Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и ее значительный вклад в показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России (Оганов Р.Г. и соавт., 2006). АГ в период гестации наблюдается у 5-15% беременных, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности и приводит к увеличению риска осложнений как у матери, так и у плода (Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2003; Ferrer R.L., Sibai В.М., et al., 2000; De Cherney, A.H., Nathan L., 2003; von Dadelszen P., Sawchuck D., et al., 2010). Несмотря на тенденцию к снижению материнской смертности, по-прежнему остается на высоком уровне смертность от экстрагенитальных заболеваний - до 15,4% в России (Токова 3.3., и др., 2005, 2008). Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, индуцированная беременностью) занимает одно из ведущих мест среди причин смерти матерей во всем мире (A. May, 2002) и достигает, по данным ВОЗ, 33% (Макаров О.В. и др., 2006), а по некоторым данным, 40% (Roberts J.M., Pearson G. et al. 2003, Sibai B.M. 2003) случаев материнской смертности. АГ, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода (Witlin A.G. et al., 2000).
Анестезиологическое обеспечение пациенток с хронической артериальной гипертензией (ХАГ), т.е. со сниженными резервными возможностями компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, представляет значительные сложности для анестезиолога. Во время проведения различных методов анестезии имеется реальная опасность серьезных гемодинамических расстройств и связанных с этим нарушений транспорта кислорода у матери и плода.
Не вызывает сомнения, что решение этих вопросов может быть реализовано на основе изучения состояния основных жизненных функций
4 организма, включая процессы ауторегуляции гемодинамики у данного контингента рожениц при различных вариантах анестезиологической защиты.
Цель работы:
Выбор оптимального метода анестезиологической защиты матери и плода при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ на основе оценки состояния основных систем жизнеобеспечения организма и мониторинга ауторегуляции гемодинамики.
Задачи исследования:
-
Исследовать центральную гемодинамику беременных с ХАГ исходно и в условиях общей и спипальной анестезии при абдоминальном родоразрешении.
-
Изучить состояние газового гомеостаза матери и плода при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ исходно и в условиях общей и спинальной анестезии.
-
Оценить методом спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики процессы ауторегуляции исходно и при оперативном родоразрешении в условиях общей и спинальной анестезии рожениц с ХАГ при кесаревом сечении.
-
На основании полученных данных создать алгоритм выбора метода анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения пациенток с ХАГ.
Научная новизна
Впервые исследованы особенности адаптивных реакций гемодинамики при ХАГ в условиях общей и спинальной анестезии при оперативном родоразрешении.
Теоретически обоснован выбор оптимального метода
анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения у пациенток с ХАГ на основании комплексной оценки основных систем гомеостаза беременной женщины
5 Практическая значимость
Разработан и внедрен алгоритм периоперационного ведения, позволяющий повысить безопасность анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных с ХАГ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Состояние исходных показателей и стандартный периоперационный мониторинг центральной гемодинамики газового гомеостаза, КОС и ауторегуляции беременных женщин с физиологически протекающей беременностью свидетельствует о том, что анестезия на основе севофлурана и спинальная анестезия позволяют осуществить адекватную анестезиологическую защиту беременных женщин с физиологической беременностью.
-
Исходно у беременных с ХАГ отмечается напряжение адаптивных механизмов ауторегуляции основных параметров гемодинамики (АД, ФВ, СВ) и снижение потребления кислорода тканями (V02, КЭ02), что требует дифференцированного похода к выбору метода анестезиологической защиты.
-
Стабильность основных показателей гемодинамики у беременных с ХАГ при проведении СА и достоверные значительные отклонения их в условиях ОА севофлураном свидетельствуют о более благоприятном гемодинамическом профиле материнского организма в условиях СА.
-
Применение спинальной анестезии при оперативном родоразрешении беременных с ХАГ сопровождается эффективным напряжением механизмов ауторегуляции, тогда как общая анестезия севофлураном характеризуется гиперадаптацией регуляторов, за которой следует дизрегуляция параметров и истощение регуляторных механизмов.
-
Общее обезболивание севораном, как и спинальная анестезия при абдоминальном родоразрешении беременных с ХАГ, обеспечивает стабильность системной гемодинамики, КОС и кислородтранспортной функции у новорожденных и является безопасным для плода.
6 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития РФ». Материалы диссертации включены в программу подготовки врачей интернов и клинических ординаторов по специальности анестезиология и реаниматология на кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ. На основе результатов исследования подана заявка на патент РФ "Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности" (получена приоритетная справка № 2010119672 от 17.05.2010г.). Протокол периоперационного ведения беременных с ХАГ при плановом абдоминальном родоразрешении внедрен в практику ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития РФ».
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены на региональных конгрессах и форумах:
"Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья
матери и ребенка" (Екатеринбург, 2009г.), "Анестезия и реанимация в
акушерстве и неонатологии" (Москва 2010г.), "Мать и Дитя" (Екатеринбург
2010г.); на Научных чтениях, посвященных памяти акад. В.И. Кулакова
(Москва 2010г.); на Всероссийских конференциях и симпозиумах: "Стандарты
и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик
2010г.), "Вариабельность ритма сердца и медленные колебательные процессы в
организме человека" (Новокузнецк 2011г.); на областных и межрегиональных
научно-практической конференциях анестезиологов-реаниматологов
(Екатеринбург 2010, 2011гг).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК.
7 Объем и структура работы
Содержание диссертации изложено на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 73 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками.
Работа выполнена по плану НИР ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России» № 0120.1000718 и ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по согласованию с локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России».
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")