Введение к работе
Актуальность темы.Акуперские кровотечения продолжают оставаться наиболее- тяжелой акушерской патологией и занимают одно из первых мест в структуре материнской летальности и послеродовой инва-лидизации женщин. Высокий уровень акушерских кровотечений может -быть объяснен недостаточностью внимания и ограниченностью подходов к их профилактике.Можно сказать,что термин "профилактика" имеет формальный характер,ограничивается подсчетом баллов риска при беременности (Ходжзева P.3.1985,Helemm A.et al,1981),введением в родах утеротонических средств (Лукашевич Г.А. и соавт.1989),применением электростимуляции матки (Х.асинА.3. .Валиуллина Н.Э.1982).Столь же стереотипны подходы к лечению,предлагаемые методы заключаются в мероприятиях по оказанию экстренной помощи при развившемся акушерском кровотечении (Ланцев E.A.1987,Finley В.Е.1989).Фактически от-сутстствуют четкие и простые критерии прогнозирования акушерских кровотечений,надежные методы защиты.
Резервы снижения материнской смертности при кровопотере далеко не исчерпаны.По мнению В.Н.Серова (1993) профилактика акушерских кровотечений наиболее эффективна до начала кровотечения, поэтому следует расширить обследование беременных,выявляя женщин с нарушением системы гемостаза.Главным резервом можно считать правильно организованную профилактику акушерских кровотечений, начиная о этапа наблюдения за беременными в женских консультациях. В то же время этому вопросу уделяется недостаточно внимания, а такие осложнения как геморрагический и анемический синдромы,варикозная болезнь,гестоз не всегда расцениваются как фактор риска кровотечения.
Б теоретическом плане недостаточно изученными представляются вопросы состояния гемостаза при различных осложнениях беременности, при врожденных тромбоцитопатиях и т.д."Хотя известно,что при патологическом течении беременности риск акушерских кровотечений возрастает в 10-15 раз (Коломийцева А.Г..Перепичка Л.П.1987).Практически не разработаны критерии диагностики и алгоритмы нарушений в системе гемостаза при беременности.Недостаточно разработана и система скрининга для исследования гемостаза при беї^емєнности.Не изучена связь между функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и свертывающей системы беременной женщины. Не существует действенной системы прогнозирования и профилактики акушерских кровотечений.Отсутствие указанных подходов к проблеме акушерских кровотечений привело к тому,что в генеральной концепции кардинального решения проблемы профилактики до 2005 года "Научные ос-
новы охраны здоровья женщины-матери и новорожденного" приоритет отдан вопросам прогнозирования и профилактики акушерсюх кровотечений.
Цель работы-исследование системы гемостаза при осложненной беременности,разработка гемостаэиологического скрининга для прогнозирования и профилактики акушерских кровотечений.
Задачи исследования:
1)исследовать динамику состояния сосудисто-тромбсгдитзрного и коагуляционного гемостаза при нормально протекающей беременности. ' 2)определить влияние на систему гемостаза при беременности заболеваний крови,сосудистой патологии,гестоза,
3)исследовать некоторые патогенетические механизмы нарушений гемостаза,специфических для геотационного периода (трсмбоцитопа-тия беременных,синдром Виллебранда),
4)выявить роль фетоплацентарного комплекса в регуляции агрегатного состояния крови,взаимосвязь между структурно-функциональными нарушениями в плаценте и патологией системы гемостаза,
Б)разработать алгоритмы диагностики патологии гемостаза при беременности,
6)выделить группы риска акушерских кровотечений о учетом нарушений гемостаза и разработать пути коррекции в процессе бере-_ .менности.то есть создать действенную систему профилактики кровотечений в родах,
Научная новизна.Проведено детальное исследование системы гемостаза при различной патологии (гестоз,варикозная болезнь.заболевания крови),Выявлены механизмы влияния фетоплацентарного комплекса на систему гемостаза и формирование патологии,характерно:* только для беременности (тромбоцитопатия беременных,синдром Виллебранда) ,определено влияние структурной и функциональной активности децидуальной оболочки на состояние йетоплацентарного комплекса, а также связь между структурными нарушениями плаценты и со-' стоянием системы гемостаза в целом.Соответственно этому разработаны алгоритмы диагностики патологии системы гемостаза при беременности. Впервые исследована и внедрена система скрининга с использованием предложенного нами интегрального показателя агрегатного состояния крови.Обоснована необходимость применения различных способов коррекции нарушений свертывающей системы крови при беременности в целях профилактики акушерских кровотечений. і
Личный вклад автора-все научные результаты,представленные і работ?,получены лично автором.Соавторы печатных публикаций окаёЙ=
вали консультативную или методическую помощь. Большую помощь в работе оказали к.М.Н.Н.А.Татарова,к.м.н.Г.Ф.Сумская.к.м.н.И.В.Сиротина, врач-ординатор А.Н.Цырлин.Л.И.Лобанова.к.м.н.3.Д.Александрова. Работа выполнена на кафедре акушерствз и гинекологии М 2 Санкт-Петербургской МАЛО и Городском акушерском гематологическом центре,на базе родильного дома им.проф.Б.Ф.Снегирева.с участием лаборатории клетки института Цитологии АН (гав.к.м.н.В.М.Михайлов)
Практическая значимость работы.
Создана система диагностики и лечебно-профилактических мероприятий в условиях городского акушерского гематологического центра,который является подразделением родильного дома N В им.8.Ф.Снегирева,специализированного по оказанию помощи беременным, роженицам и родильницам с тяжелыми формами гестоза и патологией системы гемостаза.
Акушерский гематологический центр,созданный в 1983 году под руководством кафедры акушерства и гинекологии N 2 Санкт-Петербургской МАЛО и лаборатории свертывания Российского НИИГяТ обеспечивает полное обследование беременных из всех женских консультаций города,при выявлении нарушений в системе гемостаза беременных направляют в родильный дом N 6,где им проводят лечение,коррекцию гемостаза о учетом выявленной патологии.Нами выделены группы риска по акушерским кровотечениям.Лечение амбулаторное или стационарное проводят с учетом состояния фетоплацентарного комплекса.Предложен способ диагностики состояния фетоплацентарного комплекса по данным УЗИ,функциональной активности тромбоцитов и уровню пролактина в сыворотке крови беременной.
Разработан новый способ экспресс-диагностики нарушений системы гемостаза при беременности с использованием интегрального показателя агрегатного состояния крови (Авторское свидетельство N 1711075).Внедрение скринингового контроля позволяет обследовать всех беременных города,при необходимости рекомендовать расширенное исследование состояния гемостаза (биохимическая коагулограмма, исследование функциональной активности тромбоцитов).
Дана схема дифференциальной диагностики угрожающих по кровоте чению состояний - болезни Виллебранда и впервые установленного синдрома Виллебранда,врожденной формы тромбоцитопатии и тромбоцк-топатии беременных.
Расширен арсенал медикаментозных средств,так для нормализации свертывающей системы при беременности широко применяют токоферола- ацетат,гепарин,троксевазин,пирацетам,реополиглюкин,мафусол, ач-
тигемофильнуя плазму, криопрецшштат и т.д.
Совершенствование лечебно-диагностической помощи беременным способствует снижению материнской смертности от тромбо'.:ических и геморрагических осложнений,инвадидизации женщин,сокращению пребывания в стационаре,благодаря чему получен медико-биологический и социальный эффект.В Санкт-Петербурге наблюдается тенденция к снижению акушерских кровотечений, так среднегородской показатель as. 1992 год =4,02,а по родильному дом-/ им.В.Ф.Снегирева,где сконцентрированы беременные с патологией системы гемостаза,благодаря созданной нами системе профилактики и коррекции количество кровотечений ва 1992 год составило 3,8%,а за ig93 только 2,9%.
Основные положения,выносимые на защиту
і.При осложненном течении беременности патологические изменения гемостаза имеют место в 50-70 случаев.У родильниц,перенесших акушерские кровотечения,в 87,7% были диагностированы нарушения сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза до родов.Очевидна роль нарушений гемокоагуляции в генезе акушерских кровотечений.
2.Патологические изменения гемостаза чаще имеют место при ге-стозе,варикозной болезни,анемии беременных,заболеваниях крови,что ^позволило отнести этих женщин в группу риска по развитию акушере-' ких кровотечений.
З.Для оценки тяжести патологического процесса при беременности и степени опасности геморрагических осложнений в родах целесообразно динамическое гемостазиологическое обследование в условиях городского гематологического центра. Впервые изучена динамика ИПАСК (интегрального показателя агрегатного состояния крови) в зависимости от тяжести патологического процесса при беременности. Прослежена четкая закономерность между нарастанием признаков гестоэа и увеличением способности крови к образованию микре-агрегатов.что позволило рекомендовать использование этого теста как в диагностике начальных проявлений патологии беременности, та?: и в проведении коррекции системы гемостаза в динамике.
4.При подробном гемостазиологическом обследовании беременных необходимо обращать внимание на степень изменения различны); биохимических тестов коагулограммы (алгоритм которых предложен автором),наибольшее внимание следует уделять исследованию фактора УШ.снпжение активности которого менее гємостатического уровня расценивается как риск развития кровотечения и требует замести-
тельной терапии в первом периоде родов.
5.Показано,что изменения гемостаза коррелируют с тяжестью заболевания (например,гестоэа) и состоянием плаценты,имеется связь между показателями гемостазиограммы,морфологическими и функциональными изменениями плаценты,что указывает на ведущую роль фетопла-центарного комплекса в развитии патологических изменений гемостаза таза при осложненном течении беременности.Изменения структуры плаценты оцениваются при помощ ультразвуковой плацентометрии.а функциональная активность плаценты,особенно децидуальной ободоч-ки-по содержанию пролактина в сыворотке крови.
6.У 3-БХ беременных с гестозом и выраженными изменениями плаценты (патология децидуальной оболочки,наличие большого количества инфарктов и кровоизлияний) обнаруживаются изменения системы гемостаза, сходные с врожденной патологией.Мы назвали эти изменения -ТР0МБОБЛТОПЛТІШ БЕРЕШШЫХ и СИНДРОМ БИЛЛЕЕРАНДА.Эта группа беременных особенно опасна по развитию кровотечения в родах и послеродовом периоде.
7.Доказана необходимость проведения целенаправленной коррекции системы гемостаза при беременности,что обеспечивает стабилизации патологического процесса при беременности и профилактику кровотечения в родах,хотя при тяжелом течении патологического процесса полной коррекции свертывающей системы крови достичь не удается. Многокомпонентная терапия осложнений беременности должна осуществляться индивидуально,в зависимости от изменений гемостазиограммы. Учитывая влияние различных- лекарственных препаратов (унити-ол.пирацетам.мафусол,токоферола-ацетат и др.) на систему гемостаза целесообразно проведение коррекции нарушений свертывающей системы крови до родов.
8.Оптимальной модель» лечебно-диагностической помощи беременным группы риска по акушерским кровотечениям является взаимодействие амбулаторной службы (Акушерский Гематологический центр) и специализированного акушерского стационара (родильный дом им.проф. Снегирева),целесообразность создания и эффективность работы которого доказывает снижение числа акушерских кровотечений и материнской смертности.Реализация лечебной помощи беременным группы риска позволила накопить определенный опыт по ранней диагностике и лечению патологии системы гемостаза,что способствовало получению новой информации по актуальной проблеме акушерства в связи о чем расширились возможности совершенствования профилактики.
Разработанные на основании настоящего исследования система организации и управления специализированного городского Акушерского гематологического центра,способы ранней диагностики н^:ушений системы гемостаза при беременности,система скрининга,выявление групп риска по акушерским кровотечениям внедрены в работу женских консультаций города Санкт-Петербурга.Предложенные способы коррекции системы гемостаза с применением новых лекарственных средств внедрены в работу родильного дома N 6 им.проф.Снегирева,способ диагностики плацентарной недостаточности внедрен в работу родильных домов N Є, 7,15.Полученные данные используются в процессе преподавания врачам .-слушателям кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,в городах Мары.Махачкала.Барнаул.
Материалы диссертации изложены на заседании проблемной комиссии Ь-и.6 МАЛО и ВНИЦ ОЗМР г.Москва,на конференции "Состояние' "и пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи"(С-Пе-тербург,1987),на первом съезде акушеров-гинекологов Татарии (Казань , 1988) , на XV съезде акушеров-гинекологов (Махачкала,1989),на конференции"Новое,прогрессивное в практику здравоохранения"(Ульяновск, 1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса"(Тбилиси,29-31.05.1990),на Всесоюзной конференции "Акушерские кровотечения"(Днепропетровск,12-13.04.1990), на конференции "Совершенствование методов диагноотики"Барнаул,19-20.10.1991),на заседании V съезда акушеров-гинекологов и неонато-логов (Брест,1991),на международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,1S92),на международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург, 14-16.Об. 1994).
Публикации.По теме диссертации опубликовано 40 работ,получено авторское свидетельство на изобретение N 1711075 "Способ диагностики нарушении свертывающей системы крови при беременности",8 рац.предложений,издана лекция для врачей-курсантов "Профилактика нарушений гемостаза у беременных группы риска акушерских кровотечений".
Структура н объем работа.Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста,состоит из введения,6 глав,заключения,выводов и практических рекомендаций.Список литературы включает 217 отечественных и 191 иностранных авторов.Рабата иллюстрирована 20 рисунками и 40 таблицами*.
