Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии и их влияние на показатели гомеокинеза (обзор литературы) 15
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия 16
1.2. Проблемы анестезиологического обеспечения малоинвазивных вмешательств в абдоминальной хирургии 17
1.3. Изменение центральной гемодинамики при эндоскопических вмешательствах 21
1.4. Влияние эндоскопических вмешательств на органный кровоток 25
1.5. Изменение функции дыхания при малоинвазивных вмешательствах 28
1.6. Нейро-гуморальные эффекты малоинвазивных вмешательств 30
1.7. Изменение температурного гомеокинеза при малоинвазивных вмешательствах 32
1.8. Гемокоагуляционные расстройства при малоинвазивных вмешательствах 38
1.9. Реабилитация больных в послеоперационном периоде с улучшением качества жизни 42
1.10. Современные представления о патогенезе состояний, возникающих после холецистэктомии 43
1.11. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных после холецистэктомии 48
Глава II. Клиническая характеристика больных и методов исследования 50
2.1. Характеристика групп обследованных пациентов 53
2.2. Характеристика методов операции 58
2.3. Характеристика методов исследования 59
Глава III. Изменения центральной гемодинамики, печеночного кровотока у больных с желчнока менной болезнью, оперированных различными способами 66
3.1. Изменения центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных в возрасте до 40 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 66
3.2. Изменение печеночного кровотока в периоперационном периоде у больных в возрасте до 40 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 73
3.3. Изменения центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 77
3.4. Изменение печеночного кровотока в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 85
3.5. Изменения центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных в возрасте старше 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 89
3.6. Изменение печеночного кровотока в периоперационном периоде у больных в возрасте старше 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 96
Глава IV. Изменения функции внешнего дыхания, транспорта кислорода и кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 102
4.1. Изменение функции внешнего дыхания в периоперационном периоде у больных в возрасте до 40 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 102
4.2 Изменение функции внешнего дыхания в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 106
4.3 Изменение функции внешнего дыхания в периоперационном периоде у больных в возрасте старше 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 109
4.4 Изменение доставки и потребления кислорода в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 113
4.5 Изменение кислотно-основного состояния и газового состава крови в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 120
4.5.1 Изменение кислотно-основного состояния и газового состава крови при лапароскопических холецистэктомиях 121
4.5.2 Изменение кислотно-основного состояния и газового состава крови при минилапаротомных холецистэктомиях 128
4.5.3 Изменение кислотно-основного состояния и газового состава крови при традиционных холецистэктомиях 135
Глава V. Изменения клинико-биохимических, гемостазиологических показателей в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 143
5.1 Изменение баланса в системе гемостаза в периоперационном периоде у больных в возрасте до 40 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 143
5.2 Изменение баланса в системе гемостаза в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 150
5.3 Изменение баланса в системе гемостаза в периоперационном периоде у больных в возрасте старше 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами 157
5.4. Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов различных возрастных групп и при различных методиках холецистэктомии 162
Глава VI Оптимизация выбора метода оперативного вмешательства 170
Заключение 175
Выводы 208
Практические рекомендации 209
Список литературы 210
- Изменение центральной гемодинамики при эндоскопических вмешательствах
- Изменения центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами
- Изменение доставки и потребления кислорода в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами
- Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов различных возрастных групп и при различных методиках холецистэктомии
Изменение центральной гемодинамики при эндоскопических вмешательствах
Действие карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую систему реализуется посредством различных механизмов. Это, во-первых, собственно компрессионное воздействие повышенного внутрибрюшного давления на кровеносные сосуды брюшной полости и, во-вторых, влияние различных ва-зоактивных веществ, выброс которых провоцирует повышенное внутри-брюшное давление (Глушков Н.И., 2006; Куликовский В.Ф., 2007; Громов М.С., 2008; Лобаков А.И., 2008; Ранкевич Н.А., 2008; Мидленко В.И., 2010; Kozarek R.A., 2010). Влияние карбоксиперитонеума на кровообращение обусловлено также и эффектами абсорбируемого С02 (Stoker М., 1992; Гордеев С.А., 2006; Гарипов P.M., 2007; Магомедов М.С., 2007; Филлипов В.А., 2007; Громов М.С., 2008; Suuronen S., 2010). Также имеют определенное значение гемодинамические изменения вследствие постуральных реакций при изменении положения тела для создания комфортных условий оперирования (положение Тренделенбурга при гинекологических операциях и положение Фовле-ра при холецистэктомии) (Goodale R.L., 1993). Влияние всех этих факторов может быть разнонаправленным, и конечный эффект часто зависит от исходного состояния пациента, степени компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы, длительности карбоксиперитонеума, значений внутрибрюшного давления и других факторов (Dionigi R., 1992; Goodale R.L., 1993; Александров Д.А., 2004; Ломова М.А., 2005; Бекузаров А.Р., 2006; Гарипов P.M., 2007; Александров Д.А., 2008; Тимербулатов В.М., 2008; Ранкевич Н.А., 2008; Мидленко В.И., 2010; Ercan М, 2010; Kaushik R., 2010). Кроме того, нельзя рассматривать эти факторы в отрыве от реакции сердечно-сосудистой системы на операционный стресс.
Механическая компрессия нижней полой вены может вызывать снижение венозного возврата (преднагрузки) и уменьшение сердечного выброса. Параллельно этому абсорбция С02, вызывающая повышение уровня РаС02, может стимулировать симпатическую систему (Angelini L., 1997; Маслагин А.С., 2005; Николаева Е.В., 2008; Шанин В.Ю., 2008; Duron V.P., 2010). Это выражается в увеличении частоты сердечных сокращений, артериального давления. Выраженная гиперкарбия может приводить к отрицательному ино-тропному эффекту, угнетению сократительной функции миокарда, что усугубляет механические воздействия повышенного внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление, не превышающее 15 мм рт. ст., не вызывает значительных изменений гемодинамики у пациентов с удовлетворительным исходным состоянием сердечно-сосудистой системы (Reddic E.J., 1989; Данилов Д.В., 2006; Хунафин С.Н., 2008).
Компрессия нижней полой вены и подвздошных вен приводит к повышению давления ниже препятствия (в венах нижних конечностей) на 80% при внутрибрюшном давлении, равном 14 мм рт. ст. (Кузнецов И.С., 2006; Молчанов И.В., 2006).
Исследование кровотока в нижней полой вене ниже почечных вен методом электронной флуометрии показало снижение кровотока до 30% от исходного (Пригородов М.В., 2006; Иванченкова Р., 2007; Магомедов М.С., 2007).
Эти изменения коррелируют с уровнем внутрибрюшного давления. Снижение венозного возврата может достигать 20% (Лопатина Е.Ю., 2007).
Придание больному положения Тренделенбурга может увеличивать венозный возврат, однако при этом возникает ограничение экскурсии диафрагмы и повышение внутригрудного давления, что нивелирует эти положительные изменения. В свою очередь, положение Фовлера может усиливать снижение венозного возврата.
Изменения в артериальной системе заключаются, в основном, в увеличении системного сосудистого сопротивления. Оно может повышаться на 50%, вызывая возрастание систолического и диастолического артериального давления, причем это может продолжаться в течение нескольких часов после карбоксиперитонеума (Johannsen J., 1989; Мидленко В.И., 2010; Durak P., 2010).
Механизм подъема общего периферического сопротивления сосудов до конца не ясен. Считают, что причиной этого является механическое сдавле-ние артерий брюшной полости (Громов М.С., 2002; Дибина Т.В., 2006; Молчанов И.В., 2006), либо активация системы ренин-ангиотензин из-за снижения почечного кровотока (Луцевич О.Э., 2007; Николаева Е.В., 2008). Существует гипотеза, объясняющая повышение общего периферического сопротивления сосудов вазоконстрикторным рефлексом, который запускается снижением венозного возврата и сердечного выброса. Некоторые авторы видят причину этого в прямом раздражающем действии С02 на брюшину и повышении РаСОг (гиперкапния вызывает выброс катехоламинов). Однако повышение общего периферического сопротивления сосудов возникает и при использовании вместо С02 других газов.
Большинство клинических наблюдений говорит о том, что карбоксипе-ритонеум приводит к некоторому снижению сердечного выброса и сердечного индекса (Beebe D.S., 1993; Лебедев О.В., 2007; Лобаков А.И., 2008; Ма-карьева М.Л., 2008).
Однако есть данные и о повышении сердечного выброса (Beebe D.S., 1993). Возрастание сердечного выброса можно объяснить «выдавливанием» крови из органов под воздействием повышенного внутрибрюшного давления и увеличением венозного возврата. По-видимому, имеет значение величина внутрибрюшного давления. Так, указывают, что понижение внутрибрюшного давления ниже 16 мм рт.ст. вообще не приводит к изменениям сердечного выброса (Bessa SS., 2010). Однако подобные оценки могут различаться в зависимости от методов измерений, различий в волемическом статусе пациентов и других факторов.
Существует точка зрения, что внутрибрюшное давление в 10-15 мм рт. ст. для пациентов без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и 8-10 мм рт. ст. для пациентов с таковыми (при продолжительности карбоксиперитонеума до 60 мин.) на фоне умеренной гипервентиляции не приводит к выраженным изменениям гемодинамики и не вызывает системной гиперкарбии (Deveny К., 1993; Садчиков Д.В., 2002; Столин А.В., 2008; Celik A.S., 2010). Многочисленными экспериментальными работами на животных были установлены пороговые величины внутрибрюшного давления. Влияние повышения внутрибрюшного давления на системную гемодинамику были изучены на собаках в состоянии наркоза. При внутрибрюшном давлении 16 мм рт.ст. сердечный выброс был значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышалась в зависимости от сердечного выброса. При внутрибрюшном давлении в 8-12 мм рт.ст. отклонения были незначительными.
Снижение центрального венозного возврата и, как следствие этого, сердечного выброса при внутрибрюшном давлении выше 16 мм рт.ст. встречается постоянно. Поддержание внутрибрюшного давления ниже этого уровня может существенно увеличить венозный возврат благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены в грудную полость.
Одно из нежелательных последствий пневмоперитонеума - нарушение ритма сердца - отмечается в 6-17% случаев, как правило, это желудочковые экстрасистолы (Bessa S.S., 2010). Их причиной могут быть дыхательный ацидоз и симпатическая стимуляция. Раздражение блуждающего нерва при перерастяжении брюшины может привести к брадикардии и даже асистолии.
Особую категорию составляют лапароскопические операции у пожилых пациентов (McDermott J., 1995). Любое вмешательство у них характеризуется повышенным риском, вследствие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы. David Shafran (1993) подробно изучил изменения центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, используя инвазивные методы измерения у больных с сопутствующей сердечной патологией. Выяснилось, что пневмоперитонеум приводил к повышению среднего артериального давления. Следствием этого явилось существенное снижение сердечного выброса у больных со сниженным кардиальным резервом. У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, существует опасность сердечной недостаточности вследствие одновременного увеличения объема циркулирующей крови в результате инфузии, с одной стороны, и быстрого повышения внутрибрюшного давления, с другой. Пациенты с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка еще более чувствительны к наркозу на фоне пневмоперитонеума. Вследствие учащения пульса у них снижается наполнение левого желудочка, что приводит к ишемии мозга и миокарда.
Изменения центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных в возрасте от 40 до 60 лет с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами
Гемодинамические изменения в процессе операций фиксировались при традиционных и минилапаротомных холецистэктомиях на следующих этапах: до операции, после премедикации, индукции, интубации, подкладывания валика, на этапе поддержания анестезии, после удаления валика и экстубации трахеи.
В таблице 3.6 представлены данные об изменении показателей гемодинамики на этапах лапаротомических холецистэктомий у больных в возрасте от 40 до 60 лет.
Исследования показали, что исходные параметры центральной гемодинамики были близки к нормальным показателям при лапаротомной холецистэктомий, однако имели место, по сравнению с принятыми средними значениями, незначительное повышение среднего артериального давления (рис. 3.6), умеренная тахикардия и повышение периферического сопротивления. Ударный объем крови и сердечный индекс (рис 3.7) практически соответствовали нижней границе нормы.
После введения в общую анестезию систолическое артериальное давление статистически недостоверно снижалось. Среднее артериальное давление недостоверно увеличивалось. Имели место увеличение частоты сердечных сокращений после введения атропина и связанная с этим тенденция к увеличению сердечного индекса (рис. 3.7), при несколько сниженном ударном объеме крови. Общее периферическое сопротивление также имело тенденцию к повышению. Минутный объем сохранялся за счет сохраняющейся тахикардии и повышенного общего периферического сопротивления.
Наибольшие гемодинамические сдвиги, по сравнению с исходными показателями, наблюдались после подкладывания под нижний отдел грудной клетки валика. При этом достоверно и значительно снижались ударный индекс (с 48,9 ± 1,5 до 37,05 ± 1,12, мл/мин, р 0,05), сердечный индекс (с 2,4 ± 0,05 до 1,88 ± 0,08, л/(мин м2), р 0,05) и повышалось общее периферическое сопротивление (с 2069,0±36,7 до 2178,0 ± 39,04 Динхсмхс2). В меньшей степени повышалось диастолическое артериальное давление. Остальные параметры существенно не изменялись.
На этапе поддержания анестезии наряду с сохраняющимися сниженными показателями сердечного индекса и сохраняющимся повышенным общим периферическим сопротивлением имело место и некоторое снижение систолического и среднего артериального давления носившее достоверный характер, а диастолическое артериальное давление, наоборот, имело тенденцию к нормализации.
После удаления валика все показатели гемодинамики существенно нормализовались, за исключением общего периферического сопротивления, которое было достоверно выше исходного, а после экстубации, на фоне дальнейшей нормализации гемодинамических параметров, достоверно не отличалось от исходного значения (рис. 3.8). Центральное венозное давление изменялось не достоверно.
При лапароскопических холецистэктомиях у больных в возрасте от 40 до 60 лет, гемодинамические параметры, помимо исходных, поддержания анестезии и окончания операции, регистрировались также после инсуффля-ции углекислого газа в брюшную полость, придания положения Фовлера и экссуффляции. Данные исследования представлены в таблице 3.7.
Из полученных в ходе исследования данных видно, что исходные параметры центральной гемодинамики были близки к нормальным показателям, однако имели место, по сравнению с принятыми средними значениями, незначительное повышение систолического артериального давления, умеренное увеличение частоты сердечных сокращений. Ударный объем крови и сердечный индекс практически соответствовали нижней границе нормы.
После введения в общую анестезию исследуемые параметры незначительно изменились. Имели место увеличение частоты сердечных сокращений после атропинизации, диастолического артериального давления и связанная с этим тенденция к увеличению сердечного индекса, при несколько сниженном ударном объеме крови. Общее периферическое сопротивление соответствовало исходному значению.
Наибольшие гемодинамические сдвиги, по сравнению с исходными показателями, наблюдались после наложения карбоксиперитонеума. При этом с высокой степенью достоверности значительно снижался сердечный индекс (с 2,4 ± 0,59 до 1,7 ± 0,6 л/(мин/м2), р 0,05) и повышалось общее периферическое сопротивление (с 2039,0 ± 39,6 до 2153,0 ± 36,5Дин/см/с2, р 0,05). Среднее артериальное давление повышалось (с 108,0 ± 1,83 до 112,5 ±1,2 мм рт.ст.). На этапе придания положения Фовлера и поддержания анестезии наряду с сохраняющимися сниженными показателями сердечного выброса и повышенным общим периферическим сопротивлением имело место увеличение частоты сердечных сокращений и некоторое снижение диастолического и среднего артериального давления (рис. 3.6), а систолическое артериальное давление, наоборот, имело тенденцию к нормализации.
После экссуффляции и придания горизонтального положения все показатели гемодинамики существенно нормализовались, за исключением общего периферического сопротивления, которое было достоверно выше исходного, а после экстубации, на фоне дальнейшей нормализации гемодинамических параметров, общее периферическое сопротивление достоверно не отличалось от исходного. Центральное венозное давление незначительно повышалось и оставалось в пределах нормальных значений.
Исследования показали, что средние параметры центральной гемодинамики были близки к нормальным показателям при минилапаротомических холецистэктомиях, отмечались незначительное повышение систолического артериального давления, умеренная тахикардия и повышение периферического сопротивления. Ударный объем крови и сердечный индекс практически соответствовали нижней границе нормы.
После введения в общую анестезию систолическое артериальное давление статистически недостоверно снижалось. Среднее артериальное давление недостоверно увеличивалось. Имели место увеличение частоты сердечных сокращений после введения атропина и связанная с этим тенденция к увеличению сердечного индекса (рис. 3.7) при несколько сниженном ударном объеме крови. Общее периферическое сопротивление также имело тенденцию к повышению. Минутный объем сохранялся за счет сохраняющейся тахикардии и повышенного общего периферического сопротивления.
Наибольшие гемодинамические сдвиги при минилапаротомных холецистэктомиях по сравнению с исходными показателями наблюдались после подкладывания под нижний отдел грудной клетки валика. При этом снижался сердечный индекс (с 2,47 ± 0,48 до 2,24 ± 0,59 л/(мин/м2), р 0,05) и повышалось общее периферическое сопротивление (с 2086,0 ± 40,3 до 1991,0 ± 57,6 Дин/см/с2, р 0,05). Повышалось диастолическое артериальное давление (с 77,6 ± 1,72 до 79,3 ± 1,79 мм рт.ст.). Остальные параметры существенно не изменялись. На этапе поддержания анестезии наряду со сниженными показателями сердечного выброса и сохраняющимся повышенным общим периферическим сопротивлением имело место и некоторое снижение систолическо го и среднего артериального давления, а диастолическое артериальное давлениє, наоборот, имело тенденцию к нормализации. Центральное венозное давление, как и в других группах, оставалось без изменений.
На этапе поддержания анестезии наряду с сохраняющимися сниженными показателями сердечного выброса и сохраняющимся повышенным общим периферическим сопротивлением имело место и некоторое снижение систолического, среднего артериального давления и диастолического артериального давления.
После удаления валика все показатели гемодинамики существенно нормализовались, за исключением общего периферического сопротивления, которое было достоверно выше исходного. После окончания операции гемо-динамические показатели нормализовались.
Изменение доставки и потребления кислорода в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами
Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что величины потребления и коэффициент утилизации кислорода тканями ниже нормальных при практически неизмененном показателе доставки кислорода (D02), что указывает на неадекватное поглощение кислорода тканями при изменении положения больного на столе (положение Фовлера) и связанных с ним сдвигов центрального кровообращения. Свою роль в этом играет гипоперфу-зия тканей вследствие высокой степени централизации кровообращения, периферического вазоспазма, сопряженного с увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давления с компрессией нижней полой вены в ответ на наложение пневмоперитонеума.
Исходные показатели во всех группах были в пределах нормы. В группе больных с минилапаротомной операцией достоверное снижение показателей D02 (с 0,85 ± 0,17 до 0,6 ± 0,15лх мин"1 хм-2, р 0,05) и сердечного индекса (с 2,7 ± 0,08 до 2,1 ± 0,06 л/ (минхм2), р 0,05) отмечено в интервале установки валика и поддержания анестезии. Изменения компонентов доставки кислорода на остальных этапах проводимых нами исследований показаны на рисунке 4.4. Показатели сердечного индекса и Ра02 данной группы после операции не выходили за границы нормы, как и при ЛХЭ.
В группе больных (ТХЭ) достоверное снижение показателей доставки кислорода D02 (с 0,88 ± 0,15 до 0,7 ± 0,14 лхмшГ хм-2, р 0,05) и сердечного индекса (с 2,4 ± 0,07 до 1,8 ± 0,08 л/(минхм2), р 0,05) отмечено также в интервале установки валика и поддержания анестезии. На остальных этапах проводимых нами исследований изменения компонентов доставки кислорода были аналогичны изменениям D02, СИ и Ра02 групп (ЛХЭ) и (МЛХЭ), и после операции значения данных показателей оставались в пределах нормы, как и при ЛХЭ и МЛХЭ (рис. 4.4).
Исходя из анализа составляющих D02, можно заключить, что снижение доставки кислорода, вероятно, происходит за счет уменьшения сердечного индекса, так как содержание кислорода в артериальной крови на протяжении ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ соответствовало исходному уровню.
Потребление кислорода является заключительным этапом транспорта кислорода к тканям и представляет собой кислородное обеспечение тканевого метаболизма. Потребление кислорода является наиболее интегральным и неоднозначно интерпретируемым показателем. В неоднозначности интерпретации данного показателя мы убедились при сравнительном анализе параметров потребления кислорода на этапах ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ.
На рисунке 4.5 представлен анализ распределения исследованных параметров потребления кислорода на этапах ЛХЭ, из которого видно, что в интервале «этап пневмоперитонеума - поддержание анестезии в позиции Фовлера» отмечается достоверное снижение величины потребления кислорода и повышение содержания кислорода в венозной крови относительно исходных (с 0,25± 0,1 до 0,09± 0,07 лхмшГ хм-2, р 0,001). Объемная скорость кровотока имела волнообразный характер.
После экссуффляции газа из брюшной полости и переводе больного в горизонтальное положение регистрировалась нормализация кислородотранс-портной функции крови, что проявлялось снижением содержания кислорода в венозной крови в результате усиленного потребления кислорода тканями и увеличения коэффициента утилизации кислорода тканями. Как видно из рисунков 4.5, 4.6, при ТХЭ и МЛХЭ на этапах установки валика и поддержания анестезии при незначительном повышении содержания кислорода в артериальной и венозной крови отмечается умеренное снижение величин потребления кислорода и объемной скорости кровотока.
При устранении валика значения показателей потребления кислорода имели ту же направленность, что и на конечных этапах при ЛХЭ, тем не менее их выраженность была несколько больше.
Разнозначность изменений потребления кислорода между группами (ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ) заключается, по всей вероятности, в том, что при МЛХЭ имеет место снижение объемной скорости кровотока при практически неизменном, в сравнении с исходными данными, значении содержания кислорода в венозной крови. Тогда как при ЛХЭ практически имеет место значительное снижение показателя.
Коэффициент утилизации кислорода представляет собой часть кислорода, поглощаемого тканями из капиллярного русла. Известно, что КУ02 отражает соотношение доставки кислорода органам и его потребления. В подтверждение этому следует обратить внимание на изменение форм кривых D02, V02, КУ02 на этапах ЛХЭ и МЛХЭ (рис. 4.4, 4.5, 4.6).
Резкое снижении величин V02 и КУ02 (р 0,001) на фоне высокого содержания кислорода в венозной крови на основных этапах лапароскопических холециэктомиях сменяется ростом данных показателей после экссуф-фляции газа из брюшной полости и возврата больного в горизонтальное положение (рис. 4.5,4.6).
Так как потребление 02 зависит от потока крови, в наших наблюдениях выявлено снижение потребления 02 в ответ на уменьшение объемной скорости крови на основном этапе МЛХЭ. Особенно благоприятным, в этом отношении, выглядит сочетание сниженного уровня кислородного транспорта и потребления кислорода в присутствии компенсаторного повышения его тканевой экстракции. В дальнейшем, после устранения валика, наряду с увеличением D02 отмечается рост V02 и КУ02.
При ТХЭ потребление 02 также как и при МЛХЭ зависит от потока крови. В наших наблюдениях выявлено снижение потребления 02 в ответ на уменьшение объемной скорости крови на основном этапе операции. Особенно благоприятным в этом отношении выглядит сочетание сниженного уровня кислородного транспорта и потребления кислорода в присутствии компенсаторного повышения его тканевой экстракции. В дальнейшем, после устранения валика, наряду с увеличением D02 отмечается рост V02 и КУ02.
Возрастание потребления и коэффициента утилизации кислорода после операции свидетельствует о возмещении дефицита кислорода при ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ в качестве кислородного долга. Потребность в кислороде уравнивается повышением его доставки, возрастанием скорости кровотока, снижением сопротивления кровотока в органах. Следует отметить, что при всех видах оперативных вмешательств отсутствует линейная зависимость между доставкой и потреблением кислорода. Это свидетельствует о компенсаторной возможности гемодинамических и респираторных компонентов гомеостаза при всех типах операций, но в большей степени при МЛХЭ.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что величины потребления и коэффициент утилизации кислорода тканями ниже нормальных, при практически неизмененном D02; это указывает на неадекватное поглощение кислорода тканями при изменении положения больного на столе (положение Фовлера) и связанных с ним сдвигов кровообращения. Свою роль в этом играет гипоперфузия тканей вследствие высокой степени централизации кровообращения, периферического вазоспазма, сопряженного с увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давления с компрессией брюшной аорты и нижней полой вены в ответ на наложение пневмоперитонеума.
При МЛХЭ и ТХЭ снижение V02 и D02, при сохраненном КУ02, вероятно, связано с нарушением поглощения кислорода из микроциркуляторного русла вследствие снижения СИ при наличии валика под верхним поясничным отделом позвоночника. Увеличение скорости кровотока после устранения пневмоперитонеума в первой группе (ЛХЭ) и возвращения больного в исходную позицию во всех группах больных способствует компенсаторному росту значений потребления и, соответственно, утилизации кислорода тканями и указывает на положительную динамику газообмена.
Следовательно, изменение положения тела больного при пневмопери-тонеуме столь же существенно влияет на значения показателей транспорта кислорода, как и сам пневмоперитонеум. Одинаковая направленность компенсаторных сдвигов показателей доставки и потребления кислорода в по-слеопеоперационном периоде при ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ, с превосходством изменений при МЛХЭ, и их разнонаправленность на этапе поддержания анестезии указывают на усугубляющее воздействие повышения внутрибрюшного давления на эти показатели.
Суммируя результаты наших исследований о влиянии лапароскопических, минилапаротомных и традиционных холецистэктомии на гемодинамику и транспорт кислорода, можно констатировать, что при ЛХЭ определяется нормодинамическая реакция кровообращения, в отличие от гиподинамиче-ской при МЛХЭ и ТХЭ. При практически нормальных значениях доставки кислорода на этапах ЛХЭ и умеренно сниженных при МЛХЭ и ТХЭ, потребление кислорода было ниже при ЛХЭ. Особенно данные изменения выражены у пациентов с повышенным операционным и кардиальным риском.
Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов различных возрастных групп и при различных методиках холецистэктомии
Для оценки выраженности системной воспалительной реакции (СВР) у пациентов различных возрастных групп нами проведено исследование уровня про - и противовоспалительных цитокинов в условиях различных методик холецистэктомии.
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) достоверно (р 0,05) снижались (с 188,9±17,4 до 141,2±9,05 пг/мл и с 105,8±8,8 до 94,2±6,1 пг/мл соответственно) в первые сутки после операции и сохранялись низкими (138,4±9,6 пг/мл и 91,4±8,3 пг/мл) и на третьи сутки после операции по отношению к дооперационному уровню (р 0,05). Изменения показателей сохранялись на высоком уровне (достоверно (р 0,05) выше по отношению к дооперационному уровню) и на третьи сутки после операции.
Аналогичные изменения содержания цитокинов нами выявлены и у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б) достоверно (р 0,05) повышался (с 414,8±21,2 до 511,7±12,8, с 195,Ш1,4 до 238,4±8,1 и с 281,2±14,4 до 311,4±8,1 пг/мл соответственно) в первые сутки после операции холецистэктомии вне зависимости от используемой методики (таблицы 5.22, 5.23, 5.24) и сохранялись на высоком уровне (достоверно (р 0,05) выше по отношению к дооперацион-ному уровню) и на третьи сутки после операции.
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) достоверно (р 0,05) снижались (с 189,4±12,1 до 150,4±9,7, с 98,5±6,8 до 79,1±6,4 пг/мл соответственно) в первые сутки после операции и сохранялись низкими и на третьи сутки после операции по отношению к дооперационному уровню (р 0,05).
Не стали исключением из этого правила и пациенты старше 60 лет. Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б) достоверно (р 0,05) повышался (с 430,2±17,8 до 525,4±19,1, с 187,4±12,7 до 230,2±9,9 и с 271,4±12,8 до 371,4±8,8 пг/мл соответственно) в первые сутки после операции
Противовоспалительные цитокины (ИЛ—4, ИЛ-10) достоверно (р 0,05) снижались (с 204,2±12,9 до 141,4±11,4 и с 102,4±8,3 до 85,1±6,2 пг/мл соответственно) в первые сутки после операции и сохранялись низкими и на третьи сутки после операции по отношению к дооперационному уровню 0X0,05).
Таким образом, операционный стресс, активация воспалительной реакции и гемодинамические изменения неизбежно отражаются на состоянии системы гемостаза.
Установлена взаимосвязь кардиореспираторных и метаболических изменений с уровнем про - и противовоспалительных интерлейкинов у больных с желчнокаменной болезнью различных возрастных групп на этапах оперативного вмешательства, которая говорит об увеличении периода заживления раны и восстановления пациента после операции. У всех возрастных групп при использовании различных методов операции холецистэктомии (ла-паротомической, минилапаротомической и лапароскопической) выявлено повышение активности свертывающей системы крови с развитием гиперкоагуляции, которая сохраняется и в послеоперационном периоде. Это состояние требует обязательного соблюдения периоперационного протокола тромбо-профилактики, особенно у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) и высоким риском оперативного вмешательства.
