токсикоз, не стал фактором риска для пациенток данной группы. Так, 19 из 40 пациенток имели мигренозные головные боли в анамнезе, 4 (21%) из них столкнулись с ПОТР. Среди 21 пациентки, не страдающей мигренозными головными болями, ПОТР отмечена у 4 (19%, р=0,87). Пациентки, страдавшие «морской болезнью» столкнулись с ПОТР в 38,5% (5/13) случаев, в то время как пациентки без анамнеза укачивания страдали ПОТР в 11,1% (3/27) случаев. Таким образом, «морская болезнь» в анамнезе проявила себя как значимый фактор риска в данной группе даже на небольшой выборке пациентов (р=0,04). В группу Э вошли только 3 эмоционально лабильные пациентки, из них 1 страдала ПОТР (30%). Среди эмоционально устойчивых больных страдали ПОТР 18,9% (7/37), что ввиду малого количества нельзя признать достоверным отличием (р=0,55).
В данной группе частота развития ПОТР у пациенток, вступивших в постменопаузальный период, составила 21% (4/19) и не отличалась достоверно от пациенток фертильного возраста, где составила 19% (4/21). (р=0,87).
Пациентки, перенесшие резекцию большого сальника, страдали ПОТР в 35,7% (5/14) случаев. У больных, которые избежали удаления большого сальника, ПОТР имела место в 11,5% (3/26) случаев. Поскольку значимость полученных отличий составила р=0,068, можно говорить о тенденции к влиянию этого фактора риска на частоту развития ПОТР в исследуемой группе. Частота развития ПОТР среди пациенток, перенесших предоперационную химиотерапию, составила 40% (2/5), что достоверно не отличалось от анализируемого показателя среди пациенток без предшествующего химиотерапевтического лечения - 17% (6/35) (р=0,23). В данную группу вошли всего 4 пациентки с химиотерапевтическим лечением в анамнезе. Из них 1 страдала ПОТР, что составило 25%. Среди пациенток, не имевших в анамнезе химиотерапевтического лечения, частота ПОТР составила 19,4%, достоверных отличий не было (р=0,79). Исходя из статистической значимости влияния фактора риска на частоту развития ПОТР, так же как и в группе С, мы подвергли оценке частоту встречаемости некоторых факторов риска среди пациенток с ПОТР и без этого неприятного осложнения, а именно: некурящий статус, симпатикотония, «морская болезнь», резекция большого сальника. Остальные предполагаемые факторы риска, ввиду их низкой значимости, были исключены из дальнейшего анализа в данной группе.
Сравнительный анализ влияния способов профилактики ПОТР на течение анестезии и ранний послеоперационный период
Использование с целью профилактики ПОТР адъювантных компонентов и сочетанных методик анестезиологического пособия помимо прямого влияния на частоту осложнения, оказывало воздействие на течение анестезии в целом, потребность в анальгетиках и гипнотиках, гемодинамические параметры пациенток и особенности раннего послеоперационного периода.
Примечание: C – группа сравнения; Э – группа адъювантного применения эсмолола; Д - группа адъювантного применения дроперидола; К - группа адъювантного применения клонидина; СА – группа сочетанной анестезии; - p 0,05 по сравнению с группой С; х - p 0,05 по сравнению с группой Э; - p 0,05 по сравнению с группой Д; - p 0,05 по сравнению с группой К.
Как видно из таблицы 4-2, в группах Э и Д, где использовались препараты с нейровегетативным эффектом – эсмолол и дроперидол, по сравнению с группой С произошло достоверное снижение доз гипнотических компонентов анестезии мидазолама и пропофола. Если для группы Д данные результаты были предсказуемы, поскольку дроперидол обладает седативным эффектом, то для группы Э подобная динамика была несколько неожиданна. Тем не менее, полученные результаты подтверждены рядом других авторов которые, однако, также не нашли им физиологического объяснения [130,166,179].
Среди пациенток группы К произошло достоверное снижение потребности не только в гипнотических компонентах анестезии, но и в опиоидных анальгетиках относительно пациенток групп С и Д. Полученный результат еще раз подтверждает наличие у клонидина как гипнотических, так и антиноцицептивных свойств, что в комплексе оказывает благотворное влияние на течение анестезии, стабилизируя показатели гемодинамики. В группе СА, на фоне сочетанного применения ВОА и эпидуральной анестезии произошло предсказуемое снижение потребности в опиоидных анальгетиках и умеренное снижение потребности в гипнотических компонентах анестезии.
Не смотря на депрессивное влияние адъювантов и симпатического блока на кровообращение, течение анестезии в исследуемых группах мало отличалось от группы сравнения. Показатели гемо- и кардиодинамики на этапах анестезии и операции представлены на рис. 2,3. Как видно из рис.2 изменения АДср на этапах анестезии и операции имели однонаправленный характер во всех группах. Травматичный этап операции характеризовался умеренным ростом среднего артериального давления, не выходящим, однако, за границы нормальных значений. По окончании вмешательства, во всех группах отмечалось снижение среднего артериального давления, без выхода за исходные показатели. Наибольшее снижение артериального давления в конце операции произошло на фоне симпатического блока в группе СА.
Примечание: C – группа сравнения; Э – группа адъювантного применения эсмолола; Д - группа адъювантного применения дроперидола; К - группа адъювантного применения клонидина; СА – группа сочетанной анестезии; - p 0,05 по сравнению с группой С; х - p 0,05 по сравнению с группой Э; - p 0,05 по сравнению с группой Д; p 0,05 по сравнению с группой К.
Динамика ЧСС была также однонаправлена (рис. 3). Отрицательный хронотропный эффект -адреноблокатора эсмолола и центрального – адреномиметика клонидина способствовал поддержанию наименьшей из всех групп ЧСС на травматичном этапе операции, но не ниже нормальных значений. Таким образом, существенных гемодинаических сдвигов, которые потребовали бы коррекции и могли бы повлечь развитие ПОТР, ни в одной исследуемой группе отмечено не было.
Примечание: C – группа сравнения; Э – группа адъювантного применения эсмолола; Д - группа адъювантного применения дроперидола; К - группа адъювантного применения клонидина; СА – группа сочетанной анестезии; - p 0,05 по сравнению с группой С; х - p 0,05 по сравнению с группой Э; - p 0,05 по сравнению с группой Д; - p 0,05 по сравнению с группой К.
Динамика уровня глюкозы капиллярной крови, которая отслеживалась на этапах анестезии и операции в качестве одного из критериев стрессовой реакции организма, также была однонаправленной у пациенток всех исследованных групп. На травматичном этапе операции и к моменту ее завершения отмечалась тенденция к умеренной гипергликемии, которая не требовала медикаментозной коррекции (рис. 4). В группах Э и СА уровень гликемии на травматичном этапе вмешательства был достоверно ниже, чем в группе сравнения, что можно было бы рассматривать как преимущество в антиноцицептивной защите пациенток данных групп. Однако к концу операции происходило выравнивание среднего уровня гликемии в группах и достоверных отличий уже не наблюдалось. Таким образом, можно заключить, что во всех исследуемых группах уровень антиноцицептивной защиты был равным.
Адекватное и однонаправленное изменение гемодинамики и стрессовых факторов во всех группах позволяет говорить об одинаково эффективной анестезиологической защите пациенток в группах. Каждый из исследуемых адъювантов способствовал снижению доз гипнотических компонентов анестезии (пропофол, мидазолам). По современным литературным данным, хорошо известен выраженный энтиэметогенный эффект пропофола [99,105], описан он и для мидазолама [97,131]. Однако, в ответ на снижение дозировок пропофола и мидазолама, частота ПОТР в группах не увеличивалась, а наоборот снижалась либо оставалась на прежнем уровне. На основании полученных данных можно сделать вывод, что все исследуемые адъювантные препараты анестезиологического пособия (эсмолол, дроперидол, клонидин) способны потенцировать не только гипнотический эффект пропофола, но и способствуют повышению эффективности антиэметической защиты пациента. Только в двух группах (К и СА) произошло достоверное снижение интраоперационной и постоперационной потребности в опиоидных анальгетиках, и как следствие более раннее пробуждение. Возможно, данный факт способствовал значимому снижению частоты ПОТР среди пациенток, получавших схему профилактики ПОТР с включением клонидина (14,6%), однако среди пациенток перенесших сочетанную анестезию, дозы опиоидных анальгетиков были наименьшими, а частота ПОТР (25%) достоверно не отличалась от группы сравнения (34,9%). Таким образом, периоперационное снижение потребности в опиоидных анальгетиках не является основным фактором способствующим снижению частототы ПОТР, но является неотъемлемой частью комплексной профилактики ПОТР. Адекватное и однонаправленное изменение гемодинамики и стрессовых факторов во всех группах позволяет говорить об одинаково эффективной анестезиологической защите пациенток, не смотря на произошедшее снижение дозировок мидазолама, пропофола и фентанила.
