Введение к работе
Актуальность проблемы. Одно из ведущих мест в развитии фетоплацен-
тарной недостаточности занимает экстрагенитальная патология, в том числе болезни мочевыводящей системы. Хронический и острый пиелонефрит в настоящее время имеют тенденцию к росту, особенно гнойные формы (Елисеев О.М., Шехтман М.М.,1997; Довлатяи А.А.,1995). Нередко принимая септическое течение, острый пиелонефрит может быть причиной смерти береметшй, родильницы, плода и новорожденного; вызывать задержку внутриутробного развития плода, преждевременные роды и заболевания в постнаталыюм периоде (Кашталинская СВ.,1998; Лопаткин Н.А,1996,1998; ЧижоваГ.В., 1999).
В литературе последних лет приводится множество данных по вопросам диагностики и терапии как самого пиелонефрита, так и связанных с ним осложнений беременности (Пытель Ю.А.,1996; Пегричко М.И.,1999; Ветров В.В.,1998; Гилязутдинова З.Ш.,1998; Чижова Г.В., 2000). Вместе с тем вопросы адекватной тактики при различных стадиях острого пиелонефрита у беременных, особенно его обструктивных гнойных формах, далеки от завершения и требуют дальнейших уточнений (Башмакова М.А., Калашникова Е.П., 1995; Блюмберг Б.И.,1996; Аутешшнос А.И.,1998).
Неблагоприятным фактором в ведении данной категории беременных является недостаточный уровень преемственности между врачами акушерами-гинекологами и урологами. Остаются актуальными разработка и создание программы комплексного наблюдения и лечения беременных с пиелонефритом. Представляет также интерес использование как традиционной терапии ФПН у беременных с пиелонефритом, так и новых препаратов, таких как нейропептиды шишковидной железы (отечественный препарат - эпиталамин) (Анисимов В.Н.,1996; Кузник Б.И.,1998).
Доказано положительное влияние эпиталамина как тонкого неспецифического регулятора функций организма, экзогенного адаптогена, стимулятора выработки биологически активных веществ, таких как мелатонин, серотонин (Йозефсон С.А.,1992; Бондаренко Л.А.1996; Гомазков О.А.,1996; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х.,1998). В акушерстве и гинекологии имеются данные о положительном влиянии данного препарата в комплексной терапии осложнений беременности, лечении угрозы невынашивания, гипогалактии в послеродовом периоде, перинатальной энцефалопатии (Коваленко Р.И., 1992; Загородняя Э.Д., 1996; Закуцкий Н.Г., 1996; Крюковский СБ., 1998).
Совместное ведение группы беременных с острым пиелонефритом акушерами-гинекологами и урологами, ранняя диагностика патологии ФПК, рациональная комплексная терапия патологии мочевыводящей системы и фетоплацентарной недостаточности с использованием эпиталамипа у данной категории больных представляет интерес и является актуальным.
Цель исследования: разработка методов ранней диагностики и коррекции нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с острым пиелонефритом.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и особенности клинического течения гестационного процесса у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от степени тяжести заболевания.
-
Провести комплексную оценку гемостазиологических параметров у беременных при остром инфекционном процессе в почках и определить их роль в диагностике фетоплацентарной недостаточности.
-
Изучить основные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у беременных с острым пиелонефритом и оценить их значение в прогнозировании гестационных и перинатальных осложнений.
-
Выявить основные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с острым пиелонефритом для ранней диагностики и рациональной терапии патологии фетоплацентарного комплекса.
-
Установить эффективность использования цитомединов (эпиталамин) в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у беременных с острым пиелонефритом и разработать оптимальные алгоритмы ведения женщин данной категории.
Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение состояния ФПК у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от формы и степени тяжести инфекционного процесса в почках: определены особенности формирования и клинического течения ФПН при остром серозном и гнойном пиелонефрите по триместрам беременности; установлены основные диагностические маркеры риска развития прогрессирующего гипер-коагуляционного синдрома и сопряженных с ним тяжелых форм плацентарной недостаточности при гнойном пиелонефрите; выявлены особенности клеточного и гумо-
рального звеньев иммунитета в различные сроки гестации у беременных с разными формами острого пиелонефрита и установлено их значение в прогнозировании геста-ционных и перинатальных осложнений; определены предикторные критерии и сроки доклинической диагностики ФПН по изменению показателей уголнезависимых индексов кровотока в маточно-плацеитарном комплексе; апробирована и доказана эффективность эпиталамина как комбинированного гемокорректора и иммуномодулято-ра в комплексной терапии ФПН у беременных с острым пиелонефритом.
Практическая значимость:
Результаты проведенного исследования позволяют отнести беременных с острым серозным и гнойным пиелонефритом в группу высокого риска по развитию фетопла-центарной недостаточности с особенностями ее клинического течения в зависимости от формы и степени тяжести основного заболевания.
Максимально неблагоприятной формой является гнойный обструктивный пиелонефрит, развившийся на фоне хронического, преимущественно в конце II триместра беременности.
Установлено, что в комплекс диагностических мероприятий при обследовании данной категории беременных необходимо включать исследование основных параметров гемостаза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ультразвуковую фето- и допплерометрию в сроках 18-20 недель беременности.
Разработаны и обоснованы рациональные подходы к совместному, активному ведению беремешіьгх с острым пиелонефритом урологами и акушерами-гинекологами с использованием поэтапного антибактериального лечения; рекомендовано применение в составе комплексной терапии ФПН новой группы препаратов - цитомединов, в частности, эпиталамина.
Данный комплексный подход к обследованию и лечению позволил улучшить течение основного заболевания, избежать в 100 % случаев необходимости оперативного лечения, улучшить перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Острый пиелонефрит является фактором риска развития гестационных осложнений, формирует патологию ФГТК, плода и новорожденного. Крайне неблагоприятным является острый гнойный обструктивный пиелонефрит и сопряженная с ним гемодинамическая форма ФПН.
-
Ведущая роль в формировании нарушений в фетоплацентарной системе принадлежит инфекционному процессу с развитием прогрессирующего гиперкоа-гуляционного синдрома на фоне иммунной дисфункции.
-
Критериями ранней диагностики ФПН у беременных с острым пиелонефритом является ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока в сроках 18-20 недель.
-
Комплексная терапия выявленных нарушений в системе "мать-плацента-плод" у женщин с пиелонефритом может быть основана на раннем использовании поэтапной антибактериальной терапии (воздействие на очаг инфекции), коррекции гемокоагуляционных нарушений и иммунной дисфункции (нейропептид - эпита-ламин).
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертации доложены на лекциях и семинарах для практических врачей в рамках постдипломного обучения на кафедрах ФУВ акушерства и гинекологии, урологии и нефрологии, Хабаровском краевом обществе акушеров-гинекологов (1999), VI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999), Всероссийской научно-практической конференции "Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера" (Красно-ярск,2000),в программе Краевой научно-практической конференции "Экстрагени-тальная патология и беременность" (Хабаровск,2001), в программе научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали (Хабаровск, 2002). По теме диссертации опубликовано 5 работ. Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом пе-ринатологии и ФУВ, урологии и нефрологии ДВГМУ (3.04.2002). Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий дл5 слушателей постдипломного обучения на кафедрах акушерства и гинекологии педи атрического и стоматологического факультетов с курсом перинатологии и ФУВ, уро логии и нефрологии Дальневосточного государственного медицинского университета Разработанные методы профилактики и лечения основного заболевания и ФПН у бе ременных с острым пиелонефритом внедрены в практику ГУЗ - Перинатального Цен
тра, урологического и нефрологического отделений ГУЗ ККБ №1 им. СИ. Сергеева.
Структура и объем диссертации:
