Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об иммуноконфликтной беременности 10
1.2 Современные представления о физиологии и патологии лактации
1.2.1 Регуляция лактационной функции 32
1.2.2 Гипогалактия и факторы, способствующие ее развитию 37
1.2.3 Факторы, влияющие на химический состав материнского молока 40
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Общеклинические и биохимические лабораторные исследования 48
2.2 Исследование сыворотки на наличие неполных резус-антител непрямой пробой Кумбса 49
2.3 Ультразвуковое исследование 51
2.4 Биофизический профиль плода 53
2.5 Оценка сердечной деятельности плода 55
2.6 Допплерометрическое исследование фетоплацеитариого комплекса 56
2.7 Проведение трансабдомннального амниоцентеза 2.8 Гормональные исследования 59
2.9 Исследование лактационной функции 2.10 Химический состав молока 61
2.11 Определение титра резус-антител в грудном молоке 62
2.12 Тактика ведения резус-сенсибилизированных женщин 62
2.13 Статистическая обработка результатов Глава 3.
3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных 67
Глава 4. Результаты исследования 79
4.1 Иммунологические показатели в обследованных группах 79
4.2 Исследование околоплодных вод при резус-конфликтной беременности 85
4.3 Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах 87
4.4 Перинатальные неходы у беременных в обследованных группах 103
Глава 5.
5.1 Лактационная функция у родильниц в обследованных группах - 115
5.2 Некоторые показатели химического состава молока у родильниц в обследуемых группах 124
5.3 Превентивное лечение прогнозируемых нарушений лактации у женщин с резус-конфликтной беременностью и оценка его эффективности 132
Обсуждение результатов исследования 144
Выводы 174
Практические рекомендации 175
Список литературы 1
- Современные представления о физиологии и патологии лактации
- Ультразвуковое исследование
- Исследование околоплодных вод при резус-конфликтной беременности
- Превентивное лечение прогнозируемых нарушений лактации у женщин с резус-конфликтной беременностью и оценка его эффективности
Современные представления о физиологии и патологии лактации
Репродукция здорового поколения при резус-конфликте является актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонаталогии.
Сложность и важность проблемы определяются существующими объективными и субъективными условиями развития резус-сенсибилизации и реализации ее в гемолитическую болезнь плода и новорожденного (ГБН), неблагоприятным влиянием перинатальных потерь, длительным и не всегда успешным лечением этого заболевания, воздействием его последствий на психофизическое здоровье и социально-экономическое положение семьи и общества (Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1990; Горюшина Н.Б., 1996; Гольдинберг Б.М. и соавт., 1999; Шарашидзе М.Л. и соавт., 2002).
Изоиммунизация (иммунизация матери антигенами эритроцитов плода) в течение столетий оставалась неразрешимой загадкой для акушеров. И только чуть более 50 лет назад Ландштейнер Г. и Винер С. (1942) с помощью сыворотки кролика, иммунизированного эритроцитами обезьяны вида Macacus Rhesus, открыли в эритроцитах человека систему антигенов, получившую впоследствии название системы резус. Позже Levine P., et al с соавт. (1943) показали, что именно несовместимость крови матери и плода по этим антигенам приводит к гемолитической болезни новорожденных. Открытие системы резус положило начало современной иммуногематологии.
По данным многих авторов, гемолитические заболевания плода и новорожденного, составляют не менее 20% перинатальной патологии. В числе причин, которые могут привести к усиленному гемолизу эритроцитов, прежде всего, следует назвать изоиммунологический конфликт между матерью и плодом по резус-фактору н группе крови (Быкова Е.Г., 1995; Садыков Б.Г., 1999; Aiskin P.D., 1999; U\m В., et al„ 1999; Ерицян Р.Г. и соавт., 2002).
Еще в 1943 году Levine Р. заметил определенную зависимость между несоответствием группы крови матери и отца и частотой выкидышей. Основной пик исследований по данной проблеме приходился на 60-70 годы прошлого столетия, когда было окончательно установлено значение конфликта между матерью и плодом по основным Группам крови.
В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Величина репродуктивных потерь в течение последнего десятилетия стабилизировалась в пределах 75-100% и не имеет тенденции к снижению (Быкова Е.Я., 1995; Нажмутдинова Д.К., 1995; Горюшина Н.Б., 1996; Гольдинберг К.Н., 1999; Завгородний Г.Н., 2002; Саакян Е.Н., 2002; Севастьянова О.Н., 2002; Clarke С, 2002; Fischer K.N., 2002).
Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследствие переливания несовместимой крови, либо фето-материнекой трансфузии.
А. Переливание несовместимой крови - основная причина изоиммунизации антигенами эритроцитов, не относящимися к системе резус.
Б. Фето-материнская трансфузия наблюдается примерно у 75% беременных. В 1957 г. Kleihauer L. et al. с помощью разработанной ими пробы показали, что в кровоток матери в норме попадает не более 0,1 мл крови плода. Объем фето-материнской трансфузии значительно возрастает при кровотечениях во время беременности, артериальной гипертонии беременных, при ручном отделении и выделении плаценты, кесаревом сечении и наружном повороте плода на головку. Фето-материнская трансфузия возможна также при амниоцентезе, особенно если повреждается плацента, при самопроизвольном или искусственном аборте.
Сенсибилизация матери резус-положительным и эритроцитами плода происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных иммунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные IgM, а затем - IgG появляются не ранее чем через 8-9 недель (иногда вплоть до 6 месяцев) после попадания эритроцитов плода в кровоток матери. IgG, в отличие от IgM, проникают через плаценту. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке аитирезусных IgG (Tobey L-, 1983; Patuson G., 1998).
Иммунологическая несовместимость матери и плода по эритроцитарным антигенам системы резус определяет иммунопатологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод, в которой фетоплацентарный комплекс представляет собой мишень приложения повреждающего действия эффекторных иммунных реакций беременной (Фатеева Л.В., 1995; Ерицян Р.Г., 1999; Сидельников Р.Н., 2000).
Клиническим проявлением эфферентной фазы иммунного ответа материнского организма на антигенную стимуляцию фетальными эритроцитами является гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Реализация резус-сенсибилизации в гемолитическую болезнь детерминируется клеточно- и антител оо] юсредова иной реактивностью беременной и и мму некомпетентностью фетошіацентарного комплекса.
Риск возникновения резус-О-сенсибилизации при АВО-совместимой беременности значительно выше, чем при АВО-несовместимой и зависит от объема трансплацентарного кровотечения. Механизм защитного действия АВО-несовместимости, вероятно связан с «клональным» соревнованием за антиген (Robson S.C., Lee D., 1998).
Возможные источники сенсибилизации организма еще до наступления первой беременности многообразны. При первой беременности иммунизируются 10% женщин. При последующей беременности резус-положительным плодом иммунизация также составляет 10% (Завгородний Г.Н. и соавт., 2002; Саакян Е.Н. и соавт., 2002). Сенсибилизация организма, возникнув однажды, остается на всю жизнь. Плод является первичным источником иммунологической информации, приводящим в действие иммунокомпетентные системы организма матери (Voto L.S., 1995).
Cherry (1980), говоря о патогенезе, придавал значение следующим иммуногематологическим факторам: со стороны плода - наличие антигенов, отсутствующих у матери, степень антигенности эритроцитов плода, присутствие групповых антигенов плода в его тканях; со стороны матери -первичность или вторичность сенсибилизации, количество поступивших антигенов, характер иммунного ответа (генетические факторы, тип продуцируемых антител).
Сущность патогенеза резус-О-конфликта составляют иммунологические события, развивающиеся первоначально в материнском организме, а затем у плода и имеющие двоякое значение. Если для беременной иммунологические реакции носят компенсаторный характер и направлены на элиминацию чужеродного антигена, то для эмбриона они приобретают агрессивные свойства. В связи с этим анализ патогенеза резус-D-конфликтной беременности и гемолитической болезни сводится к изучению иммунологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод-новорожденный. Традиционная схема развития гестационного иммуноконфликта и гемолитического поражения плода и новорожденного представлена последовательными этапами:
Ультразвуковое исследование
Молочная железа - это орган, в котором во время беременности и сразу после родов происходят выраженные анатомические и физиологические изменения. Лактация зависит от тонкого взаимодействия различных гормонов - это зеркало эндокринной системы (Зигизмунд В.А., 1991; Искрицкий А-М. и соавт., 1996).
Процесс лактации может быть условно разделен на три стадии: первая -маммогенез (рост и развитие молочных желез); вторая - лактогенез (инициация секреции молока); третья - галактопоэз (установившаяся лактация) (ВОЗ, 1966).
Высшим аппаратом регуляции лактации является кора головного мозга, осуществляющая анализ и синтез внешних раздражителей и внутренней среды. Кора головного мозга тесно связана с гипоталамусом -одним из наиболее значимых отделов центральной нервной системы, участвующих в регуляции лактации. Деятельность гипоталамуса обуславливает нейрогуморальные воздействия на гипофиз и через него на секреторную и выделительную функцию молочной железы.
Ключевым звеном в системе регуляции лактации, бесспорно, являются гипофиз и его тропные гормоны.
Согласно результатам исследования H.Uemura, T.Yasui, N.Yoneda (1992) в становлении лактационной функции играет роль протеин, связывающий паратиреоидный гормон, содержание которого в молоке женщин в раннем пуэрперии очень высокое. Полагают, что он также способствует переходу кальция в молоко, что имеет важное значение для развития ребенка (Huisman М., Lanting С.І., 1996; Kent J.C., Arthur P.G., 1992).
Особое значение имеет пролактин (ПРЛ), который обладает широкой биологической активностью и выполняет около 100 функций. Влияние ПРЛ на молочную железу начинается в пубертатном периоде (Юровская В.П. и др., 1993). Пролактин специфически индуцирует процессы дифференцировки молочных желез и секрецию молока. Его следует рассматривать как интенсивный физиологический стимулятор лактации. Поддерживая паренхиму железы в активном состоянии, он одновременно влияет на качество молока, его насыщенность белками, жирами, углеводами (Баграмян Э.Р., Бурдина Л.М., 1990; Бескровный СВ., Цвелев Ю.В., 1998).
Секреция ПРЛ находится под сложным нейроэндокринным контролем, уровень пролактина в сыворотке крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Любые сдвиги в нейромедиаторной системе гипоталамуса, приводящие к снижению или повышению концентрации допамина-медиатора, ингибирующего секрецию пролактина, сопровождаются изменением концентрации этого гормона в крови (Давыдова И.В., 1986; Омаров Н.С.-М., 1997; Синимяэ Х.В., 1988).
Уровень ПРЛ на протяжении беременности имеет различные показатели. Во время беременности уровень его постепенно повышается по мере прогресс ирования беременности и достигает максимальных величин перед родами - 200 нг/мл и более (Coburn S.P., Mahuren J.D., 1992). Данные о наибольшей концентрации ПРЛ в крови разноречивы.
Высокий уровень пролактина нужен главным образом для инициации процесса лактации, то есть для лактогенеза. Снижение уровня ПРЛ после родов - это признак окончания лактогенеза и начала лактопоэза (Синимяэ Х.В., 1988; Gehlbach D.L. et al., 1989). Первое повышение концентрации ПРЛ в крови наблюдают уже на 4-5-й неделе беременности. По мере ее развития, содержание ПРЛ прогрессивно увеличивается, достигая максимальных величин перед родами. Особо важную роль играет ПРЛ в послеродовом периоде, так как полагают, что в указанный период отмечается высокое содержание эндогенного ПРЛ. Увеличение уровня ПРЛ во время беременности связано с одновременным повышением концентрации эстрогенных гормонов.
Основная физиологическая функция гипофизарного ПРЛ состоит в подготовке молочных желез к лактации, способствует пролиферации секреторных клеток. (ВОЗ, 1966). Биологическая и иммунологическая активность ПРЛ гипофизарного и плацентарного происхождения одинаковы (Синимяэ Х.В., 1988). Кроме плаценты и гипофиза матери, ПРЛ синтезируется гипофизом плода (Чернуха Е.А.Фоменко Н.Д., и др. 1999)
Таким образом, ПРЛ следует рассматривать как интенсивный. физиологический стимулятор лактации. Поддерживая паренхиму железы в активном состоянии, он одновременно влияет на качество молока, его насыщенность белками, жирами и углеводами.
По основным биологическим свойствам к пролактину приближен плацентарный лактоген (ПЛ). Он обладает довольно широким спектром действия, название его ПЛ или соматотропин свидетельствует, что ему присущи соматотропний и лактотропный эффекты. ПЛ продуцируется плацентой и концентрация его во время беременности является маркером состояния фетоплацентарного комплекса. Содержание ПЛ неуклонно возрастает с 5-6 недель беременности и достигает максимума к 36 неделе. К моменту родов наступает умеренное снижение уровня ПЛ, отражающее начало регрессивных изменений в плаценте ( Huisman М., Lanting C.I., 1996; Воровская Т.Д., Подобед Н.Д., 2003).
Предполагается наличие влияния ПЛ на процесс подготовки молочных желез к лактации. Для характеристики ПЛ интересны следующие особенности его продукции. Полупериод биологического существования гормона равен 25-30 минутам. Следовательно, можно предположить, что для проведения его биологической активности необходим непрерывный и интенсивный синтез. Основная масса гормона поступает в материнский кровоток и только 10% - в амниотическую жидкость и к плоду.
Итак, процесс лактации, включающий фазы продукции, выведения молока, находится под контролем сложного регулирующего механизма, в котором принимают участие нервная система, различные гормоны, медиаторы (Lui I.J., Park K.N., 1988).
Исследование околоплодных вод при резус-конфликтной беременности
Определение суточного количества молока у кормящих матерей, проводили следующим образом. Новорожденный в течение суток взвешивается до и после каждого кормления грудью. Разница составляла количество молока, высосанного за одно кормление. Затем производилось сцеживание остаточного молока спустя определенное время после данного кормления. Количество высосанного и сцеженного молока составляет общее количество его при этом кормлении. Общее суточное количество молока составляет сумму порций молока, полученных при всех кормлениях. Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода, что позволяет наиболее достоверно изучить становление лактации у обследуемых родильниц. Как известно, количество молока, необходимого для новорожденного, меняется в зависимости от массы и возраста ребенка.
В период новорожден ности это количество возрастает с каждым последующим днем жизни ребенка. Расчет необходимого ему количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененной А.Ф.Туром-. Х=пК, где X - количество молока, и - дни жизни, К -коэффициент.
Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент 70, при массе ребенка более 3200 - коэффициент 80. Это необходимо для сравнения суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по указанной формуле, и действительного количества молока, употребляемого новорожден ным.
Для качественной оценки молока проводили исследование химического состава зрелого молока на 6-й день послеродового периода.
В соответствии с общепринятой методикой для проведения биохимического исследования секрета молочных желез проводили забор молока из двух желез одновременно, при этом одна из желез использовалась для кормления младенца за 2,5-3 часа до забора молока, вторая - за 5,5-6 часов. Для проведения биохимического анализа проводили смешивание молока из обеих молочных желез, чтобы нивелировать отличия между молоком, находившемся различное время в молочных железах. После сцеживания молоко термостатировали при комнатной температуре (20С).
При этом кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жирометре - по стандарту (ГОСТ 5867-57), общий белок, белковые фракции - рефрактометрическим методом. Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия). Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомноабсорбционном спектрофотометре «Хитачи-208» (Япония). Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда-4» (Германия).
Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Углеводный компонент женского молока представлен, преимущественно (90%) лактозой, которая обеспечивает около 40% энергетических потребностей. Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически.
Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кислоту -титрованием в кислой среде с 0.001 рН и раствором 2-6-дихлорфенилфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ 60-47-55) в модификации Н.Б. Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А.Ф. Емелиной (1982).
Резус антитела в молоке определялись в течение 2-3 недель после родов, реакцией конглютинации в пробирках.
Перед определением молоко центрифугировали при 3000 оборотах в течение 1Q минут. Для исследования использовался только жидкий слой молока.
По 2 капли молока помещали в 4 пробирки. В две из них добавляли по 1 капле 2% взвеси Rh-эритроцитов в своей сыворотке, а к двум другим по 1 капле 2% взвеси Rh-эритроцитов. Пробирки встряхивали и инкубировали в термостате (37 гр.) в течение одного часа, после чего устанавливалась агглютинация, которая указывала на присутствие антител. Для определения титра антител подобная реакция распространялась на ряд пробирок с разведением молока сывороткой - разводителем группы АВ от 1:2 до 1:64. Ко всем разведениям добавлялось по 1 капле 2% взвеси эритроцитов, и пробирки выдерживались в термостате 1 час.
Наличие агглютинации при максимальном разведении молока указывало на соответствующий титр антител.
Беременные женщины, с резус-сенсибилизацией с титром антител ниже 1:16 и не имеющие в анамнезе больных гемолитической болезнью детей, наблюдались в женской консультации с обычным алгоритмом ведения беременных. Отличительной особенностью являлся контроль титра антител с момента взятия на учет ежемесячно до 30 недель, затем каждые 2 недели до родоразрешения.
В каждом триместре беременности мы проводили курс профилактики, который включал в себя помимо метаболической терапии и профилактики ФПН, мероприятия, направленные на борьбу с активацей вирусной инфекции, особенно в том случае, если пациентка - носительница вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, вирусов Коксаки А и В, т.к. при вирусной инфекции увеличивается проницаемость плаценты.
Превентивное лечение прогнозируемых нарушений лактации у женщин с резус-конфликтной беременностью и оценка его эффективности
Известно, что состав женского молока зависит от многих причин: состояния здоровья матери, течения беременности, паритета, длительности периода лактации, сезона года и ряда других причин.
При исследовании химического состава молока родильниц нами установлены нарушения концентрации основных пищевых инфедиентов в группе сравнения.
Известно, что одним из важных компонентов молока являются белок, так как он служит источником пластического материала для тканей организма ребенка. Из всех белков грудного молока 18 наименований идентичны белкам сыворотки крови, что способствует более легкому их усвоению, т.к. часть из них всасывается в сыворотке крови в неизмененном состоянии.
Белки представлены сывороточными альбуминами, казеинами, лактотеррином, лактоальбумином, «минорными белками» и иммуноглобулинами.
При нарушении поступления белков нарушается их синтез, замедляется прибавка веса, роста ребенка, угнетается кроветворная функция костного мозга, нарушается процесс формирования и деятельности центральной нервной системы, выработка гормонов, витаминных комплексов, антител, а значит и формирование иммунитета.
В таблице 34 представлены данные о содержании белка в молоке у женщин в обследуемых фуппах.
Как видно из приведенных данных, соотношение сывороточных белков меняется, особенно снижается концентрация иммуноглобулинов и повышается концентрации а-лактоальбуминов. р-лактоальбуминов и сывороточных альбуминов у женщин в группе сравнения. При резус-иммунизации количество сывороточного белка в молоке составило - 7,0±0.3 мг/мл. что в 1.2 раза ниже по сравнению с контрольной группой, в которой оно составило 8.6+0,2 мг/мл. Концентрация иммуноглобулинов в группе сравнения в 1.6 раз ниже, и составила в среднем 26.48%, а в контрольной -43,06%.
При исследовании гидролизата молока на содержание аминокислот было выявлено, что при резус-конфликтной беременности в грудном молоке снижено содержание незаменимых аминокислот (триптофтан. треонин. фенилаланйн, лизин, метионин, валин, лейцин, изолейцин. гистидин. цистеин), синтез которых в организме не происходит.
В уровне заменимых аминокислот достоверных различий мы не вывели. А показатель соотношения заменимых/незаменимых аминокислот у женщин группы сравнения намного выше, чем в контрольной группе.
Дисбаланс аминокислот в гидрализате молока у родильниц в группе сравнения составил 1,07 мл/л, в контрольной - 0,86 мл/л. У родильниц из группы сравнения изменения состава аминокислот происходит за счет увеличения содержания заменимых аминокислот и снижения концентрации незаменимых аминокислот, а это влияет на дальнейшее развитие новорожденного.
В наших исследованиях мы наблюдали в группе сравнения увеличение содержания заменимых аминокислот за счет глютаминовой кислоты, аспарагиновой кислоты, глицина и снижение уровня незаменимых аминокислот за счет лейцина, изолейцина, метионина, валина, гистидина.
При недостатке в питании матери аминокислот (триптофтана, лизина, метионина) наступает отрицательный азотистый баланс, который вызывает задержку роста плода, снижение иммунитета. Но повышение концентрации фенилаланина или тирозина также отрицательно влияет на формирование и функциональное развитие центральной нервной системы.
Убедительно доказано, что белки в сыворотке крови ответственны за транспорт тиреоидных гормонов, поэтому исследования белков в крови приобретает особую ценность. Установлено, что в периферической крови тироксин наряду с глобулиновыми фракциями белков в сыворотке образует комплексы альбуминов и преальбуминов.
В наших исследованиях показано высокое содержание альбуминовой фракции у женщин без патологии и пониженное содержание в группе сравнения (Р 0,001).
Потребность новорожденных в жирах покрывается молоком матери. Жиры являются главным источником энергии для ребенка. Жиры и белки женского молока по физическим и химическим свойствам сходны с жирами и белками тканей новорожденного. Они несут энергетическую и пластическую функцию, направленную на формирование мозговой ткани новорожденного. Это определяется специфическим соотношением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.
В женском молоке высокое содержание ненасыщенных жирных кислот повышает усвояемость белка, способствует проявлению физиологического действия витаминов (тимоловая, аскорбиновая кислоты), повышая сопротивляемость организма к инфекции и это имеет важное значение для развития мозга ребёнка и особенно при миелинизации. Низкое содержание насыщенных жирных кислот способствует уменьшению дисфункции желудочно-кишечного тракта при естественном вскармливании.
Известно, что всасывание жиров женского молока достигает у новорожденных 85-90%. Наибольшую часть липидов грудного молока составляют трнглицериды - 98%, остальная доля приходится на холестерол, фосфолипиды и свободные жирные кислоты. Содержание жиров у родильниц в контрольной группе достоверно выше, чем в группе с резус-сенсибилизацией и составляет30,54±2,4 г/л, а в группе сравнения - 27,8±1,2 г/л.
При исследовании минеральных веществ в грудном молоке у пациенток группы сравнения показано, что их концентрация снижена. Концентрация всех солей практически быстро снижается в первые дни и относительно медленно в остальные дни.
Углеводы женского молока являются в количественном отношении преобладающей частью сухих компонентов. Потребность новорожденных в углеводах превышает потребность в белках и жирах. Энергетические потребности новорожденного удовлетворяются углеводами, поступающими с молоком матери. В состав женского молока входят моносахара: фруктоза, глюкоза, галактоза и олигосахариды, составляющие основную массу углеводов - 94%. Преобладающей составной частью олигосахаридов является лактоза и основное значение ее - энергетическое.
Как видно из таблицы, в группе сравнения концентрация углеводов составляет 56,04±І,8 мг, а в контрольной - 64,84+1,80 мг, что на 13,6% больше; содержание лактозы составляет б,9±0,4 мг, а в контрольной группе -8,96±0,31 мг, что на 22,5% больше.
