Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
1.1 Острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения у больных в критических состояниях: эпидемиология и факторы риска 9
1.2 Модели прогнозирования течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений 14
1.3 Лечебная тактика при острых стресс-индуцированных желудочно кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях - 21
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 27
2.2 Протоколы диагностики и лечения 28
2.3 Прогнозирование исходов 32
2.4 Статистика 41
2.5 Общая характеристика клинического материала 44
ГЛАВА 3. Клиника, диагностка и методы гемостаза у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями
Глава 4. Оценка вероятности летального исхода и осложненного течения у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями 51
4.1 Прогнозирование летального исхода 57
4.2 Прогнозирование рецидива кровотечения 69
4.3 Прогнозирование осложненного течения 78
Заключение ' 88
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Модели прогнозирования течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений
- Лечебная тактика при острых стресс-индуцированных желудочно кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях
- Прогнозирование исходов
- Прогнозирование рецидива кровотечения
Введение к работе
Одними из наиболее тяжелых осложнений у пациентов ОИТ являются острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения. Острые изъязвления желудка и/или кишечника осложняют послеоперационный период у пациентов после обширных оперативных вмешательств, а также являются^ частым компонентом синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелых послеоперационных осложнениях (В.А. Руднов, 2000; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2004; D.A. Peura et al., 1985; P.N. Maton, 2005): Неспецифический характер возникающих изменений ЖКТ при этих состояниях проявляется в однотипности нарушений вне зависимости от вызвавшего их этиологического фактора и патологического процесса. Недостаток специфических клинических признаков, бурное течение и отсутствие разработанного эффективного клинического мониторинга способствуют запоздалой диагностике этого осложнения.
Летальность среди пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов'ЖКТ колеблетсяот 1,9 до 51,4% (С.А. Ёров, 2007; Т.Г.Спиридонова, 2007; A.M. Хайбуллин, 2008; G. Borsch et al., 1987; D.J. Cook et al., 2001). Особенно высока, летальность у пациентов с продолжающимся или рецидивирующим кровотечением (R.T. Yavorski et al., 1995; Т.A. Rockall et al., 1996; A.Bourienne et al., 2000), поэтому актуальными задачами являются ранняя и достоверная верификация тяжести ЖКК и определение риска рецидива. Закономерное внимание к данной проблеме привело к созданию различных моделей прогноза течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений, построенных с использованием многофакторного регрессионного анализа, наибольшее распространение получили системы прогнозирования, предложенные Т.A. Rockall et al. (1996) и О. Blatchford et al. (2000). Однако нет данных о возможностях прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений с использованием данных шкал. Так же не определена значимость
стандартных интегральных прогностических моделей, используемых в
практике интенсивной терапии, у пациентов данного профиля.
Вместе с достижениями в производстве вычислительной техники и
программировании наступила эра компьютеризации баз данных пациентов и
разработки новых прогностических систем — искусственных нейронных
сетей. Преимуществами данных систем являются точность и, главное,
скорость моделирования исходов заболеваний (J.E. Dayhoff et J.M. De Leo,
2001; P.J. Lisboa, 2002). На сегодняшний день ИНС за рубежом с успехом
применяются практически во всех областях медицины: хирургии, онкологии,
кардиологии, интенсивной терапии и многих других специальностях. В то же
время нет данных о применении нейросетевых методик для прогнозирования
течения- и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных
кровотечений у пациентов в критических состояниях.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка систем прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Задачи исследования
Определить взаимосвязь течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений со структурой и тяжестью мультиорганной дисфункции.
Оценить эффективность использования шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Разработать модели прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в
критических состояниях на основе логистической регрессии и искусственной нейронной сети.
4. Провести сравнительный анализ дискриминационной способности шкал оценки тяжести состояния и моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственных нейронных сетей при прогнозировании течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.
Научная новизна
Впервые оценена дискриминационная способность шкал APACHE II, SAPS II, LODS, MODS, Rockall и Blatchford для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.
Впервые проведена сравнительная оценка дискриминационной способности генерических шкал оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, LODS, MODS) и специфических оценочных систем (Rockall и Blatchford) для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.
Разработаны оригинальные системы на основе логистического регрессионного анализа и искусственной1 неиросети для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Практическая значимость
Выявлено, что оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II,
SAPS II, LODS, MODS может использоваться для прогнозирования
летального исхода у больных в критических состояниях с острыми стресс-
индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями.
Показано, что специфические шкалы Rockall и Blatchford не позволяют точно оценить прогноз при острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях.
На основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейросети разработаны модели, позволяющие прогнозировать течение и исходы острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Положения, выносимые на защиту
Мониторинг оценки. тяжести состояния позволяет прогнозировать исход и течение острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Использование шкал Rockall и Blatchford у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями не дает возможность объективно оценить прогноз летального исхода, с этой целью целесообразно применение интегральных шкал APACHE II, SAPS II, LODS и MODS.
Прогностическая ценность моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети в отношении летального исхода у пациентов с острыми стресс-индуцированными кровотечениями аналогична прогностической ценности шкал оценки тяжести состояния.
Прогноз вероятности осложненного течения острого стресс-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения возможен с высокой достоверностью только при использовании моделирующих систем на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа,
2005), III съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), XXI Европейском конгрессе по хирургической инфекции (Белек/Анталия, 2008), XI съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 37 таблиц, 31 рисунок и 2 уравнения. Указатель литературы включает 40 отечественных и 197 зарубежных работ.
Модели прогнозирования течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений
Очевидно, что при язвах с чистым белым дном (класс 3 по Forrest) частота рецидивов кровотечения низка и составляет менее 5%, а при активном артериальном кровотечении велика вероятность рецидива даже после успешного эндоскопического гемостаза. Проведенные позже исследования [47, 104, 186] подтвердили важность эндоскопических находок в прогнозировании рецидива ЖКК. Так I.K. Chung et al. (2001) показали, что среди, клинических и эндоскопических факторов риска рецидива кровотечения наибольшую значимость имеет обнаружение в момент эндоскопии активного артериального пульсирующего кровотечения (класс 1а по Forrest).
М.Н. Kollef et al. (1997) создали систему BLEED (англ. - кровоточить) (Рис.1) для прогнозирования неблагоприятного исхода кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ. Пациенты, у которых присутствовал хотя бы один из критериев BLEED, были отнесены к категории высокого риска неблагоприятного исхода. У пациентов высокого риска число госпитальных осложнений (рецидив кровотечения, потребность в хирургическом гемостазе) было статистически значимо большим по сравнению с пациентами низкого риска. Также у них чаще развивалась органная дисфункция, им переливалось большее количество единиц консервированной крови, у них были более длительными сроки госпитализации.
Хотя система BLEED первоначально не была разработана для прогнозирования потребности в интенсивной терапии, наличие хотя бы одного критерия BLEED продемонстрировало хорошую дискриминацию в отношении госпитализации пациентов в ОИТ (AUC=0,830; Чувствительность=94%; Специфичность 7%) [193].
Достаточно широкое распространение за рубежом получила шкала оценки риска, предложенная О. Blatchford et al. (2000). Шкала была разработана с помощью методики ЛРА на основе параметров 1748 пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ для разделения на группы риска по критерию «потребности в лечении» (need for treatment). Критерий «потребность в лечении» включал в себя необходимость гемотрансфузии, оперативного или эндоскопического гемостаза или летальный исход и рецидив кровотечения без активной терапии или существенное снижение гемоглобина. Шкала базируется на клинических и лабораторных данных и не содержит данных эндоскопического исследования. Разработчиками была продемонстрирована хорошая калибровка (р=0,84) и дискриминация (AUC=0,92; 95% ДИ 0,88-0,95) шкалы. Позже I.M. Gralnek et al. (2004) нашли, что при подсчете риска по шкале Blatchford только небольшое количество пациентов (8%) относились к группе низкого риска (при счете Blatchford=0), что статистически значимо меньше, чем при использовании других шкал. Т. Masaoka et al. (2007) использовали шкалу Blatchford для разделения пациентов на группы риска до проведения эндоскопического исследования в отделении интенсивной терапии. К группе высокого риска были отнесены пациенты, нуждающиеся в гемотрансфузии, эндоскопическом или хирургическом гемостазе. Счет шкалы Blatchford был значимо больше в группе высокого риска, чувствительность шкалы составила 100%, но специфичность - только 13%. Y.C. Chen et al. (2007) определили пациентов высокого-риска осложненного течения ЖКК в том случае, если они нуждались в гемотрансфузии, эндоскопическом или хирургическом гемостазе. Высокий риск был определен при счете более 0 баллов, по шкале Blatchford, при этом шкала идентифицировала 92% пациентов высокого риска. J. Romagnuolo et al. (2007) использовали модифицированную шкалу Blatchford (были исключены такие факторы, как уровень мочевины крови и эпизоды синкопе) для прогнозирования рецидива кровотечения и летальности. Счет по модифицированной шкале Blatchford один и менее баллов был ассоциирован с более низкой частотой рецидива кровотечения (ОШ=0,24; 95% ДИ 0,12-0,48) и летального исхода (ОШ=0,12; 95% ДИ 0,02-0,09).
Другим широко используемым в мире прогностическим инструментом является шкала риска смерти и рецидива кровотечения, предложенная Т.А. Rockall et al. (1996). Шкала состоит из двух частей: клинической и эндоскопической, с максимальной суммой по клинической шкале 7 баллов и 11 баллов по общей шкале. Авторами шкалы, было показано, во-первых, что риск рецидива кровотечения, также как и- риск смерти, повышался вместе с баллами шкалы Rockall; во-вторых, что летальность была выше среди пациентов с рецидивом кровотечения: Внутренняя оценка шкалы проведена разработчиками на 1584 пациентах, при этом продемонстрирована хорошая прогностическая и дискриминационная ценность при определении риска рецидива кровотечения и летального исхода. В дальнейшем были предприняты широкомасштабные исследования по изучению возможностей использования шкалы Rockall при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в Испании [61], Великобритании [77, 143, 228], Корее [81]; Италии [87, 144], США [125], Германии [189], Тайване [195], Канаде [227]. Было показано, что количество баллов по шкале Rockall коррелирует с длительностью госпитализации, вероятностью рецидива кровотечения и летального исхода. Исходя из этого, были выделены четыре группы риска: группа очень низкого риска ( 2 баллов), группа низкого риска (3-4 балла), группа среднего риска (5-7 баллов) и группа высокого риска ( 8 баллов). Показатели частоты рецидивов кровотечения и летальных исходов в зависимости от баллов по шкале Rockall представлены в таблице 3 [185, 226, 227, 228].
Лечебная тактика при острых стресс-индуцированных желудочно кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях
Анализ факторов риска развития острого стресс-индуцированного ЖКК у пациентов в критических состояниях дает клиницисту возможность идентификации пациентов высокого риска. Тактика ведения таких пациентов нацелена, прежде всего, на профилактику развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Основными мерами профилактики являются предотвращение ишемии стенок, ЖКТ, что достигается агрессивной поддержкой гемодинамических параметров, и снижение внутрижелудочной кислотности. Несмотря на то, что уровень кислотности - не единственный фактор развития- стрессовых повреждений ЖКТ, контроль кислотопродукции у пациентов групп риска приводит к снижению частоты кровотечений, хотя и не способствует снижению летальности [91, 205]. В клинической практике в качестве средств контроля над внутрижелудочным рН используются антациды, Н2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы.
Еще в 1978 году P.R. Hastings et al. [59] обнаружили, что частота острых стресс-индуцированных ЖКК у реанимационных больных снижается на фоне антацидной терапии. Однако тот факт, что для достижения адекватной нейтрализации кислотности антацидные препараты должны вводиться максимум через каждые два часа, делает их использование довольно сложным. Кроме того, применение высоких доз антацидов повышает риск развития аспирационной пневмонии и интоксикации, обусловленной избытком катионов, особенно у больных с почечной недостаточностью. В исследовании G.R.Zuckerman et al. (1988) антациды и Н2-гистаминоблокаторы показали одинаковую эффективность в профилактике стресс-индуцированных язв. С другой стороны в работе D. Cook et al. (1998) была продемонстрирована большая эффективность Н2-гистаминоблокаторов по сравнению с антацидами при профилактике ЖКК у пациентов, находящихся на ИВЛ: С появлением внутривенной формы омепразола стало возможным использовать ингибиторы протонной помпы для профилактики стресс-повреждений ЖКТ у больных в критических состояниях, у которых пероральная терапия в большинстве случаев невозможна. В ряде исследований была продемонстрирована большая эффективность парэнтерального-профилактического применения омепразола по сравнению с ранитидином [72, 85, 112]. К преимуществам ингибиторов протонной помпы следует отнести также тот факт, что к ним в отличие от Н2-блокаторов не развивается толерантность. В то же время в исследовании I. Kantorova et al. (2004) не было продемонстрировано достоверной разницы, в частоте1 развития острых ЖКК у пациентов- хирургического профиля» при использовании омепразола, фамотидина; сукральфата И плацебо.
При развитии гастродуоденального кровотечения; используя только консервативную терапию, включающую промывание желудка и медикаментозные препараты, гемостаз удается достичь более чем у 80% пациентов со стресс-индуцированными гастродуоденальными кровотечениями [6, 91]. Летальность высока у оставшихся 20% пациентов с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями [133]. Первоочередной задачей при развитии ЖКК у пациентов в критических состояниях является восполнение ОЦК и нормализация гемодинамики. Обязательным является обеспечение венозного доступа. Как минимум две периферические вены должны быть катетеризированы (минимальный диаметр катетера 16G). При проведении инфузионно-трансфузионнои терапии следует придерживаться правила «З-к-1» - объем кристаллоидов должен превышать объем эритроцитарной массы в 3 раза. При отсутствии хронической анемии показанием к трансфузии эритромассы является снижение показателя гемоглобина менее 100 г/л. Проводя инфузионную терапию, следует стремиться к достижению темпа диуреза более 30 мл/час и центрального венозного давления 5-10 см вод. ст. [91, 159]. Обязательной манипуляцией является назогастральное зондирование. Поступление крови из зонда является предиктором неблагоприятного исхода и одновременно служит показанием для экстренной эндоскопии [98, 168, 223]. Помимо этого промывание желудка через зонд позволяет эвакуировать кровь и сгустки и повышает точность ранней эндоскопии. Кроме того некоторыми авторами предлагается в комплексе лечения желудочного кровотечения использовать непрерывное промывание желудка через зонд ледяным раствором Рингера [219].
Нет однозначных рекомендаций по- проведению медикаментозной антисекреторной терапии при развитии стресс-индуцированного гастродуоденальногс кровотечения. В 1 работе N.M. Selby et аГ. (2000) при стресс-индуцированных ЖКЬС проведение терапии Но-блокаторами или ингибиторами протонной помпы статистически достоверно снижало частоту повторных кровотечений И хирургических вмешательств, вместе с тем показатели летальности существенно не изменялись. В исследовании J.P. Gisbert (2001) было показано преимущество ингибиторов протонной помпы по сравнению с Н2-блокаторами в профилактике рецидива кровотечения и снижение частоты оперативных вмешательств. По данным J.E. Levine et al. (2002) внутривенное введение Нз-блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв ДПК, а при- кровотечениях из язв желудка риск рецидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и летальность незначительно снижаются по сравнению с плацебо. По данным масштабного исследования RUGBE (The Canadian Registry on- Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy) [223], терапия ингибиторами протонной помпы снижает частоту развития повторных кровотечений и летальность, как при высоком, так и при низком риске рецидива кровотечения.
Прогнозирование исходов
База данных
Компьютерная база данных была; создана- для- идентификации пациентов? с; острыми; стресс-индуцированымш ЖКК,. последовательно г госпитализированных в; ОИШ Республиканской клинической/ больницы им: F.F. Куватова за период с января 2002 г. по май;2006 г. Были включены все пациенты, которым в первые 24 часа: госпитализации были, собраны, физиологические "и биохимические данные для вычисления, баллов: по формализованным системам оценки тяжести состояния. Стандартный протокол был специально разработан после детального анализа литературных данных по оценке прогностических факторов течения острого ЖКК. Параметры пациентов были собраны на основании их клинической уместности и эпидемиологической значимости. Анализ был произведен на момент госпитализации, далее ежедневно в течение 28 суток стационарного лечения и при выписке из стационара. Стандартизированные формы заполнялись для каждого наблюдения, и впоследствии былш перенесены, в компьютерную базу данных. Следующие характеристики были собраны и проанализированы: при госпитализации: (1) демографические характеристики: возраст и пол; (2) история данного заболевания: диагноз при госпитализации в стационар; (3) клинические симптомы и признаки эпизода ЖКК; (4) клинические симптомы и анамнез предшествующей пептической язвы и/или заболеваний печени; (5) предшествующие медицинские состояния и сопутствующие заболевания; (6) история приема медикаментов: непрямых антикоагулянтов; ацетилсалициловой кислоты или нестероидных противовоспалительных средств; (7) лабораторные тесты и физиологические данные, необходимые для подсчета баллов систем оценки тяжести состояния; при диагностировании эпизода ЖКК: (8) латентное время: временной интервал между моментом стресса и первым эпизодом кровотечения; при эндоскопическом исследовании: (9) эндоскопические характеристики источника ЖКК; (10) проведение эндоскопического гемостаза; (11) временной интервал между эпизодом ЖКК и1 эндоскопическим исследованием; ежедневно в процессе наблюдения: (12) физиологические данные и лабораторные тесты, включая уровень коагуляции: протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и число тромбоцитов; (13) баланс введенной и выделенной жидкости; (14) симптомы и признаки ЖКК: рвота кровью/«кофейной гущей», кровь/«кофейная гуща» в назогастральном аспирате, мелена/кровавый стул; при выписке из стационара: (15) потребность и число экстренных хирургических вмешательств по контролю над источником ЖКК; (16) число единиц перелитой крови; (17) медикаментозная терапия; (18) случаи повторного ЖКК; (19) осложнения в процессе лечения; (20) длительность госпитализации в ОИТ и стационаре; (21) случаи смерти.
Доля упущенных значений составила менее 5%. Упущенные численные значения были помещены между предыдущими и последующими значениями с наименьшим значением из двух; упущенные категорированные значения приравнивались к нулю. Моделируемые исходы Следующие исходы либо расстройства здоровья были моделированы: выживаемость в любые сроки заболевания; выживаемость в 28-дневный срок от начала заболевания; рецидив ЖКК; осложненное течение ЖКК. Модели прогнозирования исходов Следующие формализованные прогностические модели были использованы: Шкалы оценки тяжести состояния: 1. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II 2. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II 3. Logistic Organ Dysfunction Score (LODS) 4. Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) Специфические шкалы прогнозирования течения и исходов ЖКК: 5. Blatchford score 6. Rockall score.
Данные для шкал были получены для всех пациентов. Все компоненты прогностических шкал APACHE II, SAPS II, LODS, MODS были измерены и зафиксированы в первые часы госпитализации (базовый счет), и далее ежедневно (серийный счет). Данные для шкал Blatchford и Rockall были зафиксированы в день первого эпизода ЖКК. При определении баллов по каждой модели мы, насколько возможно, придерживались методологии сбора данных, описывавших модели. Для пациентов на ИВ Л частота дыханий была записана как наибольшая.
Прогнозирование рецидива кровотечения
Среди 100 больных, включенных в исследование, рецидив ЖКК после первичного гемостаза наблюдался у 33 пациентов (группа рецидива ЖКК), группу контроля составили 67 пациентов без эпизодов повторного кровотечения. Группы пациентов статистически значимо не отличались по демографическим характеристикам, количеству и тяжести сопутствующих заболеваний. Среди отдельных сопутствующих заболеваний и предшествующих состояний только ожирение было статистически значимо ассоциировано с риском развития повторного ЖКК (р=0,043). Пациенты с рецидивом кровотечения провели статистически значимо большее время в ОИТ (р 0,05), хотя общая длительность стационарного лечения между группами не отличалась. Показатели 28-суточной и госпитальной летальности у пациентов с повторными эпизодами ЖКК были выше, но эти различия не были статистически значимыми.(Табл. 23).
Сроки развития острого ЖКК от момента стресса были примерно одинаковыми у пациентов с рецидивом кровотечения и без него. При анализе источников кровотечения не было выявлено достоверной разницы между группами, за исключением случаев эрозивного эзофагита, который был статистически значимо ассоциирован с меньшей частотой повторных кровотечений (р 0,001). Активное кровотечение (класс 1 по Forrest) при SAPS II, MODS, LODS, Blatchford, Rockall (Табл. 29). Положительный прогноз, определенный нейронной сетью, подтвердился в 32 из 33 случаев рецидива кровотечения, подобный показатель был у шкалы Blatchford, но ее прогностическая эффективность была ниже. Логистическая регрессия лучше других идентифицировала пациентов без рецидива кровотечения и в итоге показала наибольшую прогностическую эффективность, но без статистически значимой разницы с аналогичным показателем искусственной нейронной сети.
Мы оценили чувствительность и специфичность моделей ИНС и ЛРА на тестовой выборке пациентов (всего пациентов, с острым стресс-индуцированным ЖКК 19, из них 7 пациентов с рецидивом). Не было выявлено разницы в прогностической эффективности моделей: для ИНС и ЛРА этот показатель составил 73,7% (Табл. 30).
Таким образом, ни одна из использованных нами шкал оценки тяжести состояния и прогнозирования течения и исходов ЖКК не показала приемлемой способности прогнозировать развитие повторного эпизода острого- стресс-индуцированного ЖКК у пациентов в критических состояниях. Созданные нами на основе ЛРА и ИНС модели продемонстрировали хорошую дискриминационную способность в отношении прогнозирования рецидива кровотечения (AUC=0,800±0,051 ит AUC=0,819±0,049 соответственно). Способность полученных моделей идентифицировать случаи рецидива кровотечения была выше, чем у традиционных шкал оценки тяжести состояния, специфических систем прогнозирования течения ЖКК и входных вариант.
Объединенный критерий осложненного течения острого стресс-индуцированного ЖКК включал случаи повторного кровотечения (п=33), массивной гемотрансфузии (переливание 4 и более единиц крови) (п=26), потребности в эндоскопическом (п=24) и хирургическом (п=15) гемостазе, госпитальной смерти (п=56) (Рис. 27). Пациенты, имевшие хотя бы один из вышеперечисленных критериев, были отнесены к группе осложненного течения (п=72), остальные 28 пациентов составили группу контроля.
Не было выявлено статистически значимых отличий между группами пациентов по демографическим характеристикам, типу госпитализации, виду и тяжести сопутствующей патологии. Пациенты не отличались по источнику госпитализации в ОИТ. Длительность лечения в условиях ОИТ была статистически значимо больше у пациентов с осложненным течением ЖКК (р=0,006), но общая длительность стационарного лечения значимо не различалась между группами пациентов; при анализе длительности госпитального лечения только для выживших пациентов также не было выявлено статистически значимой разницы.
При сравнении групп пациентов не было выявлено статистически значимых различий при оценке таких характеристик, как время от стресса до кровотечения и источник кровотечения. Активное кровотечение на момент первого эндоскопического исследования (класс Forrest 1) статистически значимо было ассоциировано с осложненным течением ЖКК (Табл. 31).
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")