Введение к работе
Актуальность проблемы. Невынашивание беременности является одной из основных форм акушерской патологии и важнейшей составляющей репродуктивных потерь. Частота осложнения остается стабильной в течение многих лет и достигает 15-20% желанных беременностей. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% — ранней неонатальной и 65-75% -детской смертности (Сидельникова В.М., 2000; Кулаков В.И., 2002).
Многие исследователи уделяли внимание выяснению причин и изучению патогенеза развития данного осложнения беременности. В последние годы, наряду с традиционными причинами невынашивания беременности (воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, генетические факторы, пороки развития женских половых органов, эндокринопатии, предшествующие аборты), учеными выделена группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза - тромбофилий, приводящих к потере беременности (Макацария А.Д., БицадзеВ.О., 2001; Матвеева Т.Е., 2002; Hughes G.R.V., 1986; Bick R.L., 1998; Brenner В., 2000). В этой группе нарушений гемостаза особое место занимает гематогенная гипокоагуляционная форма тромбофилий - ан-тифосфолипидный синдром (АФС), обусловленный циркуляцией антикоагулянта волчаночного типа. Клинические проявления данной патологии разнообразны, так как антифосфолипидные антитела не обладают органоспеци-фичностью (Баркаган З.С., 1996; Бондарь О.Е., 1996; Зубаиров Д.М., 1996; OgasawaraM., 1996). В акушерстве циркуляция антикоагулянта волчаночного типа может проявляться прерыванием беременности на различных сроках, привычным невынашиванием, синдромом потери плода, плацентарной недостаточностью, внутриутробной гибелью плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гестозом, тромботическими осложнениями (Баркаган 3.С, 1991; Сердюк Г.В., 1993; АгаджановаАА., 1999; АлекбероваЗ.С, 2002; Brenner В., 2000). Невынашивание беременности является самым частым осложнением циркуляции антикоагулянта волчаночного типа в крови и без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается в 90-95% случаев (КидралиеваА.С, 1991; Насонов Е.Л., 1999; ФаткуллинИ.Ф., 2002). Частота выявления волчаночного антикоагулянта при привычном невынашивании беременности составляет 27-42%, при синдроме потери плода - 17-59%, внутриутробной гибели плода- 17,6% (Дорохов А.Е., 1994; Макацария АД., 2001; Матвеева Т.Е., 2002). В популяции АФС выявляется у 5% населения (Triplett D.A., 1992).
Высокая медико-социальная значимость невынашивания беременности и значительная распространенность гемостазиологических нарушений требуют разработки алгоритма обследования пациенток даже после первой самопроизвольной потери беременности, создания единой организационной системы и тактики ведения женщин на прегравидарном этапе и в период гестации.
Цель исследования: снижение репродуктивных потерь у пациенток с
невынашиванием беременности и наличием антикоагулянта волчаночного
типа путем ранней диагностики гемостазиологических нарушений и их сво
евременной коррекции. І рОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
і *ИБЛ«ОТМА
Задачи исследования:
-
Выявить особенности общего и акушерского анамнеза у женщин с невынашиванием беременности и наличием антикоагулянта волчаночного типа;
-
Оценить некоторые гемостазиологические изменения в динамике гес-тационного периода и на прегравидарном этапе у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе в сравнении с аналогичными показателями у женщин с благоприятным акушерским анамнезом;
-
Определить зависимость выявления антикоагулянта волчаночного типа от наличия беременности и оценить уровень маркеров активации системы гемостаза при циркуляции антикоагулянта волчаночного типа вне беременности и в период гестации;
-
Разработать алгоритм обследования и систему ведения женщин с невынашиванием беременности в анамнезе и наличием антикоагулянта волчаночного типа на прегравидарном этапе и в период гестации; определить эффективность их внедрения.
Научная новизна.Установлено, что у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и циркуляцией антикоагулянта волчаночного типа достоверно чаще выявляются воспалительные заболевания экстрагениталь-ной локализации и хронические вирусные инфекции в сравнении с аналогичными показателями у женщин, имеющих благоприятный акушерский анамнез, а прерывание беременности происходит, в основном, в сроках более 20 недель гестации.
Уточнено, что у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока повышение маркеров активации коагуляционного звена гемостаза (растворимые фибрин-мономерные комплексы) происходит, главным образом, в первом триместре, тогда как у женщин с физиологическим течением беременности — во втором триместре.
Выявлено, что антикоагулянт волчаночного типа чаще обнаруживается на прегравидарном этапе (51,4%), чем во время гестации (34,3%) у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе.
Обоснована необходимость динамического исследования показателей гемостаза у беременных с невынашивание в анамнезе и наличием антикоагулянта волчаночного типа для ранней диагностики и своевременной коррекции гемостазиологических нарушений.
Практическая значимость работы. Для практического применения разработан алгоритм обследования пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе с целью выявления циркуляции антикоагулянта волчаночного типа и активации свертывающей системы крови на прегравидарном этапе.
Обоснована и внедрена тактика ведения пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и наличием антикоагулянта волчаночного типа на прегравидарном этапе и во время беременности.
Внедрение результатов работы в практику. В практику работы акушерских стационаров (дневной стационар женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №8», дневной стационар МУЗ «Женская консультация №1», МУЗ «Родильный дом №4») и женских консультаций (№№1, 8) г. Омска внедрены основные тактические и организационные формы ведения данного контингента больных.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1, ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии МЗ РФ».
Результаты исследования нашли отражение в информационных письмах департамента здравоохранения администрации г. Омска:
информационное письмо: «Синдром потери плода и антифосфолипид-ный синдром» (Омск, 2002);
информационное письмо: «Тромбофилические состояния в акушерстве» (Омск, 2002).
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре «АФС в акушерско-гинекологической практике» (г. Омск, 2002); совместном заседании ассоциации акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов «Тромбофилии в акушерской практике» (г. Омск, 2002, 2004 гг.); научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и неонатологов городского родильного дома №4 «Невынашивание беременности и иммунные формы тромбофилии» (г. Омск, 2003); научно-практической конференции акушеров-гинекологов города «Экстрагенитальная патология и перинатальные потери» (г. Омск, 2003); 1-ой межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелио-логии» (г. Омск, 2003); научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Невынашивание беременности, тактические подходы» (г. Омск, 2004); совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии МЗ РФ» (г. Омск, 2004), заседании ЦМК (г. Омск, 2004), заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья материнства и детства» (г. Барнаул, 2004); отражены в 7 публикациях и двух информационных письмах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе наблюдаются гемостазиологические нарушения в виде циркуляции антикоагулянта волчаночного типа в 51,4% случаев.
-
Раннее выявление антикоагулянта волчаночного типа у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и применение своевременной комплексной терапии имеющихся нарушений позволяют уменьшить число репродуктивных потерь.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы. Общий объем диссертации составляет 130 страниц компьютерного текста; фактические данные иллюстрированы 14 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы включает 146 источников отечественных авторов и 96 иностранных.
