Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. Во всем мире в 2000 году впервые выявлено более 796 000 случаев рака молочной железы, в том числе: в США - более 183 000, в Великобритании - более 26 000. В России в 2004 году выявлено 47 805 пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит первое место (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005; Давыдов М.И., Летягин В.П., Кузнецов В.В. 2007). Данные за последние годы свидетельствуют о росте онкологической заболеваемости по раку молочной железы и в Новосибирском регионе. В 2001 году заболеваемость раком молочной железы по Новосибирской области на 100 000 населения составила 49,2, в 2006 году - 52,5. Тенденция роста заболеваемости по данной нозологии очевидна.
Поиск и разработка новых, нестандартных методик, которые в перспективе не столько бы конкурировали и вытесняли общепринятые, сколько в совокупности с ними повышали бы эффективность противоопухолевой терапии, является несомненно актуальной задачей. Одной из таких методик является общая управляемая гипертермия (ОУГТ).
В представляемой научной работе изложены принципы обеспечения безопасности одного из компонентов комплексного метода терапии рака молочной железы (РМЖ) - общей управляемой гипертермии (43 - 43,5С), дополняющего такие способы воздействия на злокачественную опухоль, как хирургическая операция и химиотерапевтическое лечение.
В настоящее время общая управляемая гипертермия (ОУГТ) 43 - 43,5С используется в онкологической практике, как метод, потенцирующий эффективность химио- и лучевой терапии, что доказано многочисленными исследованиями (Александров Н.Н., Савченко Н.Е. и др. 1980; Сувернев А.В., Верещагин И.П. 2001; Осинский СП. 2002; Баллюзек Ф.Б. 2004; Ушаков Д.В.,
Киншт Д.Н. 2005, Lees D.E, Kim Y.D. et al. 1980; Kerner T. et al. 1999; Falk M.H., Isseks R.D. 2001; Wehner H. 2001; van der Zee J. 2002).
Суть методики ОУГТ сводится к обеспечению нагрева всех органов и тканей организма до определенной температуры и поддержание этой температуры в течение времени, достаточного для онколитического воздействия.
Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, активацией свободно-радикального окисления, развитием эндотоксикоза. Следствием этого являются «типовые» гемодинамические сдвиги (фазность изменений артериального давления, тахикардия), снижение темпа почасового диуреза, изменение показателей параклинического контроля гомеостаза (повышение концентрации СМ, продуктов свободно-радикального окисления, уровня стресс-гормонов). Средством защиты организма от нежелательных стрессовых воздействий является общая анестезия, которая позволяет блокировать стрессовые реакции, связанные с применением ОУГТ, предупредить тяжелые патофизиологические и патобиохимические изменения во время сеанса. Использование методов детоксикации с целью снижения уровня эндотоксикоза значительно повышает безопасность проведения процедуры и, тем самым, улучшает эффективность лечения (Трусевич З.В. 1988; Литвинов И.В. 1998; Баллюзек Ф.Б. 2004; Kim Y.D. et al. 1980; Lees D.E., Berry J.M., Michalsen A. et al. 1997; Kerner T. et al. 2003).
Поэтому, применение ОУГТ как одного из методов воздействия на опухоль в виде такого агрессивного фактора, как повышение температуры тела до 43 -43,5С и выше возможно только под общим обезболиванием и с применением методов детоксикации.
Цель работы. Обеспечить безопасность проведения общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и использования современных методов детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах.
Задачи исследования:
Оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности эндотоксикоза в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах у изучаемых групп больных раком молочной железы.
Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при проведении общей управляемой гипертермии с разогревом тела до 43 - 43,5С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы путем усовершенствования вариантов общей анестезии и оценить адекватность анестезиологической защиты на основании анализа показателей гемодинамики и гормонального профиля.
Обосновать принципы предпроцедурной подготовки и ведения постгипертермического периода с использованием методов детоксикации (энтеросорбция, непрямое электрохимическое химическое окисление, применение «Реамберина») у больных раком молочной железы.
Дать сравнительную оценку адекватности различных вариантов общей анестезии и методов детоксикации при реализации общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы и разработать комплексную программу ведения больных раком молочной железы при проведении ОУГТ.
Научная новизна. Впервые у больных раком молочной железы для обеспечения безопасности общей управляемой гипертермии дана сравнительная оценка результатов использования двух методик общей анестезии («барбитураты + фентанил», «сибазон» для премедикации и «диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и на основании изучения полученных данных гемодинамики и гормонального статуса выбрана оптимальная методика анестезии. Впервые у больных раком молочной железы проведена сравнительная оценка степени выраженности эндотоксикоза в первые двенадцать часов после окончания сеанса общей управляемой гипертермии на основании определения МДА, ЛМА, СМ-254, СМ-280. На основании полученных данных разработана и научно обоснована комплексная программа анестезиологического обеспечения и
детоксикации в пред- и постгипертермическом периодах, что обеспечивает безопасность проведения ОУГТ.
Практическая значимость. Полученные данные позволили сформулировать четкие рекомендации по анестезиологическому обеспечению общей управляемой гипертермии. Предлагается комплексная программа анестезиологического пособия для обеспечения сеансов общей управляемой гипертермии («диприван + даларгин + фентанил», «дормикум» для премедикации) и использования эфферентных методик (энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление) с целью подготовки к общей управляемой гипертермии и в ближайшем постпроцедурном периоде у больных раком молочной железы, что позволяет безопасно провести высокотемпературную общую управляемую гипертермию. Положения, выносимые на защиту: 1. Предложенный вариант общей анестезии («диприван + даларгин + фентанил», премедикация «дормикум») является более оптимальным по сравнению с вариантом («барбитураты + фентанил», премедикация «сибазон») для обеспечения анестезиологической защиты при проведении общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы.
Проведение общей управляемой гипертермии с разогревом пациентов до 43 - 43,5С, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, сопровождающееся развитием эндотоксикоза в ближайшем постгипертермическом периоде, диктует необходимость включения в программу ведения данной категории больных методов детоксикации.
Комплексная программа, включающая оптимально выбранный вариант общей анестезии и активной детоксикации, обеспечивает более гладкое течение сеанса общей управляемой гипертермии, как компонента комплексного метода лечения больных раком молочной железы, постгипертермического периода и более быстрое восстановление больных раком молочной железы после высокотемпературной общей управляемой гипертермии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике на базе «Новосибирского областного онкологического диспансера» в лечении больных не только раком молочной железы, но и с другой онкологической нозологией (рак кишечника, рак желудка, рак тела матки, рак яичников, меланома различной локализации и др.), а также -в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедре онкологии Новосибирского Государственного Медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация. Материалы работы докладывались на конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2000» (Новосибирск, 2000). В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (Новосибирск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в ведущем рецензируемом научном журнале.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 69 отечественных и 49 иностранных источников.
