Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблем патогенеза, прогнозирования и ранней диагностики нарушений в системе транспорта кислорода . - 15 -
1.1 История изучения гипоксии. -15-
1.2 Современные представления о системе транспорта кислорода -31-
1.3 Респираторный компонент СТК. -39-
1.4 Гемический компонент СТК. -43-
1.5 Объёмный транспорт кислорода. -54-
1.6 Транспорт кислорода на тканевом уровне. -58-
1.7 Компенсаторные механизмы СТК. -63-
1.8 Проблема гипоксии и рсперфузии. -64-
1.9 Транспорт кислорода и гемодилюция. -73-
1.10 Артерио-вснозная разница по содержанию кислорода -76-
1.11 Проблемы оценки состояния СТК. -78-
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. - 85 -
2.1. Характеристика клинических наблюдений. - 85 -
2.2 Характеристика методов исследования . - 87 -
2.3 Характеристика программы исследования. - 91 -
2.4 Характеристика методов лечения больных, - 92 -
ГЛАВА 3- Результаты собственных исследований и их предварительный анализ- - 94 -
3.1 Лёгочный газообмен- . - 95 -
3.2 Гемодинамика , - 100 -
3.3 Кислородный статус организма. - 109 -
ГЛАВА 4. Функциональное состояние компонентов системы транспорта кислорода - - 118 -
4.1 Прогнозирование развития гипоксии - 118 -
4.2 Состояние газообменной функции легких . - 120 -
4.3 Динамика показателя Sa02, как отражение кислородтранспортных свойств гемоглобина. - 160 -
4.4 Изменения свойств гемоглобина при критических состояниях (гемическнй компонент СТК). - 164 -
4.5 Изменения гемодинамики у обследованных больных. - 169 -
ГЛАВА 5. Интегральная прогностическая оценка функций системы транспорта кислорода , -188 -
5.1. Взаимосвязь интегральных показателей СТК и прогноз заболевания, -190 -
5.2 Первичная оценка нарушений СТК, - 198 -
ГЛАВА 6, принципы коррекции системных нарушений транспорта кислорода - 207 -
Заключение - 223 -
Выводы -231-
Список литературы
- Современные представления о системе транспорта кислорода
- Характеристика методов исследования
- Гемодинамика
- Состояние газообменной функции легких
Введение к работе
В современной реаниматологии одной из ключевых проблем является ранняя диагностика, выбор адекватной терапии, контроль её эффективности и прогнозирование исходов у пациентов в критических состояниях, «Критическими» можно признать такие состояния, при которых без внешнего воздействия на жизненно важные функции пациента развиваются необратимые функциональные и органические повреждения» неизбежно приводящие к его гибели [40,41,42,91, 423].
В настоящее время Рябов Г.А. выделяет три механизма формирования танатогенеза: интоксикационные рассіройства функций органон, глобальный иммунный конфликт и гипоксия [91,92].
Можно предположить, что первые два механизма в той или иной степени приводят к развитию третьего. Гипоксия- широко распространённое явление, возникающее как в условиях дефицита кислорода во внешней среде, так и в результате различных патологических состояний, связанных с нарушениями функций респираторной, сердечно-сосудистой систем, транспортной функции крови и распределения кровотока на микроциркуляторпом уровне.
Сутью гипоксического состояния является несоответствие количества доставляемого к тканям кислорода потребностям в нём. К настоящему времени существуют методические и инструментальные возможности для определения уровня доставки кислорода (D02) в организме [73Д02,105, 577, 706]. Внедрение в повседневную практику исследования кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, инвачивный центральной гемодинамики при помощи катетера Swan -Ganze, применение термодилюционного метода для определения величины сердечного выброса позволили достаточно легко определять показатель DO?- Одновременно с этим, существует возможность, произведя ряд расчетов измеренных
показателей, оценки уровня потребления кислорода организмом [628, 630, 636].
Казалось бы, что основное направление поиска таких критериев должно лежать через нормирование отдельных показателей в цепи переноса кислорода- сердечного индекса, величины утилизации кислорода, концентрации гемоглобина? содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови и др. Однако, несмотря на многочисленные попытки ученых и клиницистов нормировать эти показатели и классифицировать на их основе степень нарушения отдельных функций, проблема тем не менее остается до настоящего времени нерешенной [425].
Не останавливаясь на частных вопросах патогенеза нарушений тех или иных подсистем транспорта кислорода, кажется очевидным, что варианты "нормы11 практически для любого показателя столь сложной многокомпонентной системы, координирующей перенос кислорода, могут находиться в широком диапазоне значений, что прямо зависит от уровня функциональной активности остальных звеньев системы транспорта кислорода.
Примером проблематичности нормирования одного из таких показателей является сердечный индекс. Информация о нем практически не дает ответа на вопросы о характере его распределения или адекватности потребностям организма на данный момент времени. Может быть поэтому в литературе приводятся различные величины нормальных значений СІ у больных в критических состояниях- от 1,5- 2,0 до 3,4 - 4,0 л/(минам2) [37,54, 423]. Если V02 у большинства больных изменяется, согласно литературным данным, в диапазоне ПО- 260 мл/(мин*м2), то, следовательно, и нормальные (для обеспечения адекватной доставки кислорода) значения CI также должны находиться в пределах от 2,0 до 5,0 л/(мин*м ) при концентрации гемоглобина 100- 120 г/л [579, 590].
Вероятно далеко не всегда можно считать CI, равный 1,8- 2,0 л/(мин*м2), критерием синдрома низкого сердечного выброса, если метаболические потребности организма больного снижены, а другие показатели гемодинамики находятся в пределах нормы.
Другое дело,- и в этом, собственно, заключается основной вопрос данной проблемы,- что клиника не располагает в настоящее время надежными критериями оценки адекватности наблюдаемого у больного V02 уровню метаболических потребностей организма [444]. Не изучены также количественные закономерности, определяющие во всей совокупности уровень метаболических потребностей организма у больных в критических состояниях.
Можно полагать, что основная доля V02 в условиях основного обмена определяется массой и температурой тела больного. Однако, не вызывает сомнения (и мы это наблюдаем в повседневной клинической практике), что на величину метаболической потребности могут влиять и такие факторы, как наличие у больного интоксикации, кислородной задолженности, нарушение кислотно- основного равновесия, изменение работы миокарда по преодолению сопротивления выбросу крови и работы внешнего дыхания, операционный стресс, температура окружающей среды, различные лекарственные вещества (в том числе анестетики) и многие другие [2,46,70,82,94,95,113]. Из этого следуот, что сколько-нибудь достоверное нормирование метаболического запроса организма, а следовательно и VOt пока не представляется возможным. Эта интегральная функция направлена на поддержание энергетического потенциала организма и весьма тонко согласует свою деятельность со многими факторами внутренней и внешней среды.
Такие, относительно легко определяемые показатели, как Sv02, pv02 и содержание лактата крови могут в достаточной степени характеризовать соответствие доставки потреблению кислорода
[57,68,72,181,216,223,239,256,650]. Однако Sv02 и pv02, взятые в отрыве от других показателей системы транспорта кислорода, недостаточно информативны. В ряде случаен они не вскрывают степень функционирования всей системы транспорта кислорода в целом, не несут информации об общем уровне метаболизма и могут быть нормальными при грубых нарушениях в СТК. Свидетельством этому являются больные с синдромом низкого СО и централизацией кровообращения, у которых резко сниженный кровоток перераспределяется в жизненно важные органы, а значительная часть других тканей организма находится в условиях жесточайшей гипоксии. Коэффициент утилизации кислорода у данной категории больных весьма часто бывает нормальным.
Информативность отдельно взятого параметра pv02 и Sv02 не
достаточна без анализа других параметров. В отношении лактата крови
следует отметить, что хотя увеличение его концентрации и
свидетельствует о включении в процесс энергообразования анаэробных
путей и увеличения доли гликолиза (наличии кислородной
задолженности), тем не менее, лактатацидоз не является ранним
признаком системного нарушения кислородного транспорта. Ранние
нарушения кислородного транспорта (прежде' всего его доставки) и
обусловленные ими компенсаторные реакции появляются у больных еще
до развития лактатацидоза. Более того, содержание лактата может быть
повышенным в результате ранее перенесенной гипоксии и еще не
полностью погашенной кислородной задолженности
[32,34,114,443,445,465]. В работах Коновалова Б.А. (1983), Рядового Г. А. (1989), показано, что примерно в половине выявленных случаев лактатацидоза причины были связаны с ранее имевшими место эпизодами гипоксии [53,98,99,210,287,372,], На фоне повышенного лактата крови функция системы транспорта кислорода у таких больных была, как
правило, удовлетворительной. По мере утилизации лактата содержание последнего в крови снижалось до нормы. В этой связи корреляционная зависимость (г) между концентрацией лактата и основными параметрами системы транспорта кислорода — CI, D02, SvOi и pv02 — была невысокой даже в группе больных с выраженными нарушениями в СТК. В согласии с этим находятся н данные других авторов [129,151,377,563,566]. Повышенный уровень лактата крови правомерно связывать с текущей кислородной задолженностью только при наличии соответствующей динамики нарастания лактата в процессе развития нарушений кислородного баланса и обусловленного ими гипоксического состояния [33, 114,163,277,448].
Повысить эффективность лечения больных в критических состояниях невозможно без создания системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологических процессов. Комплексная регистрация возможно большего числа физиологических параметров не позволяет решить проблему диагностики состояния и контроля эффективности терапии. Более того, врач не в состоянии оценить обилие качественных и количественных показателей, быстро и зачастую разнонаправлен о изменяющихся. Поскольку кислород является основным субстратом метаболических реакций организма абсолютно необходимо определение параметров кислородного обмена, т. е. комплексная оценка системы транспорта кислорода (СТК).
В 1977 году были опубликованы работы W.C. Shoemaker и соавт., в которых они пытались оценить биологическое значение гемодинамических и кислородотранспортных показателей, полученных при обследовании 113 больных, в построении прогнозов на исход критических состояний [592]. Показатели были получены прямым измерением и расчетными методами и объединены в 5 групп. Применен сложный математический анализ с целью поисков коэффициентов прогнозирования для каждого показателя.
Установлены широкие различия прогностической ценности для каждого показателя. Эти различия определяли также значимость показателей для физиологического мониторирования в клинической практике.
Авторы отмечают, что они не смогли выделить единственный из показателей, по которому можно было бы определять достоверный прогноз. К такому же выводу пришли и ряд. других исследователей- Рябов Г.А.(1988), I.K.Kirklin и LW.JCirklin (1981), которые считают, что адекватность системы транспорта кислорода можно установить лишь при использовании нескольких показателей функции СТК; її совокупности они дают более точный ответ, нежели отдельно взятые один- два показателя [92, 366, 467, 512]. Однако, учитывая множество опорных параметров, такой подход неизбежно приводит к появлению большого количества вариантов состояний, интерпретация которых может быть весьма неопределенной.
Таким образом, на основании литературных данных посвященных проблеме изучения и оценки состояния системы транспорта кислорода у больных в критических состояниях становится очевидным, что многие вопросы ешё далеки от своего окончательного разрешения.
Цель настоящего исследования
Улучшить результаты лечения больных в критических состояниях на основе комплексной оценки показателей системы транспорта кислорода, прогнозирования нарушений кислородного статуса организма и оптимизации интенсивной терапии.
Задачи исследования
1. Изучить характер и динамику, определить закономерности изменений респираторного, гемического, циркуляторного и
тканевого компонентов системы транспорта кислорода у больных в критических состояниях.
Выявить типовые нарушения и критерии декомпенсации системы транспорта кислорода у умерших и выживших больных.
Определить методы, необходимый и достаточный объём исследований у больных в критических состояниях для оценки системы транспорта кислорода.
Разработать критерии оценки нарушений в системе транспорта кислорода у больных в критических состояниях.
Выявить прогностически значимые критерии системы транспорта кислорода и их взаимную связь.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в том, что в клинической практике:
1. впервые осуществлена комплексная оценка системы транспорта
кислорода у пациентов в критических состояниях в режиме длительного мониторпого наблюдения (метаболический мониторинг)
2. выявлены основные закономерности формирования гипоксического
состояния.
3. исследована взаимосвязь основных показателей компонентов системы
транспорта кислорода
4. выявлены типовые нарушения в системе транспорта кислорода при
развитии критического состояния
5. показана прямая зависимость исхода заболевания от характера
нарушения кислородного баланса
6. установлен критический уровень показателя доставки кислорода у
исследуемой группы больных
7. впервые предложен новый метод оценки повреждения
оксигенирующей функции лёгких
8. выявлены причины развития интерстициального отёка лёгких у
больных в критических состояниях
9. впервые предложен метод первичной оценки кислородного статуса
пациента, применимый в клинической практике, позволяющий классифицировать состояние СТК и проводить динамический контроль эффективности терапии
10. определена прогностическая значимость интегральных показателей
TVOt и Sv02 системы транспорта кислорода на различных этапах
лечения пациентов.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы состоит в том, что разработан метод изучения и оценки кислородного стаїуса организма, получивший пазваїше «метаболический мониторинг», позволяющий выявлять хараісгер и степень нарушения компенсации в системе транспорта кислорода» На основании получаемых показателей возможна вероятностная прогностическая оценка течения заболевания, возможно проведение оптимальной интенсивной терапии и котроль её эффективности. Выявлены критические уровни индекса доставки кислорода и математически показана взаимосвязь доставки и потребления кислорода. Предложена и апробирована в клинической практике система первичной оценки кислородного статуса пациентов в критических состояниях. Внедрён новый метод, позволяющий оценивать степень воздействия лёгочных и внелёгочных факторов на формирование лёгочного шунта. На основании полученных данных предложены принципы коррекции гипоксии у больных в критических состояниях.
Современные представления о системе транспорта кислорода
Метаболизм человека связан с интенсивным уровнем потребления энергии и основан па обязательном включении кислорода в реакции расщепления углеводов, которые являются основным источником энергии в клетках. Результатом этих взаимодействий является синтез 34 молекул АТФ (основного аккумулятора энергии) [133]. Существует и другой путь образования макроэргических связей - анаэробное окисление, однако оно в 17 раз менее эффективно и экономично, поэтому роль его в энергетическом балансе организма в обычных условиях невелика [63]. Именно это обстоятельство позволяет считать кислород важнейшим субстратом метаболических реакций, а постоянное поступление его в ткани - основным условием поддержания необходимого уровня энергетического обмена.
Известно, что конечной точкой приложения молекулы кислорода является митохондриальная цепь переноса электронов [9], где Ог выступает в роли субстрата терминального фермента - цитохромоксидазы. Эта цепь функционирует нормально лишь при определённом парциальном давлении кислорода (р02)? уровень которого не должен быть ниже 5-9 мм. рт. ст. [16. 28, 144]. Поскольку прямое взаимодействие молекулы кислорода с митохондриалыгой дыхательной цепью происходит только на терминальном участке (цитохромоксидазномХ именно этот участок, по- видимому, лимитирует аэробную энергосиптезируюшую функцию митохондрий в условиях недостатка кислорода. Это явление, сопровождающееся снижением потребления кислорода клетками известно под названием «тканевой гипоксии». Впервые это понятие было введено в 1905 г. Альбицким П. М. [4], затем в 1932 г. J. Peters и D. Van Slyke использовали подобный термин при уточнении классификации гипоксичсских состояний предложенной J, Barcroft[164].
Одна из первых формулировок гипоксии представлена А. М. Чарньш в 1961 г.- «гипоксия: - патологическое состояние, возникающее при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода» [117]. Очевидно, что такая трактовка подразумевает два самостоятельных состояния, из которых первое- это системный ответ организма на клеточный дефицит кислорода, проявляющийся в соответствующих реакциях респираторной, сердечнососудистой систем и транспортной функции крови. Проявления второго состояния (тканевой гипоксии) далеко не всегда обязательно. Обоснование этому утверждению состоит в том, что кинетические характеристики цитохромоксидазы свидетельствуют об её очень высоком сродстве к кислороду. Вследствие этого инактивация фермента происходит лишь при очен ь низких концентрациях 02 в митохондриях, которые в реальных условиях возможны лишь при аноксии [133]. Синонимом тканевой гипоксии является термин "биоэнергетическая гипоксия 1 [345], который раскрывает механизм ее происхождения, указывая на локализацию нарушений в системе дыхательной цепи митохондрий. Автор этого термина Д. Джонсе (1981 г.), как и его предшественники, связывал биоэнергетическую гипоксию исключительно с необратимым ингибированием цитохромоксидазы в условиях аиоксии. Однако еще в 1959 г. было обнаружено явление, названное гипоксическим парадоксом. Оказалось, что нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода, приводящая к снижению его потребления, т. е. задолго до уменьшения активности цитохромоксидазы. Этот факт предполагает иные, нежели цитохромоксидаза, лимитирующие участки аэробного образования энергии при гипоксии и в силу традиционных представлений о ее ведущей роли в регуляции данного процесса не мог быть объяснен в то время. В последние 20 лет, однако, появились сведения, позволяющее понять это явление.
В период с 1978 по 1991 г. были сформулированы представления о том, что гипоксия, вызванная дефицитом кислорода в окружающей среде, — это фазовый процесс, зависящий от тяжести и (или) длительности гипоксического воздействия и приводящий к комплексу функционально-метаболических нарушении в клетке., среди которых изменения энергетического обмена играют ведущую роль [64,65,66,138],
Оказалось, что наблюдаемые при гипоксии и характерные для нее нарушения энергосинтезирую щей функции дыхательной цепи являются результатом ряда последовательно развивающихся изменений активности различных ее ферментных комплексов. Изменения функции дыхательной цепи при гипоксии начинаются не на терминальном (цитохромном), а на субстратном ее участке, в области митохондриального ферментного комплекса (МХФК), В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем подавление активности НАД-Н -оксидазного пути окисления, приводящее к нарушению переноса электронов на участке НАД Н CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования
Характеристика методов исследования
Больных обследовали в первые сутки после поступления в отделение реанимации ежечасно в течение 6-8 часов, далее в течение 3-14 суток по мере необходимости (не реже 1 раза в 4-6 часов), либо при изменении клинической ситуации (повторная операция, кровотечение, изменение режима ИВЛ? дозы катехоламинов, гемотрансфузии и т. п.).
Таким образом, массив данных составил более 1200 наблюдений. В зависимости от поставленной задачи производилась выборка данных и пациентов из общей группы. Основные методологические подходы, принципы отбора больных и формирования групп при исследовании состояния и влияния лечебных факторов изложены в соответствующих главах.
Искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) проводили всем пациентам (100%) аппаратами «Puritan- Bennet 7200 АЕ» (Nellcor,CLLIA), «Servoventilator -900С» (Siemens, Германия) в режимах принудительной вентиляции (CMV), вспомогательной вентиляции (SIMV), с использованием режимов поддержки давлением (PSV) и объёмом (Flow- by), R ряДО случаев применяли положительное давление в конце выдоха (PEEP) и вентиляцию с контролируемым давлением на вдохе (PCV). Вначале параметры ИВЛ подбирались исходя из общепринятых принципов (RR- 12-16 в мин, ДО по номограмме Редфорда, FiCb-40 %) затем параметры изменялись в зависимости от клинической ситуации и данных обследования. Функцию внешнего дыхания оценивали по газовому составу артериальной крови, который с учётом данных КЩС интегрально отражает состояние лёгочного газообмена. Всем пациентам катетеризировали лёгочную артерию плавающим катетером Swan-Ganz, который вводили до положения «заклинивания» ветви лёгочной артерии. Пробы крови для исследований получали: артериальную из бедренной или лучевой артерий. смсшанную венозную- из лёгочной артерии (дистальный канал катетера Swan-Ganz) [506, 627, 622].
В условиях ИВЛ внешнее дыхание дополнительно исследовали при помощи современных респираторов, имеющих газоанализаторы и датчики, позволяющие контролировать FiCb, Р ССЬэ фракцию функционального мертвого пространства (Vd/Vt), давления в дыхательных путях (Ppic, Ppi), дыхательный объем (ДО), растяжимость легких (С+,г) и минутную вентиляцию легких (МОД)- Показатели растяжимости легких и грудной клетки, фракцию функционального мертвого пространства и внутрилсгочное шунтирование (Q /Qi) рассчитывали согласно общепринятым методам: СШг = ДО/Рріс [мл/см н2о (1) Vd/Vt = (рдСО, - pctC02) / рАС02 (2) где рдС02 и РЕС02- парциальное давление С02 в альвеолярном и смешанном выдыхаемом воздухе; Qs/Qt = (Ctt02-Cta02)/(Ctc02-Ctv02) [%] (3) где Qj/Qt показатель внутрилёгочного шунтирования, Ctc02- содержание кислорода в конечной части легочных капилляров, Cta02- артериальной и Ctv02- смешанной венозной крови. В свою очередь- эти показатели рассчитывали так: [мл/л] (4) [мл/л] (5) [мл/л] (6) [мм ртст] (7) ctao2 = 134 НЬ Sa02 + 0,0031 ра02 Cty02= 1,34 Hb Sv02 + 0,0031 pv02 CtL02 -1,34 Hbl + 0,0031 рл02 , рл02 = (PB - Риго) Fi02 - PAC02/R , где РВ- бароме фическое давление, РН2о = 47 мм рт. ст.- давленые водяного пара в альвеолах, Fi02,- фракция кислорода во вдыхаемом газе, R- дыхательный коэффициент, 1,34- константа Хюффнера. Кислотно-щелочное состояние и газы крови исследовали на автоматических анализаторах AVL- 940 (AVL GmBX, Австрия), Ciba Corning 288 (Chiron Diagnostics, Великобритания). Концентрацию гемоглобина (Hb), метгемоглобина (iVletHb), карбокси гемоглобин а (СОНЬ), насыщение НЬ кислородом (S) исследовали на анализаторе Ciba Corning 270 (Chiron Diagnostics, Великобритания). Коллоидно-осмотическое давление плазмы крови измерялось при помощи коллоидного опкометра «Osmomat-050» (Gonotec GMBH , Германия). Принцип работы прибора основан па измерении деформации полупроницаемой мембраны разделяющей измерительную камеру. По одну сторону мембраны располагается физиологический раствор, по другую- исследуемая плазма крови. Онкотическое давление, создаваемое избытком (недостатком) крупномолекулярных соединений в исследуемом образце относительно стандартной плазмы приводит к деформации мембраны, что в свою очередь интерполируется в показатель коллоидно-опкотического давления.
Содержание 2?3- дифосфоглицерата (2?3- ДФГ) эритроцитов определяли кинетическим методом у 18 больных и 6 здоровых доноров в 46 образцах крови, набором реактивов фирмы "Boerhinger Mannheim" (ФРГ). Определение проводили при помощи биохимического анализатора FP- 901М (LabsysLem, Финляндия).
Для оценки кислородтранснортной функции крови определяли показатели Р5о и реконстру провали кривую диссоциации оксигемоглобина. Для этой цели использовали математическую модель S iggaard-An dersen.
При исследовании кривой диссоциации оксигемоглобина часть анализов выполнена на аппарате «Hem-02-Scan» (Aminco, США) прямым измерением зависимости S02 от парциального давления кислорода при стандартных условиях (рС02 40 мм. рт. ст., Т- 37 С) и отображением КДО на двухкоординатном графопостроителе. При таком методе исследования учитывается и может быть оценено влияние метаболического рН на сродство гемоглобина к кислороду [220].
Гемодинамика
При анализе (таблица 5} изменений показателя СТ у пациентов 1-ой и 2-ой ірупп были выявлены следующие различия. При поступлении у пациентов 1-ой группы (выжившие) О равнялся 3,28==0,89 л/мин/м", а у пациентов 2-ой группы (умершие) 3,22±0,81 л/мин/м2. Достоверных различий между этими показателями не было. Па вторые сутки происходило снижение СІ в обеих группах» При этом степень снижения этого показателя в группах была различной. Так у пациентов 1-ой группы С1 снизился всего па 4% и составил 3,17±0,51 л/миїг/м", а у пациентов 2-ой группы на 18% и равнялся 2Д67±0Э4 л/мин/м". Надо отметить, что средние величины СІ не достигли, так называемого, критического уровня в 2,2 л/мин/м", ниже которого, по мнению ряда исследователей прогноз выживания у больных резко ухудшается. Вместе с тем, мы наблюдали в ряде случаев и крайне низкие показатели СІ (вплоть до 1,69 л/мин/м ) и в первой и во второй группах больных. По всей видимости, гораздо более значимым с прогностической точки зрения является не статическое, а динамическое изучение показателя СІ. В дальнейшем у пациентов 1-ой группы отмечалось увеличение СІ в период третьи - шестые сутки до 5,44±0,51 л/мин/м". На седьмые сутки было зафиксировано снижение этого показателя до 4,67±0523 л/мии/м".
У пациентов 1-ой группы на фоне увеличения CI на протяжении всего периода наблюдения происходило снижение частоты сердечных сокращений со 129,0±7,0 уд/мин при поступлении до 92 4,0 уд/мин на седьмые сутки. У пациентов 2-ой группы, начиная с третьих суток, отмечалось также постепенное увеличение показателя О. Максимальное значение отмечалось її на седьмые сутки и равнялось 3,72± 0,42 л/мин/м . К седьмым суткам также происходило уменьшение HR со 132,0=ь 9,0 у/мин до 118± 6,0 уд/мин. При этом следует отмстить, что на протяжении всего периода наблюдения увеличение CI у пациентов 1-ой іруппьі составило 44%, а у пациентов 2-оЙ группы всего 29% и, начиная со вторых суток, показатели СІ достоверно отличались в группах (р 0,05). Следует отметить, что основные отличия в характере ответа системной гемодинамики на течение болезни и лечебные воздействия выявляются, начиная с третьих суток. Помимо временного фактора, прогностически значимым является степень ответа компенсаторных функций организма- чем он выше, тем лучше прогноз. Анализ изменений показателя SI у пациентов Ьой и 2-ой групп выявил следующие изменения. Так, при поступлении у пациентов 1-ой группы он равнялся 25,41±2,23 мл/уд/м2, а у пациентов 2-ой группы 24,41 2,46 мл/уд/м2. Достоверных различий выявлено не было. В дальнейшем у пациентов 1-ой группы происходило постепенное увеличение этого показателя с максимальным значением на шестые сутки - 56,71±4,65 мл/уд/м2. На седьмые сутки наблюдалось снижение SI до 50,72± 4,63 мл/уд/м2. При этом следует подчеркнуть, что это снижение носило недостоверный характер. У пациентов 2-ой группы на вторые сутки происходило снижение значения SI до 22э04±2,01 мл/уд/м2. Однако это снижение было недостоверно. В дальнейшем у пациентов 2-ой группы происходило постепенное увеличение этого показателя с максимальным значением на седьмые сутки - 31,54 3,78 мл/м". Следует отметить, что в период третьи - пятые сутки это увеличение носило недостоверный характер и? начиная со вторых суток у пациентов 2-ой группы значения SI были достоверно ниже по сравнению с показателями пациентов 1-ой группы (р 0?05).
При поступлении индекс ударной работы левого желудочка (LVSWI), интегрально отражающий работу миокарда у пациентов 1 -ой группы составлял 31,41 3,02 г м/м , а у пациентов 2-ой группы 30,97±3,76 г» м/м . Достоверных отличий между ними выявлено не было. Однако в дальнейшем изменения этого показателя в группах происходило по-разному. Так у пациентов 1-ой группы, после недостоверного снижения LVSWI до 29,75 1,98 г»м/м происходило постепенное увеличение этого показателя в период третьи - шестые сутки до 5!,99± 4?87 г#м/\Г. На седьмые сутки наблюдалось снижение этого показателя до 46,15± 4,32 г»м/м". У пациентов 2-ой группы на вторые сутки отмечалось достоверное снижение LVSWI до 24364± 2,21 г м/м 5 после чего в период вторые - четвертые сутки было зафиксировано незначительное увеличение данного показателя до 28Д4± 2,54 г-м/м . В дальнейшем во 2-ой группе пациентов наблюдалось достоверное снижение этого показателя с минимальным значением па седьмые сутки - 20,76± 1,09 г-м/м". Необходимо также заметить, что со вторых суток LVSWI у пациентов 2-ой группы был достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем пациентов 1-ой группы (р 0,05).
При анализе индекса ударной работы правого желудочка (RVSWI) в группах были выявлены достоверные различия лишь со вторых суток наблюдения. При поступлении достоверных различий в этом показатели выявлено не было. У пациентов 1-ой группы он равнялся 27,99± 2,14 г м/м", а у пациентов 2-ой группы 29,21±2,22г-м/м2.На вторые сутки в обеих группах пациентов наблюдалось достоверное увеличение RVSWI до 43379± 3,08 г"м/м"у пациентов 1-ой группы и 37,47±3,86 г м/м у пациентов 2-оЙ группы. При этом между группами отмечалась достоверная разница в этом показатели (р 0,05). В дальнейшем у пациентов 1-ой группы происходило постепенное увеличение RVSWI на протяжении периода третьи - шестые сутки до 7Q,96± 5,60 г м/м . Причем с четвертых суток это увеличение носило достоверный характер. На седьмые сутки было отмечено достоверное снижение RVSWI в 1-ой группе пациентов до 53,12± 4,56 г м/м , У пациентов 2-ой группы в период вторые-четвертые сутки отмечалось увеличение RVSWI до 39,88± 3,65 г- м/м2. Однако это увеличение носило недостоверный характер. На пятые сутки, у пациентов 2-ой группы произошло достоверное снижение этого показателя до 33,07± 2,75 г- м/м2, после чего отмечалось достоверное его увеличение с максимальным значением на седьмые сутки - 57,49± 5,01 г» м/м2. Необходимо также подчеркнуть, что в период вторые - шестые сутки в показатели RVSWI между группами пациентов отмечалось достоверное отличие (р 0?05). Такие изменения показателя работы сердца позволяют нам судить о развитии декомпенсации функции миокарда. Более того, в группе умерших больных изменения индексов ударной работы правого и левого желудочков носили разнонаправленный характер, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о развитии правожелудочковой недостаточности у подобных пациентов [6,35,58,59,118Д36,137Д40,141,327?387, 388, 392, 396, 397]. Мы отметили изменения в работе правых и левых отделов сердца при развитии критического состояния и неблагоприятном прогнозе. По- видимому, такая ситуация развивается вследствие дезорганизации физиологических механизмов регуляции нормального сокращения миокарда и декомпенсации работы сердца. Причина таких фатальных нарушений кроется, по- нашему, мнению в гипоксическом повреждении миокарда и, возможно, проводящей системы сердца.
Состояние газообменной функции легких
Респираторный компонент- первое звено системы транспорта кислорода. Количество кислорода, которое попадёт в кровь зависит от нескольких составляющих респираторного компонента- от вентиляции, перфузии в лёгких и диффузии газов через альвеоло- капиллярную мембрану. Неадекватная функция любой из этих составляющих, а, тем более их сочетание всегда приводит к нарушениям оксигенации крови, появлению гипоксемии и, в свою очередь, может быть причиной развития гипоксии.
У больных в критических состояниях одной из важнейших причин развития гипоксии является дыхательная недостаточность [26, 29, 378], которая развивается вследствие дисфункции респираторного компонента СТК [147, 293, 553, 667, 677], Дыхательная недостаточность- неспособность лёгких полностью оксигенировать венозную кровь и элиминировать углекислый газ независимо от остаточного содержания От и CtOi. Мы не рассматриваем многочисленные метаболические функции лёгких, которые так же поражаются у больных при критических состояниях (ссылки) и опосредованно могут влиять на респираторный компонент системы транспорта кислорода, ухудшая условия оксигенации крови [171, 412, 554,569].
Развитие острой дыхательной недостаточности не является специфичным для эндогенной интоксикации. Нарушения оксигенирующей функции лёгких наблюдаются и у пациентов после плановых опреативных вмешательств [144, 145, 161, 162]. Однако при формировании критического состояния газообменные нарушения являются следствием повреждения всех звеньев респираторного компонента: вентиляции, перфузии и диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану [26, 47 5 48, 86, 365].
В ходе исследования были выявлены следующие закономерности изменений, отражающих газообменную функцию легких (графики 1, 2)
В обеих группах больных отмечалось в первые двое суток выраженная гипоксемия, без изменения содержания р ССЬ. Поскольку всем обследованным больным проводилась ИВЛ в режимах PCV, сочетание этих факторов позволяет нам исключить наличие вентиляционных нарушений. Изменение режимов и параметров вентиляции у обследованных больных в процессе респираторной терапии не приводило к достоверному улучшению ра02 в обеих группах больных в первые двое суток.
Начиная с третьих, суток в группе выживших пациентов отмечено увеличение показателя рУ02, который к пятым суткам достиг величины 93,5±4,25 мм. рт. ст. при РІ02 не более 30%. В группе умерших пациентов на протяжении всего периода наблюдения сохранялась стойкая гипоксемия. Полученные данные не противоречат результатам, которые были опубликованы ранее рядом авторов [88, 146, 148, 171, 194, 206].
Нарушения диффузии кислорода через альпеоло-капиллярную мембрану.
Снижение ра02 мы объясняем развитием интерстициального отека легких, который является одним из важнейших компонентов СДРВ [86].
Перемещение кислорода из альвеолярного газа в кровь лёгочных капилляров происходит через сложную многокомпонентную систему, которая получила название альвеоло-капиллярная мембрана. Эта структура представляет из себя несколько слоев раздела: газ жидкость - белково-липопротеидная мембрана [43,80,355]. Движение газа через альвеоло-капиллярную мембрану происходит путём диффузии, согласно закону Фика. В соответствии с этим законом скорость переноса газа (V, a) через поверхность диффузии прямо зависит от двух параметров: от разницы парциальных давлений газа (ДР) по обе стороны мембраны и от свойств самой мембраны, известной как диффузионная способность (Dm). Vra3E, = AP Dm
В свою очередь, диффузионная способность мембраны зависит от следующих компонентов: площади поверхности (S). коэффициента растворимости газа в плазме (а), толщины мембраны (d) и молекулярного веса газа (MB) 1)Т1 - к S/d a / VMB, где к- константа. Такое, либо подобное математическое выражение закона Фика в медико- биологической литературе можно встретить в работах ВолькенштейнаМ. В. (1978), Шмелёва В. П. (1976), Грабовскога Р. И. (1970) и ряда других авторов [21,127].
У человека диффузия может быть выражена объёмом газов, в частности кислорода, который способен пройти через альвеоло-капиллярнуго мембрану за 1 мин при разности парциальных давлений равном 1 мм. рт. ст.. Экспериментальным путём установлено что в норме диффузия равна 15- 20 мл/ мин» мм. рт. ст,. Для организма в целом этот показатель носит название диффузионная способность лёгких (ДСЛ) и равен & 6 л 02/ мин.. Общая расчетная формула для определения ДСЛ такова: ДСЛ = ДР к S/d a / VMB
Очевидно, что пределы изменений величин S и ДР- с клинической точки зрения, невелики, и могут изменяться в 2-5 раз, а вот величина d -наиболее вариабельный показатель. Толщина альвеоло-капиллярно и мембраны в зависимости от её функционального состояния варьирует в пределах 0,1-40 мкм, то есть различия могут быть четырёхсоткратными и, естественно, оказывает наибольшее влияние на диффузионную способность лёгких. Увеличение показателя d происходит всегда при развитии интерстициального отёка лёгких [237,269,270,306,629]. Обычно в практике интенсивной терапии величину ДСЛ не определяют из-за трудоёмкости методики.
Отек легких возникает в тех случаях, когда жидкость фильтруется через легочное микроциркуляторпое русло быстрее, чем удаляется лимфатической системой, В начальных стадиях развития отёка жидкость накапливается в интерстициальных пространствах легких (иптерстициальиый отёк) [27, 413]
![Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4451/199183.png "Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс] Лукин Александр Васильевич")
