Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 8
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 2 CLASS 8
2.1. Клиническая характеристика больных и современные особенности течения хронических форм гнойного воспаления 28
2.2. Методы исследования 35
2.3. Основные клинические и лабораторные критерии у пациенток с хроническим гнойным воспалением
Глава III. Особенности коагулопатических нарушений у больных с осложненными формами гнойных взомт 52
Глава IV. Коррекция коагулопатических нарушений у больных с осложненными формами гнойных взомт 67
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
- Клиническая характеристика больных и современные особенности течения хронических форм гнойного воспаления
- Основные клинические и лабораторные критерии у пациенток с хроническим гнойным воспалением
Введение к работе
В начале XXI столетия воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин представляют собой одну из основных проблем здравоохранения и являются самой частой причиной госпитализации пациенток детородного возраста, при этом во всех странах мира отмечается значительный рост числа больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (в том числе гнойными) при резком «омоложении» контингента пациенток с данной патологией (Савельева Г.М., Антонова Л.В. [72], Зуев В.М. [28], Gardo S. [111], Kottmann L.M. [124], Краснопольский В. И. с соавт. [44], Lin М. С. [128]).
Осложненные (хронические) формы гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза - наиболее тяжелая патология. Несмотря на их небольшую частоту (4-15%) в структуре ВЗОМТ, они привлекают к себе основное внимание, поскольку тяжелы их последствия: потеря специфических женских функций, инвалидизация, летальность. Последняя при прогрессировании гнойного процесса и развитии тяжелых осложнений достигает 15% (Краснопольский В.И., Кулаков В.И. [41], Lin М.С. [128], Kottmann L.M. [124], Frohlich Е. et al. [110], De Muylder X. [105], Buchan H. et al. [103]). Именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной. Одна из основных причин летальности септических больных - тромбоэмболические осложнения.
Актуальность проблемы венозных тромбозов вообще обусловлена увеличившейся в 2-3 раза частотой данных осложнений. После гинекологических операций (по данным радиоизотопного фибриногенового теста) при отсутствии специфической профилактики частота тромбозов достигает 25% (Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева О.Б. [52]).
У женщин, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в дальнейшем нередко отмечаются рецидивы, почти в 100% случаев формируется посттромботическая болезнь и возникает хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни [52].
Самое опасное осложнение венозных тромбозов - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 1,5%-2% пациентов, у 0,3%-0,5% больных она является причиной гибели. У пациенток, переживших тромбоэмболию легочной артерии, развивается тяжелая хроническая гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно- легочной -недостаточностью, что приводит к инвалидизации [52].
Особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления, изучены недостаточно, и в доступной нам литературе по этому вопросу имеются весьма немногочисленные сведения.
В то время как существует огромный интерес к изучению антифосфолипидного синдрома, который общепризнан как основная причина макро - и микротромбозов в акушерстве (при тяжелых формах гестозов, задержке развития и внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты), в гинекологии данный вопрос изучен недостаточно, и в доступной литературе имеются единичные сведения (Дзуцева В.В. с соавторами [21], Добровольская Т.Б. [22]). Механизм, характер и тяжесть развития аутоиммунных реакций и особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления также практически не изучены. Мы полагаем, что данное исследование позволит выявить новые аспекты патогенеза гнойного воспаления и оптимизировать лечебную тактику при данной патологии.
Цель работы: улучшение исходов лечения гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза за счет изучения состояния системы гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:
1. Определить особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с хроническими гнойными ВЗОМТ.
2. Выявить возможную корреляционную зависимость выраженности нарушений в системе гемостаза от тяжести, продолжительности и стадии воспалительного процесса.
3. Определить наличие и уровень антител к фосфолипидам у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления и выявить возможную корреляционную зависимость выраженности АФС и тяжести нарушений гемостаза.
4. Определить основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделить группы высокого риска.
5. Разработать схемы коррекции гемостаза при хроническом гнойном воспалении органов малого таза и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены основные параметры гемостаза у гинекологических больных с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления внутренних половых органов.
Установлены особенности состояния сосудисто - тромбоцитарно-го, плазменного и фибринолитического звена гемостаза и корреляции данных параметров с продолжительностью, тяжестью и стадией гнойного процесса.
При помощи оригинальных исследований изучена частота и характер антифосфолипидного синдрома (АФС) при хроническом гнойном воспалении и установлены корреляции выраженности АФС и нарушений гемостаза.
Практическая значимость работы.
Определены основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделены группы высокого риска.
Оптимизирована тактика ведения больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, включающая направленное проведение коррекции выявленных нарушений гемостаза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Длительное течение гнойных ВЗОМТ у женщин приводит к выраженным нарушениям сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза.
2. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент, связанный с появлением повышенной концентрации аутоантител к фосфолипидам.
Клиническая характеристика больных и современные особенности течения хронических форм гнойного воспаления
Для осуществления поставленных задач нами были обследованы 123 пациентки с хроническим гнойным воспалением органов малого таза, находившиеся на лечении в гинекологической клинике МОНИИАГ и первом гинекологическом отделении г. Ногинска Московской области.
К осложненным (хроническим) формам гнойного воспаления мы отнесли все осумкованные воспалительные придатковые образования — пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные абсцессы, прогрессирующий гнойный эндомиометрит, панметрит и их дальнейшие осложнения: параметрит, панметрит, гнойные свищи различной локализации, экстрагенитальные абсцессы.
Обследование всех пациенток начинали с тщательного сбора анамнеза. Средний возраст пациенток с хроническим гнойным воспалением органов малого таза (медиана) составил 37 лет (квартили 30 и 42 года). Минимальный возраст составил 17 лет, максимальный -56 лет (рисунок 1).
Таким образом, практически все пациентки (81,3%) находились в репродуктивном возрасте, большинство из них находилось в возрасте от 30 до 44 лет (57,7 %). 6 пациенток были в возрасте до 19 лет. Только 3 (2,4%) пациентки были старше 49 лет.
Анализ репродуктивной функции у пациенток основной группы (таблица 1) показал, что фертильность у данных пациенток до наступления настоящего заболевания не была нарушена: 80,5%о пациенток имели в анамнезе роды, одни (44,7%), двое (30,1%) или трое (5,7%). Только 8 (6,5%) женщин имели в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности.
Структура экстрагенитальной патологии у больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, сопутствующая соматическая патология выявлена у 79(64,2%)) пациенток основной группы. Несмотря на молодой возраст пациенток, выявлен достаточно высокий уровень сердечно - сосудистой патологии (28,5%). Заболевания желудочно-кишечного тракта встретились в 22,8% случаев. Эндокринная патология имелась у 12,2% больных. Заболевания мочевыводящей системы и дыхательной системы встретились у 10,6% и 0,8% больных соответственно.
Аллергия выявлена у 62(50,4%) пациенток, в том числе поливалентная у 24(19,5%).
Гинекологические заболевания (по данным анамнеза) ранее имели 85(69,1%) пациенток, значительная часть их относилась к группе воспалительных: эрозии шейки матки (36,6%), острый (12,2%) и хронический салытангоофорит (31,7%).
Наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии у больных основной группы представлены в таблице 3.
В структуре сопутствующих гинекологических заболеваний нами отмечена высокая частота эндометриоза (38,2%) и миомы матки (18,7% ), однако у большинства пациенток данные заболевания клинически не проявлялись и выявлены, в - основном, при последующем патоморфологическом исследовании препаратов.
Формирование тяжелых форм гнойных ВЗОМТ и всех последующих осложнений у акушерских больных явилось следствием прогрессирующего эндомиометрита, что клинически проявлялось отсутствием положительной динамики, сохранением или нарастанием симптомов интоксикации и появлением новых гнойных очагов (клетчатка, придатки, смежные органы). В наших наблюдениях частичная и полная несостоятельность шва на матке на фоне прогрессирующего гнойного эндомиометрита развилась у 20 из 27 больных, что составило 74,1%.
У 8 пациенток причиной тяжелых гнойных осложнений были оперативные вмешательства.
Среди 8 полостных операций (все вмешательства производились по поводу доброкачественных образований матки и придатков) наиболее частой операцией, после которой отмечено образование гнойных осложнений, была экстирпация матки с придатками (5 больных) и надвлагалищная ампутация (2 больные), одной пациентке произведена резекция яичника. Как осложнения, нами наблюдались нагноившиеся гематомы и абсцессы культи шейки матки, абсцессы параметриев и предпузырной клетчатки. У двух больных имело место оставление инородных тел в брюшной полости (больших марлевых салфеток).
У 12(9,8%) больных гнойные ВЗОМТ развились на фоне длительно существующих хронических воспалительных заболеваний придатков матки (сакто - и гидросальпинксы). Данные пациентки ранее неоднократно госпитализировались по поводу обострений воспалительного процесса, кроме того, они постоянно получали амбулаторное лечение в условиях женских консультаций,
Давность заболевания у пациенток основной группы в среднем составила 44 дня (квартили -24 дня и 4 месяца), минимальная - 14 дней, максимальная - 11 лет.
Основные клинические и лабораторные критерии у пациенток с хроническим гнойным воспалением
Нами проводилась оценка следующих основных тестов, позволяющих судить о состоянии общей свертываемости: . Общая оценка состояния свертывания и антитромбиновой системы:
Оценка времени рекальцификации крови (норма 120-150 сек). Уменьшение времени рекальцификации свидетельствовало о гиперкоагуляции, увеличение - о гипокоагуляции.
Оценка времени толерантности крови к гепарину (норма 150 - 180 сек). Нормальное время толерантности крови к гепарину свидельствовало о наличии собственного свободного активного гепарина, который противопостоит механизмам гиперкоагуляции, сниженное - о дефиците собственного свободного активного гепарина.
Оценка разницы времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации (норма - более 30 секунд) отражала состояние антитромбиновой системы, т.е. свидетельствовала о степени риска тромбоза и кровотечения. При адекватно функционирующей антитромбиновой системе разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации составляет более 30 секунд. Разница менее 30 секунд свидетельствовала о дефиците или полном истощении запаса свободных активных антикоагулянтов, что расценивалось нами как депрессия антитромбиновой системы и риск развития тромботических изменений.
II. Оценка состояния функциональной активности тромбоцитов и состояния сосудистой стенки.
Мы считали принципиально важным параллельное изучение параметров сосудистой системы и гемостаза как неразрывной сбалансированной системы, т.к. известно, что тромбоциты, особенно активные, фиксируются преимущественно на поврежденных сосудах и придавали основное значение не только и не столько оценке отдельных показателей агрегатограммы, сколько комплексу патологических сдвигов гемостаза и сосудистой системы в целом (экспертная оценка). Хотя количественное содержание тромбоцитов находилось в пределах нормы у 73,2% больных и в среднем (медиана) составило 218 тысяч, по данным тромбоцитограммы нормального содержания полноценных зрелых форм тромбоцитов не наблюдалось ни у одной больной за счет увеличения содержания юных и старых форм тромбоцитов.
Для выявления функциональной неполноценности тромбоцитов изучалась их адгезивно - агрегационная способность с применением физиологических агентов - АДФ, коллагена. Воздействие индукторами агрегации выявило скрытые стороны патологии.
1. Оценка функциональной активности тромбоцитов проводилась путем изучения максимальной амплитуды на индуктор агрегации АДФ (%) -(норма 40-70 %). Повышение данного показателя мы расценивали как «раздражение» тромбоцитарной системы и риск тромбоза.
2. Оценка функциональной активности тромбоцитов проводилась также путем изучения максимальной амплитуды на индуктор агрегации коллаген (%) - (норма 40-70 %). Оценивали активность тромбоцитов и косвенно судили о состоянии сосудистой стенки -повреждении эндотелия сосудов в результате деструктивного процесса. Известно, что много «обнаженной», без эндотелия сосудистой поверхности способствует массивному выбросу коллагена в сосудистое русло с последующей выработкой на него иммунного комплекса. Последний, наряду с инактивацией коллагена блокирует и мембраны тромбоцитов, чувствительные (тропные) к коллагену. Таким образом, снижение максимальной амплитуды на индуктор агрегации коллаген (%) свидетельствовало как о «раздражении» тромбоцитарной системы и повреждении тромбоцитов, так и наличии деструктивного процесса (присутствии в кровотоке элементов эндотелия). 3. Спонтанную агрегацию (%) считали своеобразным контролем качества проведенного исследования (при правильной постановке она не должна и не превышала 2-3 %) .
Полученные сведения представлены в таблице 14.
Как видно из таблицы, время рекальцификации было снижено у 30,6% больных, что свидетельствовало о гиперкоагуляции, медиана соответствовала 131 секунде.
Время толерантности крови к гепарину было снижено у половины больных - 48,6%. медиана составила 151 секунду (нижняя граница нормы), что свидетельствовало об истощении собственных запасов свободного активного гепарина у половины больных с осложненными формами гнойного воспаления. Разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации менее 30 секунд наблюдалась у каждой пятой больной (20%) и расценивалась нами как показатель депрессии антитромбиновой системы и риска развития тромботических изменений. Оценка максимальной амплитуды на АДФ: в основном у пациенток наблюдались «нормальные» или сниженные значения данного показателя.
