Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на значительные достижения современной медицины, разлитой гнойный перитонит сохраняет свою роль, как наиболее тяжелое осложнение заболеваний органов брюшной полости (Мороз В.В., 2006; Савельев В.С., 2011; Dellinger R.P., 2012). Летальность при развитии перитонита сохраняется на уровне от 11 до 83 %, несмотря на многокомпонентное интенсивное лечение (Ерюхин И.А., 2008; Руднов В.А., 2010; Trzeciak S., 2008), а при развитии сепсиса и полиорганной недостаточности достигает 70–90% (Хорошилов С.Е., 2009; De Montmollin E., 2011; Dellinger R.P., 2012).
Перитонит представляет собой многокомпонентный комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем, основу которого составляет прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс, изначально локализующийся в брюшной полости или забрюшинном пространстве (Голубев А.М., 2008; Богомягкова Т.М., 2011; Макушкин Р.З., 2012).
Хорошо изучены при разлитом гнойном перитоните и абдоминальном сепсисе особенности центральной гемодинамики, системы дыхания, вместе с тем недостаточно четко определено функциональное состояние микроциркуляции и её роль в патогенезе.
Микроциркуляторное русло является областью, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз (Крупаткин А.И., 2008; Поленов С. А., 2008; Козлов В. И., 2012). При разлитом гнойном перитоните выброс в кровоток цитокинов, дисбаланс про- и противовоспалительной систем, повышение протеолитической активности крови приводит к повреждению эндотелия капилляров, расстройствам микроциркуляции и метаболизма — основных патогенетических звеньев развития полиорганной недостаточности (Устьянцева И.М., 2010; Овечкин А.М., 2011; De Backer D., 2011; Hernandez G., 2012). Поэтому необходимы не только диагностика состояния микроциркуляции, которая пока не получила широкого распространения в экстренной медицине, но и коррекция выявленных нарушений в комплексе интенсивного лечения.
Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, путем разработки метода коррекции нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения.
Задачи исследования:
-
Установить закономерности нарушений микроциркуляции кожи у больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом.
-
Определить особенности микроциркуляции кишечника при разлитом гнойном перитоните и выявить взаимосвязь с микроциркуляцией кожи.
-
Выявить взаимоотношение изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом.
-
Улучшить результаты лечения на основе разработки метода коррекции выявленных нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита.
Научная новизна
Проведен анализ изменений функционального состояния капиллярного русла кожи при разлитом гнойном перитоните с количественной оценкой уровня перфузии. Впервые доказано, что нарушения микроциркуляции кожи при разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, к 7-м суткам приобретают спастико-атонический характер со снижением среднего уровня перфузии и вариабельности капиллярного кровотока. Определено, что изменение среднего значения параметра микроциркуляции стенки тонкой кишки коррелируют с изменениями среднего уровня перфузии кожи. Доказано, что применение перфторана в течение 3-х дней и реамберина в течение 7 дней в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита является эффективным методом для коррекции расстройств микроциркуляции.
Практическая значимость
Внедрен в практику мониторинг микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните методом лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), который позволяет не только констатировать наличие расстройств микроциркуляции, но и дать их количественную оценку.
Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции кожи у больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, указывающие на ухудшение перфузии – это уменьшение среднего значения параметра микроциркуляции и вариабельности капиллярного кровотока.
Выявлено, что мониторинг микроциркуляции кожи позволяет косвенно судить о состоянии микрокровотока кишечника при разлитом гнойном перитоните.
Разработан метод коррекции расстройств микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, позволяющая снизить количество легочных осложнений на 17,4 %, тем самым уменьшить продолжительность ИВЛ на 3,22 дня что, в свою очередь, приводит к сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.
Положения, выносимые на защиту
-
Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет не только определить, но и количественно оценить изменения микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните.
-
При разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, развиваются расстройства микроциркуляции, выражающиеся в снижении перфузии и вариабельности капиллярного кровотока.
-
Мониторинг микроциркуляци кожи верхней трети наружной поверхности предплечья позволяет косвенно судить об уровне перфузии интактных отделов тонкой кишки.
-
Коррекция расстройств микроциркуляции перфтораном в дозировке 2-3 мл./кг. и реамберином в дозировке 400-800 мл./сут. в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита позволяет улучшить результаты лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицина XXI века» (Новокузнецк, 2011), на XV юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решение» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), на VIII байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2011), на дне специалиста анестезиолога-реаниматолога (Новокузнецк, 2012), на IX байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012). Была проведена апробация на совместном заседании совета специалистов филиала ФГБУ «НИИОР» РАМН в г. Новокузнецке; кафедры анестезиологии-реаниматологии, и кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ (Новокузнецк, 2012).
Реализация работы
Разработанная методика внедрена в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации № 3 Филиала ФГБУ «НИИОР» РАМН в г. Новокузнецке и используется при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом в отделениях реанимации и интенсивной терапии МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале на кафедре анестезиологии-реаниматологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертации. Получен патент на изобретение RU № 2457778 «Способ диагностики нарушения микроциркуляции тонкой кишки у пациентов с разлитым перитонитом» от 11.05.2011.
Объем и структура диссертации
![Основные закономерности развития нарушений белкового и энергетического обмена у больных с острой церебральной недостаточностью сосудистого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4593/196028.png "Основные закономерности развития нарушений белкового и энергетического обмена у больных с острой церебральной недостаточностью сосудистого генеза [Электронный ресурс] Гаджиева Наталья Шарабудиновна")
