Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о лечении рака молочной железы 12
1.2. Общая управляемая гипертермия: понятие и целесообразность применения в онкологии 14
1.3. Реакция организма на общую управляемую гипертермию 16
1.4. Факторы риска при проведении общей управляемой гипертермии 29
1.5. Анестезиологическое пособие при проведении общей управляемой гипертермии 33
1.6. Ведение постгипертемического периода и детоксикация при проведении общей управляемой гипертермии 40
1.7. Резюме 45
Глава 2. Материалы и методы, использованные в работе 47
2.1. Дизайн исследования: оценка тяжести состояния больных, методики анестезии, эфферентной терапии, методика общей управляемой гипертермии 47
2.2 Критерии оценки уровня "гипертермического стресса" и адекватности анестезиологической защиты 59
2.3. Критерии оценки уровня эндогенной интоксикации 59
2.4 Статистическая обработка материала 62
2.5. Резюме 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Сравнительная оценка эффективности методов детоксикации в изучаемых группах больных раком молочной железы при проведении ОУГТ 64
3.2. Динамика показателей СМ-254 66
3.3. Динамика показателей СМ-280 67
3.4. Динамика концентрации малонового диальдегида 68
3.5. Динамика лейкоцит-модулирующей активности 69
3.6. Динамика уровня лейкоцитоза при проведении ОУГТ 70
3.7. Динамика показателей ЛИИ при проведении ОУГТ 72
3.8. Динамика уровня СОЭпри проведении ОУГТ 73
3.9. Резюме 74
Глава 4. Оценка адекватности анестезиологической защиты при проведении ОУГТ 75
4.1. Сравнительная оценка адекватности вариантов анестезиологической защиты в изучаемых группах больных при проведении ОУГТ 75
4.2. Изменения периферической гемодинамики при проведении ОУГТ .77
4.3. Определение гормонального фона при проведении ОУГТ 81
4.3.1. Динамика уровня кортизолапри проведении ОУГТ 81
4.3.2. Динамика уровня тироксина при проведении ОУГТ 82
4.3.3. Динмика уровня АКТГ при проведении ОУГТ 84
4.3.4. Динамика уровня ТТГ при проведении ОУГТ 85
4.4. Резюме 86
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 87
5.1. Резюме 96
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Указатель литературы:
- Общая управляемая гипертермия: понятие и целесообразность применения в онкологии
- Критерии оценки уровня "гипертермического стресса" и адекватности анестезиологической защиты
- Динамика концентрации малонового диальдегида
- Изменения периферической гемодинамики при проведении ОУГТ
Введение к работе
Актуальность темы: Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. Во всем мире в 2000 году впервые выявлено более 796 000 случаев рака молочной железы, в том числе: в США - более 183 000, в Великобритании - более 26 000. В России в 2004 году выявлено 47 805 больных со злокачественными новообразованиями молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит 1-е место. (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005; Давыдов М.И., Летягин В.П., Кузнецов В.В. 2007).
В течение продолжительного периода времени в онкологии главенствующие позиции занимают три специальных метода лечения -хирургический, химиотерапевтический и лучевой. Но, в определённом смысле, традиционные подходы начинают исчерпывать свои возможности в плане дальнейшего улучшения результатов лечения, отдалённого прогноза, улучшения качества жизни онкологических больных.
"Комбинированное" лечение рака молочной железы предполагает использование двух принципиально разных методов (хирургического и лучевого, например), "комплексное" - применение более двух разноплановых методов воздействия на злокачественную опухоль (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. 2007).
Данные за последние годы свидетельствуют о росте онкологической заболеваемости по раку молочной железы и в Новосибирском регионе. В 2001 году заболеваемость раком молочной железы по Новосибирской области на 100 000 населения составила 49,2, в 2006 году - 52,5. Тенденция роста заболеваемости по данной нозологии очевидна.
Поэтому поиск и разработка новых, нестандартных методик или усовершенствование известных методов, которые в перспективе не
столько бы конкурировали и вытесняли общепринятые, сколько в совокупности с ними повышали бы эффективность противоопухолевой терапии, является несомненно актуальной задачей. Одной из таких методик является общая управляемая гипертермия (ОУГТ),
В представляемой научной работе изложены принципы обеспечения безопасности компонента комплексного метода терапии РМЖ - общей управляемой гипертермии (43 - 43,5 С), дополняющего такие способы воздействия на злокачественную опухоль, как хирургическая операция и химиотерапевтическое лечение.
В настоящее время общая управляемая гипертермия (ОУГТ) 43 -43,5 С используется в онкологической практике, как метод, потенцирующий эффективность химио, - и лучевой терапии, что доказано многочисленными исследованиями (Александров Н.Н., Савченко Н.Е. и др. 1980; Сувернев А.В., Верещагин И.П. 2001; Осинский СП. 2002; Баллюзек Ф.Б. 2004; Ушаков Д.В., Киншт Д.Н. 2005, Lees D.E., Kim Y.D. et al. 1980; Kemer T. et al. 1999; Falk M.H., Isseks R.D. 2001; WehnerH. 2001; van der Zee J. 2002).
Суть методики ОУГТ сводится к обеспечению нагрева всех органов и тканей организма до определенной температуры и поддержание этой температуры в течение времени, достаточного для онколитического воздействия. Тем не менее, состояние общей гипертермии представляет собой один из вариантов тяжелого стресса, адаптация к которому лежит за пределами физиологических возможностей организма (Ефремов А.В, Симакова И.В. 2004; Kappel М. 1997; Donalgson G.C et al. 2003).
Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, активацией свободно-радикального окисления, развитием эндотоксикоза. Следствием этого являются «типовые» гемодинамические сдвиги (фазность изменений артериального давления, тахикардия), снижение темпа почасового диуреза,
изменение показателей параклинического контроля гомеостаза (повышение концентрации СМ, продуктов свободно-радикального окисления, уровня стресс-гормонов). Средством защиты организма от нежелательных стрессовых воздействий является общая анестезия, которая позволяет блокировать стрессовые реакции, связанные с применением ОУГТ, предупредить тяжелые патофизиологические и патобиохимические изменения во время сеанса. Использование методов детоксикации с целью снижения уровня эндотоксикоза значительно повышает безопасность проведения процедуры и, тем самым, улучшает эффективность лечения (Трусевич З.В. 1988; Литвинов И.В. 1998; Баллюзек Ф.Б. 2004; Kim Y.D. et al. 1980; Lees D.E., Berry J.M., Michalsen A. et al. 1997; Kerner T. et al. 2003).
Поэтому, применение ОУГТ, как компонента комплексного лечения РМЖ в виде такого агрессивного фактора, как повышение температуры тела до 43 - 43,5 С возможно только под общим обезболиванием и с применением методов детоксикации.
Цель работы:
Обеспечить безопасность проведения общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и использования современных методов детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах.
Задачи исследования:
1. Оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности эндотоксикоза в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах у изучаемых групп больных раком молочной железы.
Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при проведении общей управляемой гипертермии с разогревом тела до 43 -43,5С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и оценить адекватность анестезиологической защиты на основании анализа показателей гемодинамики и гормонального профиля.
Обосновать принципы предпроцедурной подготовки и ведения постгипертермического периода с использованием методов детоксикации (энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление, применение «Реамберина») у больных раком молочной железы.
Дать сравнительную оценку адекватности различных вариантов общей анестезии и методов детоксикации при реализации общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы и разработать комплексную программу ведения больных раком молочной железы при проведении ОУГТ.
Научная новизна:
Впервые у больных раком молочной железы для обеспечения безопасности общей управляемой гипертермии дана сравнительная оценка результатов использования двух методик общей анестезии («барбитураты + фентанил», «сибазон» для премедикации и «диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и на основании изучения полученных данных гемодинамики и гормонального статуса выбрана оптимальная методика анестезии.
Впервые у больных раком молочной железы проведена сравнительная оценка степени выраженности эндотоксикоза в первые двенадцать часов после окончания сеанса общей управляемой гипертермии на основании определения МДА, ЛМА, СМ-254, СМ-280.
На основании полученных данных разработана и научно обоснована комплексная программа анестезиологического обеспечения и детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах, что обеспечивает безопасность проведения ОУГТ.
Практическая значимость:
Полученные данные позволили сформулировать четкие
рекомендации по анестезиологическому обеспечению общей
управляемой гипертермии. Предлагается комплексная программа
анестезиологического пособия для обеспечения сеансов общей
управляемой гипертермии («диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и использования эфферентных методик (энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление) с целью подготовки к общей управляемой гипертермии и в ближайшем постпроцедурном периоде у больных раком молочной железы, что позволяет безопасно провести высокотемпературную общую управляемую гипертермию.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования используются в клинической практике на базе областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирский областной онкологический диспансер в лечении больных не только раком молочной железы, но и с другой онкологической нозологией (рак кишечника, рак желудка, рак тела матки, рак яичников, меланома различной локализации и др.), а также - в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедре онкологии Новосибирского Государственного Медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
Предложенный вариант общей анестезии («диприван + даларгин + фентанил», премедикация «дормикум») является более оптимальным по сравнению с вариантом («барбитураты + фентанил», премедикация «сибазон») для обеспечения анестезиологической защиты при проведении общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы.
Проведение общей управляемой гипертермии с разогревом пациентов до 43 - 43,5С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, сопровождающееся развитием эндотоксикоза в ближайшем постгипертермическом периоде, диктует необходимость включения в программу ведения данной категории больных методов детоксикации.
Комплексная программа, включающая оптимально выбранный вариант общей анестезии и активной детоксикации, обеспечивает более гладкое течение сеанса общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, постгипертермического периода и более быстрое восстановление больных раком молочной железы после высокотемпературной общей управляемой гипертермии.
Личный вклад автора.
При выполнении работы автор лично собрал и проанализировал научную информацию по рассматриваемой научно-практической проблеме. Клинический материал, полученный на основании клинических наблюдений и лабораторных исследований при проведении 53 сеансов общей управляемой гипертермии у 48 больных раком молочной железы, собран, статистически обработан и проанализирован самостоятельно.
Общая управляемая гипертермия: понятие и целесообразность применения в онкологии
Гипертермия как лечебный метод на настоящий момент имеет давнюю историю, но, несмотря на это, продолжает привлекать к себе все возрастающее внимание специалистов различных областей медицины, особенно, онкологов. Исследования в этой области на протяжении последних десятилетий интенсивно проводятся в Германии, Японии, Италии и США (fon Ardene М., 1967; van der Zee J. et al., 1989; Madden A., Jlaholm J., Leach M., 1990; Vertree R.A., et al., 1997, 2000, 2002; Lang H., et al., 1998; Yoshitake S., et al., 1998; Oglesbee M.J., et al., 1999; Vereschagin E.I. et al., 2001; Baronzio J., 2001).
В настоящее время гипертермией целесообразно называть состояние, вызванное искусственным нагреванием всего тела (общая) или его части (локальная) до уровня, превышающего границы обычного, физиологического теплового режима организма. Лихорадка — это спонтанное проявление болезненного процесса. Гипертермия, в истинном смысле, - результат воздействия искусственного фактора. А общая управляемая гипертермия (ОУГТ) - медицинский, лечебный вариант гипертермии, допускающий превышение температуры тела до 43С и выше, но требующий применения особых технологий, обеспечения безопасности пациента (анестезиологической защиты) и участия подготовленных специалистов (Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф., Виленский В.И. и соавт., 2004).
Kirsch, Schmidt (1966) выделяют 3 зоны гипертермии: 1) t — 43 - 44 С, при которой происходит прямое уничтожение опухолевых клеток; 2) 40 - 42С — наблюдается сенсибилизация опухолевых клеток к химиопрепаратам; 3) 38 - 40С - может усиливаться рост опухоли.
Экспозиционные режимы повреждения опухоли составляют при 42С - 120 мин, при 43С - 60 мин, при 44С - 30 мин, а 45С - всего мин. Соответствующие режимы для нормальных тканей вдвое больше, что свидетельствует об их большей термоустойчивости. Следовательно, в действии гипертермии важна не только максимальная температура, но и "доза тепла", которая определяется как температурой, так и продолжительностью нагрева (Crile 1962, Александров Н.Н. и др. 1980).
Таким образом, основанием для применения гипертермии в онкологии является существование градиента термоустойчивости для "здоровых" клеток и термолабильности для опухолевых клеток.
Жаврид Э.А. с соавторами (1987) следующим образом суммирует онколитические эффекты гипертермического воздействия.
Анализируя действие тепла на организм, необходимо учитывать два возможных пути развития в нем изменений. Прежде всего, приходиться считаться с непосредственным влиянием теплового фактора на клетки, органы и ткани. В то же время перегревание организма характеризующегося гомойотермностью, обуславливает включение" различных механизмов адаптации с последующим влиянием тех сдвигов, которые происходят вследствие борьбы организма за постоянство температуры тела (Козлов Н.Б. 1990).
Изменение теплового режима в сторону повышения общей температуры тела влечет за собой изменения в функционировании всех систем организма (Сувернев А.В., Ефремов А.В., 2001) и наряду с активацией процессов физической терморегуляции, характеризуется вовлечением в системную реакцию организма различных метаболических систем (Новиков B.C. и соавт., 1999). Понимая под «метаболизмом» всю цепь регуляторных и эффекторных систем (Ерюхин И.А., 1998), следует особое внимание обратить на функционирование в условиях гипертермии как стресс-реализующих, так и стресс-лимитирующих систем (Козлов Н.Б., 1990; Немченко B.C., 1998), которые определяются нарушениями в содержании гормонов стресса, с одной стороны, и системы опиодных пептидов - с другой (Alonso J., Navarro Е., 2003).
При анализе непосредственного действия тепла на биологические системы необходимо отметить следующие сдвиги: - изменение структуры и функции белков; - изменение структуры и функции нуклеиновых кислот; - изменение физико-химического состояния липидов; - изменение скорости ферментативных реакций.
Указанные сдвиги могут привести к изменению обмена веществ, состояния и функций различных органов и систем (Козлов Н.Б. 1990).
В работе П. Хочачка и Дж. Сомеро (1977) приводится следующий перечень биохимических структур и процессов, зависящих от "слабых" химических связей: - высшие уровни структуры белков (вторичная, третичная, четвертичная); - структура мембран; - комплексы ферментов с лигандами; - взаимодействие между цепями нуклеиновых кислот; - структура воды; - взаимодействие между липидами; - взаимодействие между нуклеиновыми кислотами и белками; - связывание гормонов белками-рецепторами.
В настоящее время наибольшее предпочтение отдается теории жидкостно-мозаичного состояния мембран (Singer, Nicolson, 1972): - большая часть фосфо- и гликолипидов представлена в виде бислоя; - небольшая часть мембранных белков специфически связана с определенными мембранными белками и, вероятно, необходима для их функционирования; - мембранные белки свободно диффундируют в липидном матриксе в латеральном направлении, но не могут перемещаться в поперечном направлении.
При физиологической температуре липиды в мембране находятся в основном в жидком состоянии, но встречаются и гелеобразные островки (Cullis, Kruijff 1979; Massicote-Nolan 1981). Формально это означает, что фазовый переход к жидкому состоянию начался при более низкой, чем нормальная температура тела, но еще не завершился. В природной мембране много холестерина и белков.
Критерии оценки уровня "гипертермического стресса" и адекватности анестезиологической защиты
Степень выраженности эндотоксикоза контролировали по уровню СМ (254 нм, 280 нм), прооксидантной активности сыворотки крови (ЛМА) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), ЛИИ, лейкоцитоза, соэ.
Этапы исследования: 1-й - исходный, за трое суток до проведения сеанса ОУГТ; 2-й - перед началом сеанса ОУГТ; 3-й — через 3 часа; 4-й -через 6 часов; 5-й — через 9 часов и 6-й — через 12 часов после окончания сеанса ОУГТ.
1. Получение лейкоконцетрата, используемого в качестве тест-системы для метода оценки лейкоцит-модулирующей функции сыворотки крови Для исключения серологических реакций между тестируемыми сыворотками и кровью доноров (тест-объект) в каждом опыте непосредственно перед биохемилюминесцентной оценкой антиоксидантний, флогогенной и опсонической активности сыворотки от 5 здоровых доноров получали стандартный пулированный лейкоконцетрат. С этой целью пробирки с 5 мл свежей венозной крови, стабилизированной гепарином в концентрации 5 ед./мл отстаивали в течение 2-х часов при 37 С. Затем слой плазмы с лейкоцитами осторожно отсасывали пипеткой, центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 минут, надосадочную жидкость осторожно удаляли, осадок ресуспендировали в 2 мл раствора Хэнкса, еще раз осаждали и ресуспендировали в 0,5 мл раствора Хэнкса. Полученные отмытые лейкоконцентраты пулировали, подсчитывали общую клеточность в камере Горяева и доводили раствором Хэнкса до концентрации 2 миллиона клеток/мл. Отдельно из лейкоконцентратов готовили мазки, окрашивали по Романовскому и подсчитывали процентное содержание нейтрофилов.
2. Прооксидантную активность сыворотки крови оценивали по действию тестируемых сывороток на интенсивность биохемилюминесценции нейтрофилов стандартных пулированных лейкоконцентратов здоровых доноров с люминолом (5-амино-2,3-дигидрофталазином) фирмы «Serva» США, т.е. по лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки.
Рабочую концентрацию нейтрофилов (2x105 клеток/0,1 мл) подбирали предварительно из концентраций 50, 100, 200, 300, 400, 5 105 клеток/мл с тем, чтобы избежать «зашумляющих» эффектов мощной хемилюминесценции и в то же время сохранить достаточное количество клеток для наблюдения значимых различий при действии стимуляторов.
При этом в состав инкубата входило 0,1 мл донорской лейковзвеси (300x105 клеток взвеси), ОД мл люминола и 0,8 мл раствора Хэнкса.
Интенсивность хемилюминесценции измерялась с 2-х минутными интервалами в течение 30 минут, фоновое свечение снималось кюветой, содержащей чистый раствор Хэнкса в отсутствие люминола, клеток и сыворотки.
Все измерения проводились на биохемилюминометре «Скиф-0306» (СКТБ «Наука», Красноярск) с термостатированными при 37 С кюветами, адаптированными с реагентами к темноте.
Хемилюминесцентный ответ оценивался по суммарной интенсивности свечения в максимуме интенсивности (Isum) в пересчете на 1 гранулоцит (15ит/гранулоцит) с подсчетом по следующей формуле: Imax - количество импульсов в максимуме хемилюминесцентного свечения; L - общее количество лейкоцитов (109/л); Т - время хемилюминесцентного исследования (мин).
Все измерения интенсивности биохемилюминесценции выполнены в триплетах с числом образцов донорской лейковзвеси не менее 7. Измерение проводили в дуплетах и результат выражали в виде индекса стимуляции, т.е. отношения: Isum в отсутствие сыворотки/15ит при добавлении сыворотки.
3. Определение вторичных, стабильных продуктов ПОЛ по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови проводили по методу Y. Yagi (1976) по реакции с тиобарбитуровой кислотой. В работе использовали 2hiobarbituric acid (м.в. 144,1, «Sigma» США). Для исследования в центрифужную пробирку отбирали 0,5 мл сыворотки или плазмы, затем к ней добавляли 2,5 мл 0,67 % раствора тиобарбитуровой кислоты на 15 % растворе трихлоруксусной кислоты. После перемешивания пробирку помещали в кипящую водяную баню на 15 минут. После этого остужали при комнатной температуре и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут.
Образующийся окрашенный в розовый цвет триметиновый комплекс МДА с тиобарбитуровой кислотой имеет максимум поглощения при 532 нм. Для вычленения неспецифического компонента (тиобарбитуровые комплексы с аминокислотами, пигментами и т.д.) проводили спектрофотометрию пробы при 580 нм. Результаты рассчитывали с учетом коэффициента миллимолярной экстинции - 155"см" (Staucliff R.S. et.al., 1969).
Статистическая обработка материала
Полученные данные обработаны с помощью программы Exel ХР на персональном компьютере. Рассчитывали средние арифметические величины (М), ошибки средних (т). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.
Динамика концентрации малонового диальдегида
Сравнительная оценка адекватности вариантов анестезиологической защиты в изучаемых группах больных при проведении ОУГТ.
С целью оценки адекватности анестезиологического пособия исследованы показатели периферической гемодинамики и показателей гормонального фона у обеих изучаемых групп больных.
Показатели периферической гемодинамики представлены в таблице 11. Из таблицы следует, что у обеих исследуемых групп больных констатирована типичная синусоидная кривая динамики АДср при проведении сеанса ОУГТ с повышением во время разогрева на 40 - 43,5С и максимальным снижением значений при охлаждении тела пациенток при температуре 42 - 41 С с постепенным возвращением к цифрам чуть ниже исходных по мере достижения нормотермии.
У больных основной группы включение в премедикацию дормикума создает более благоприятный психо-эмоциональный фон по сравнению с применением сибазона, и обеспечивает достоверно более низкие значения ЧСС и показателей гормонального профиля перед началом, в процессе проведения сеанса ОУГТ и при возвращении к нормотермии.
Применение методики анестезиологической защиты «даларгин+диприван+фентанил» в основной группе обеспечивает более надежную защиту от гипертермического стресса, чем использование методики «барбитураты+фентанил».
При сравнительном анализе результатов использования двух различных методик анестезиологической защиты получены следующие данные. Достоверная разница значений АДср. зафиксирована в исходной контрольной точке перед началом сеанса ОУГТ и вводным наркозом. Использование в премедикации дормикума создает более благоприятный психо-эмоциональный фон по сравнению с применением сибазона.
Констатирована типичная синусоидная кривая динамики АДср при проведении сеанса ОУГТ с повышением во время разогрева на 40 - 43,5С и максимальным снижением значений при охлаждении тела больных при температуре 42 — 41 С с постепенным возвращением к цифрам чуть ниже исходных по мере достижения нормотермии (рисунках 11 и 12).
Применение методики анестезиологической защиты «даларгин+диприван+фентанил» в основной группе обеспечивает более гладкое течение анестезии. «Синусоида» периферической гемодинамики при использования данной методики выглядит более пологой. Показатели АДср. ниже в период активного согревания, менее выражен эпизод гипотонии в период пассивного охлаждения. Статистически достоверные значения получены на следующих этапах исследования - исходное АДср., АДСр. при температуре тела 39 - 42С в период нагревания, 41С и АДср. 38 - 37С в период возвращения к нормотермии.
Достоверная разница значений ЧСС также констатирована на исходной этапе исследования перед началом сеанса ОУГТ и вводным наркозом. Назначение для премедикации дормикума создает более благоприятный психо-эмоциональный фон в сравнении с применением сибазона, и обеспечивает достоверно более низкие значения ЧСС перед началом проведения ОУГТ ( таблица 10).
По мере согревания у больных при использовании ОУГТ по высокотемпературной технологии наблюдались следующие изменения показателей гемодинамики: значительное увеличение ЧСС в период активного согревания с «первым» пиком до 150-160 в минуту, приходящимся на температурный максимум, кратковременным незначительным снижением ЧСС после прекращения воздействия температурного фактора, «вторым» пиком - в период пассивного охлаждения при температуре тела 41 С с последующим урежением ЧСС и постепенным возвращением к исходным показателям при возвращении к нормальной температуре тела.
В отдельных случаях в постгипертермическом периоде отмечалось учащение ЧСС до 150-170 уд./мин. Для коррекции тахикардии применяли лидокаин, кордарон, Р-блокаторы методом титрования по эффекту. Усугубления гипотонии, обычно наблюдающейся в первые 5-20 мин. (90— 100 torr - систолическое) после прекращения воздействия температурного фактора, не было зафиксировано ни в одном случае.
На всех этапах исследования ЧСС в обеих изучаемых группах больных, за исключением значений температуры 37С в периоде согревания, использование методики «даларгин+диприван+фентанил» обеспечивало достоверно более низкие значения ЧСС, по сравнению, с применением методики «барбитураты+фентанил».
Изменения периферической гемодинамики при проведении ОУГТ
В настоящей работе освещены два аспекта проблемы - оптимизация анестезиологической защиты и оценка эффективности применения методик эфферентной терапии с целью детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах.
Как указывалось в литературном обзоре, ОУГТ имеет широкое распространение в мировой медицинской практике, в онкологии целенаправленно применяется более 40 лет, в силу неизбежного развития «гипертермического стресса» проводится только под общей анестезией, которая защищает и делает ОУГТ переносимой для организма. Выбор оптимального метода анестезии является спорным до настоящего времени.
По всем канонам анестезиологии ингаляционная анестезия считается более управляемой, по сравнению, с тотальной внутривенной анестезией. Но применение, например, фторотана с его гипотензивным и кар диод епрессивным эффектом на фоне искусственно создаваемой относительной гиповолемии (за счет мощной вазодилятации от температурного воздействия) нам представляется просто необоснованным и противопоказанным на современном этапе клинического использования ОУГТ. Доказано, что ВЧ ИВЛ создает более оптимальные вентиляционное перфузионные отношения при проведении высокотемпературной ОУГТ, нежели классическая объемная искусственная вентиляция легких. Поэтому, применение ингаляционных анестетиков исключает возможность использования режима ВЧ ИВЛ во время сеанса ОУГТ.
Среди сторонников применения тотальной в/в анестезии при проведении ОУГТ единого мнения также нет. Обсуждается вопрос о выборе оптимального анестетика, режиме ИВЛ, подготовке к проведению ОУГТ.
Учитывая вышесказанное, одной из задач настоящего исследования было сравнение двух методик тотальной внутривенной анестезии при проведении ОУГТ с разогревом тела до 43 - 43,5С, а именно: 1). «барбитураты+фентанил», «сибазон» для премедикации; 2). «диприван+даларгин+фентанил», «дормикум» для премедикации. Термин неиролептанальгезия не используется потому, что дроперидол вводился ситуационно, в единичных случаях.
Сеансы ОУГТ по применявшейся технологии динамичны и скоротечны по времени. Среднее время нахождения пациенток в ванне с горячей водой температурой 46-47С 30-35 минут. Стрессовый, агрессивный фактор в виде высокой температуры теплоносителя воздействует сразу и мощно, но кратковременно. Другой особенностью ОУГТ является такое же внезапное прекращение влияния агрессивного фактора по мере достижения температурного пика. В данной ситуации избыточная анестезиологическая защита может послужить причиной глубоких гемодинамических сдвигов со всеми вытекающими последствиями (альтерации нет, а наркоз еще продолжается).
Поэтому был сделан выбор в пользу использования и проведения сравнительной оценки кратковременно действующих внутривенных анестетиков. Тиопентал-Na в контрольной группе вводили в дозировке 10 мг/кг/час, которая используется в нейрохирургической анестезиологии с целью защиты головного мозга. Оптимизация анестезиологического пособия заключалась во включении в схему анестезии кратковременно действующего внутривенного анестетика дипривана и нейропептида даларгина, как стресс-лимитирующего агента с целью нейро-вегетативной блокады и потенцирования эффекта наркотического анальгетика фентанила. Все анестетики и в контрольной, и в основной группах вводили с помощью автоматических дозирующих устройств, что позволяло быстро и своевременно управлять глубиной анестезии (введение анестетика по
расчетной дозировке, дополнительное болюсное введение, полное прекращение введения анестетика в зависимости от клинической ситуации).
В доступной нам литературе нет каких-либо специальных рекомендаций по назначению премедикации перед проведением ОУГТ. По сути, премедикация при ОУГТ преследует те же цели, что и в «традиционной» анестезиологии для обеспечения выполнения различных хирургических вмешательств. Использование дормикума за 20-30 минут до начала сеанса ОУГТ в основной группе больных оказывает более мощное седативное действие (возникновение сонливости, устранение психо-эмоционального напряжения, возникновение предпроцедурной амнезии), по сравнению, с применением сибазона в контрольной группе. Это подтверждается и полученными нами результатами. Критериями адекватности анестезии были параметры гемодинамики и гормонального статуса. Уровень АДср., ЧСС, показатели гормонального профиля -кортизола, АКТГ, тироксина, ТТГ в основной группе достоверно ниже после выполненной премедикации дормикумом перед началом вводного наркоза. Это свидетельствует о том, что назначение для премедикации дормикума предпочтительнее, чем применение сибазона, и создает более благоприятный психо-эмоциональный фон перед началом сеанса ОУГТ.
При исследовании показателей периферической гемодинамики (АДср. и ЧСС) и сравнительном анализе использования двух различных методик анестезиологической защиты зафиксирована типичная «синусоидная» кривая АДср. при проведении сеанса по данной технологии ОУГТ с повышением во время разогрева на 40-43,5С и максимальным снижением значений при охлаждении тела больных при температуре 42-41 С с постепенным возвращением к цифрам чуть ниже исходных по мере достижения нормотермии.
