Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Абдоминальный сепсис: механизмы формирования, анализ новых подходов интенсивной терапии 16
1.1. Эпидемиология абдоминального сепсиса 16
1.2. Роль системного воспаления в генезе органных расстройств 23
1.3. Критический анализ новых подходов интенсивной терапии 38
1.3.1. Контроль внутрибрюшного давления 39
1.3.2. Коррекция нейроэндокринных нарушений 42
1.3.3.Оптимизация функционального состояния печени 55
1.3.4. Минимизация хирургической агрессии 67
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 75
Глава 3. Анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение 98
Глава 4. Клинико-патофизиологическое обоснование фазности течения интраабдоминальной инфекции и выбора параметров мониторинга на этапе интенсивной терапии 109
4.1. Ключевые маркеры системного воспаления в различные фазы инфекционного процесса и оценка их информационной значимости в прогнозе исхода заболевания 109
4.2. Функциональное состояние эндокринной системы во взаимосвязи с тяжестью инфекционного процесса 114
4.3. Состояние системы кислородного транспорта и тяжесть интраабдоминальной инфекции 120
4.4. Роль внутрибрюшной гипертензии в поддержании системного воспаления 124
4.5. Обоснование выбора параметров мониторинга у пациентов абдоминальным сепсисом 128
Глава 5. Оценка эффективности хирургической тактики и некоторых методов интенсивной терапии с позиций ограничения системного воспаления больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком 131
5.1. Влияние хирургической тактики на выраженность синдрома системного воспаления и динамику тяжести состояния 131
5.2. Роль вазопрессина в коррекции нарушений системы кровообращения 141
5.3. Значение контроля внутрибрюшной гипертензии на течение септического процесса 145
5.4. Ранняя диагностика печеночной недостаточности и влияние некоторых методов фармакологической защиты печени на течение абдоминального сепсиса 152
Глава 6. Эффективность комбинированных подходов ведения больных абдоминальным сепсисом, основанных на контроле системного воспаления 165
6.1. Алгоритм выбора стратегии ведения больных абдоминальным сепсисом 170
Общее заключение 177
Выводы 191
Практические рекомендации 194
Литература 196
- Роль системного воспаления в генезе органных расстройств
- Характеристика больных и методов исследования
- Анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение
- Функциональное состояние эндокринной системы во взаимосвязи с тяжестью инфекционного процесса
Введение к работе
Актуальность. Перитонит занимает одно из ведущих мест в структуре хирургической инфекционной патологии (Абаев Ю.К., 2005; Хирургические инфекции..., 2003; Янов Ю.ІС, 1997). Более того, лечение перитонита, до настоящего времени, остается одной из самых сложных проблем- хирургии. Этот факт обусловлен его значительной распространенностью, высоким показателем летальности среди этих пациентов, а также чрезмерными экономическими затратами, которое несет общество. Bt этих условиях представляются оправданными усилия, направленные на совершенствование подходов, к диагностике и лечению данного патологического процесса (Ерюхин И.А., Шляпников-С А., 2005).
В* последнее время стали проявляться- факторы, способные определить перспективные тенденции и перемены в исследовательских и практических подходах к проблеме перитонита (Ерюхин И.А., и др., 2007). В большей мере это коснулось вопросов классификации, патофизиологии и лечения перитонита.
Положение существенно изменилось с введением в. последние годы понятия абдоминальный сепсис (АС).
Абдоминальный сепсис — это системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие инфекционного (первоначально деструктивного) процесса в органе брюшной полости, характеризующаяся сочетанием полиорганной недостаточности и эндотоксикоза (Гельфанд Б.Р. и др., 1998).
Абдоминальный сепсис — одно из наиболее устоявшихся и получивших признание мирового профессионального сообщества обозначений генерализованного инфекционного процесса в брюшной полости (Хирургические инфекции..., 2003). Он имеет свои определенные формы: перитониальный, панкреатогенный, холангиогенный, интестиногенный (Гельфанд Б.Р. и др., 1996).
Такое разделение продиктовано отличительной особенностью их развития, диагностики и лечения^(Антибактериальная терапия..., 2003):
Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования брюшной- полости и забрюшинного пространства, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства.
Для абдоминального сепсиса характерны длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и метахронные (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т. д.) очаги инфекции.
Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов, продуктов нарушенного метаболизма.
Очаги деструкции и инфекции- при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующими клинически, так и оккультными формами проявлений.
Для абдоминального сепсиса характерно быстрое развитие потенциально «фатальных» проявлений септического шока и не корригируемой полиорганной недостаточности.
В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становиться достаточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений распространенного перитонита. Имеется в виду, что абдоминальный сепсис может являться* следствием локального воспалительного процесса. Но при этом в качестве решающего условия
указывается невозможность устранения или ограничения источника инфекции
>
в один этап, в ходе одной операции (Хирургические инфекции..., 2003).
7 Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным с достаточной определенностью разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003): ' Фаза отсутствия сепсиса;
Фаза сепсиса;
Фаза тяжелого сепсиса;
Фаза септического шока.
Исследование SEPSIS, проведенное в Италии (2002), показало, что летальность при сепсисе не отличается достоверно от этого показателя при других заболеваниях. Но.при сепсисе летальность возрастает в зависимости от тяжести септического процесса: 36% у пациентов с сепсисом, 52% с тяжелым сепсисом, 85% с септическим шоком. По данным Санкт-Иетербургского центра по лечению хирургического сепсиса летальность при сепсисе составила 46%, при-тяжелом сепсисе 81%, при септическом шоке 85%, наибольшая летальность 90% у группы, больных с полиорганной недостаточностью (Хирургические инфекции..., 2003).
Однако разграничение фаз сепсиса остается весьма условным. Да и существование представлений- о* ключевых патогенетических механизмах каждой из фаз сепсиса со временем менялось, усиливая неудовлетворенность недостаточно корректным обоснованием градаций тяжести сепсиса. Особенно* остро это проявилось с введением принципов доказательной медицины (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2005; Хирургические инфекции..., 2003). Кроме того, показатель летальности у пациентов АС колеблется в пределах 70-90% и не имеет тенденции к уменьшению (Антибактериальная терапия..., 2003).
Более того, многие работы, оценивающие эффективность диагностики и лечения сепсиса, выполняются без учета современных рекомендаций, касающихся методологии проведения^ клинических испытаний при сепсисе: Они заключаются в четком определении диагноза, характеристике больных с
позиций стадий патологического процесса, оценки общей тяжести состояния, тяжести органных нарушений, стандартизации протоколов лечения (Graft J., et al.,2002).
ВУ современных национальных (РАСХИ; 2004) и международных, рекомендациях. (SSG, 2004;; 2008)^ по диагностики и лечению сепсиса отсутствует обоснование мониторинга GGBP (какие: маркеры системного воспаления; наиболее высоко информативны в оценке тяжести состояния, прогноза и эффективности^ лечения); Поиск, названных маркеров ССВР позволил бы дифференцированно подойти к выбору интенсивной^ терапии абдоминального сепсиса;
Кроме того; выбор объема, интенсивной терапии будет зависеть и от выраженности дисфунк'цииюрганов, рекрутированныхв септическишпроцесс, а также от факторов; способствующих развитию органных нарушений. Органная дисфункция; является наиболее частой; причиной? смерти^ у пациентов* не кардиологических ОРИТ, поэтому вопросы еёпатогёнезш ж терапии являются чрезвычайно актуальными (Лебедева Р.Н., Полуторнова* Т.Н1, 1995); Органная дисфункция характерна^ для сепсиса и проявляется! поражением различных систем практически у 60% пациентов (Савельев B-G. и др., 2000): Известно; что наиболее изученные виды органной дисфункции (системы кровообращения; дыхания,, почек), доминируют не на всех этапах развития абдоминального сепсиса, чаще на этапе перехода патогенеза в танатогенез. Дисфункции-печени и эндокринной системы, при сепсисе посвящено значительно меньшее число исследований. Хотя в развитии патологического процесса при абдоминальном сепсисе, дисфункция этих органов занимает одно из ведущих мест (Ватазин А.В; и др., 2002; Марино П., 1998; Руднов В;А. и др.,. 2003). Более того, единства в понимание самой сущности печеночной недостаточности нет, как ее значения;в патогенезе и танатогенезе сепсиса (Костюченко А.Л. и др;, 2000). На сегодня не: изучена, в достаточной мере связь между дисфункцией печени* и легких, дисфункцией печени и эндокринной системой: Нет достоверно четких
9 критериев диагноза острой печеночной недостаточности (ОПчН) у пациентов с абдоминальным сепсисом, а используемые тесты (билирубин, АЛТ, ACT) имеют низкую чувствительность и специфичность (Мишнев О.Д., Щеголев А.Є.,2001):
Существуют также факторы, которые, при определенных обстоятельствах, обуславливают персистенцию септического процесса и прогрессирование органных нарушений.
Одним из них является высокое внутрибрюшное давление. В настоящее время его влияние на течение и исход абдоминального сепсиса остается мало изученными, что обуславливает актуальность исследования этой' проблемы (Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Губайдуллин P.P., 2002; Сабиров Д.М. и др., 2006; Cheatham M.L., 1999; Malbrain MX., 2000).
Другим из ! выше указанных факторов, является оперативное вмешательство. Известно, что хирургическое'лечение приносит 85% успеха в лечение перитонита (Савельев B.C., 2000), хотя методы доказательной медицины.для хирургических методик мало реализуемые (Сепсис в начале XXI века..., 2004). Особенно это касается* абдоминального сепсиса, учитывая, наиболее* часто, сложный характер патологического ^ внутрибрюшного очага. Применение существующих тактик хирургического контроля над последствиями внутрибрюшной инфекции: релапаротомии «по требованию» и «по программе» имеет свои преимущества и недостатки (Agiler F,. Eroglu Е, .Bulbul М., 2005; Lamme В, Boermeester M.D., Belt E.J., 2004).
Операция - это вынужденное агрессивное вмешательство, которое, наряду с лечебным действием, приводит к активации механизмов воспаления, разрушает биологические барьеры, которые разделяют внутренние биоценозы, увеличивает микробную инвазию. Инфекционный процесс и операционная травма создает своеобразный феномен взаимного отягощения двух сложных процессов: самого перитонита и реакции организма пациента на оперативное вмешательство (Ерюхин И.А. и др., 1989). Более того, на этом фоне
10 развиваются многообразные патогенетические механизмы, задействованные при перитоните (Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., 2005; Мороз В^В. и др., 2004; Maier S. et al., 2005), что является причиной высокого процента осложнений и летальных исходов у пациентов с абдоминальным сепсисом.
Одним из показаний к проведению релапаротомии являются стадии перитонита, соответствующие тяжелому сепсису и септическому шоку (Савельев B.C., Филимонов М.И., Падажи П.В. и др., 2007).
Естественно возникают вопросы: каков вклад релапаротомии в прогрессирование сепсиса и органных нарушений у пациентов перитонитом, возможно ли изучить механизмы развития этих нарушений в зависимости от количества оперативных вмешательств, и тем самым оптимизировать лечение больных абдоминальным сепсисом? Ответы на названные вопросы» существуют лишь в единичных исследованиях, чаще всего носящих экспериментальный характер. Более того, эти ответы достаточно не полны, что не позволяет их полностью экстраполировать на клиническуюпрактику.
Несмотря на международное признания абдоминального сепсиса^ как одного из самых тяжелых осложнений перитонита, в отечественной литературе существует очень малое количество работ, посвященных эпидемиологии абдоминального сепсиса (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000; Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. , 2003). Это послужило еще одним побудительным моментом для проведения исследования.
Цель исследования: разработать концепцию выбора мониторинга и интенсивной терапии абдоминального сепсиса с позиций системного воспаления.
Соответственно указанной цели в исследовании были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение;
Изучить динамику ключевых: маркеров системного воспаления? в различные фазы инфекционного процесса;
Выявить характер взаимосвязи индекса тяжести больного по APAGHE Ш .. и уровня маркеров системного воспаления на фоне проводимоголечения;
4!. Изучить зависимость степени? выраженности- дисфункции эндокринной системы и тяжести септического процесса;
Найти наиболее информационно значимые показатели с позиций выбора параметров мониторинга и фазности течения абдоминального сепсиса;
Изучить динамику наиболее значимых показателей системного кровообращениям зависимости от, фазы септического процесса;
Оценить влияние высокого внутрибрюшного* давления- на-течение системного воспаления и исход заболевания;
8; Установить наиболее информативные, коррелирующие с
морфологическими* измениями, критерии функциональной:
недостаточности печени, оценить эффективность! фармакологической защиты гепатоцитов;
Изучить эффективность комбинированной: тактики ведения больных тяжелым?сепсисом и септическимяпоком;
Разработать патометрический- алгоритмх определения уровня^ объема и эффективности помощи больным абдоминальным сепсисом,
Научная новизна
Г. Определено современное клиническое значение нозокомиальной формы абдоминального сепсиса.
2. В результате проведенного комплексного исследования впервые получены данные, позволяющие объективизировать фазность течения абдоминального сепсисам с позиций выраженности системного: воспаления; эндокринных нарушений икислородногоітранспорта.
Доказано, что нарастание системного воспаления сопровождается развитием эндокринных нарушений. Выявлены три варианта эндокринной дисфункции (истинный, гепатоэндокринный и интерселлярной гипертензии), характеризующиеся различным типом внутрисистемных взаимоотношений АКТГ, кортизола и тиреоидных гормонов.
Установлены маркеры системного воспаления, обладающие максимальной информационной ценностью-в оценке течения и исхода патологического процесса. Определено различие в содержании ПКТ, СРБ и IL-6 в зависимости от динамики клинического состояния и окончательного прогноза.
Выявлены биохимические параметры, ассоциирующие с развитием морфологических изменений в печени.
Показано влияние хирургической тактики, контроля, внутрибрюшного давления, медикаментозной защиты печени, и вазопрессина, на течение синдрома системного воспаления и результаты лечения.
Обоснована целесообразность патометрического подхода в определении уровня и объёма проводимого лечения.
Практическая значимость
Результаты исследования обосновывают правомочность выделения фаз в течение интраабдоминальной инфекции и целесообразность реализации в клинической практике новой стратегии ведения больных, основанной на контроле синдрома системного воспаления. Определены маркеры системного воспаления, отражающие направленность развития синдрома и прогноз исхода. Данный подход позволяет стратифицировать популяцию больных абдоминальным сепсисом' по степени тяжести и определить- показания для госпитализации в ОРИТ, оценить ответ на* проводимую интенсивную терапию и необходимость её коррекции. Установлены ранние биохимические критерии,
отражающие развитие морфологических изменений в печени с последующим формированием функциональных расстройств и аргументированы клинически эффективные варианты, медикаментозной защиты. С позиций' синдрома системного воспаления доказаны преимущества: тактики релапаротомиш «по требованию», перед тактикой «по программе». Предложен алгоритм, основанный на- патометрическом; подходе; позволяющий подобрать место проведения интенсивной терапии и объём помощи конкретному больному.
Внедрение, в клиническую практику стратегии ведения больных абдоминальным; сепсисом., основанной на контроле процесса системного воспаления, позволяет улучшить результаты лечения — повысить выживаемость и сократить число послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования) в практику; Полученные результаты исследования; внедрены в;, практическую работу отделению хирургических.инфекций] реанимациии интенсивнойтерапии,МУЗ!«Городская; клиническая больница № 8». Полученные данные и-результаты;исследования, используются в учебном; процессе* кафедры? хиргических болезней и урологии? ЕОУ ВП « ЧелГМА>Росздрава»;г
Положения, выносимые на защиту
Абдоминальный сепсис занимает первое место; в структуре осложнений различных хирургических инфекций. Доминирующее значение в развитие абдоминального сепсиса играет госпитальная инфекция; характер которой, в основном, определяет течение и исход данного заболевания.
Значимое увеличение в системной циркуляции содержание С реактивного белка, прокальцитонина- и интерлейкина — 6 указывает на. развитие системной? воспалительной реакции у пациентов? с распространенным, перитонитом. Органные нарушения? происходят на фоне повышения в крови уровня названных маркеров системного воспаления.
: ' ,.' -' 14- -, ; ... '.,. :_"..
На фоне . оперативного лечения; и интенсивной терапии; меняется взаимосвязь между индексом: оценки тяжести; APACHE Пій уровнем маркеровсистемного воспаленияїв зависимости отисхода заболевания.
У пациентов^абдоминальным сепсисом существует вариабельность»ответа нейроэндокринной системы взависимости:от фазы септического процесса;
Наибольшей информационной; значимостью для-мониторинга системного воспаления у больных абдоминальным сепсисом обладают ПКТ, Ш-6 и кортизол. .
Гемодинамические показатели,. претерпевают определенную^ фазность измененийв зависимости от тяжести-системного воспаления:
.7. Высокое внутрибрюшное давление обуславливает персистенцию
системного? воспаления, ухудшая тем самым прогноз течения*
абдоминального сепсиса; ...'"- .
Наиболее ранними маркерами: печеночной: недостаточности^ являются? триглицириды иг щелочная^ фосфатаза, уровень которых: коррелирует с морфологическими* изменениями: в печени: и?тяжестью: состояния? больного. Фармакологическая^ защита! печени- улучшает показатель выживаемости больных, абдоминальным; сепсисом.
Тактика комбинированного ведения, больных тяжелым, сепсисом; и септическим шоком позволяет достичь более быстрого регресса индекса общейтяжести состоянияАРАЄНЕ II и снижения летальности;.
Патометрический подход с подсчетом^ суммы патов и оценки их динамики позволяет объективизировать уровень.и объём:помощи, необходимый для конкретного больного,.определить эффективность проводимого лечения.
Апробация? результатов исследования: Основные положения и результаты* диссертационной работы доложены, и обсужденье на; заседании кафедры хирургических болезней и урологишЕОУ ВПО «ЧелРМА Росздрава», на заседаний областного общества хирургов (Челябинск,. 2004', 2006), на.
15 Уральской Межрегиональной конференции хирургов (Екатеринбург, 2005), на конференции хирургов Южно-Уральской железной дороги (2006), на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2007), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение перитонита» (Челябинск, 2007), научно-практической конференции врачей Южно-Уральской железной дороги (Челябинск, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работ, в том числе 2 монографии, 4 методических рекомендации, 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.
16 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Роль системного воспаления в генезе органных расстройств
Для развития сепсиса необходимы три условия (DellingerE.P., 1988): 1. Большая популяция инфицирующих или колонизирующих микроорганизмов, что подразумевает комбинацию, во-первых, микробной обсемененности очага воспаления, во-вторых, выраженной резистентности этих микроорганизмов и, наконец, в-третьих, дефектов защиты и клиренсных механизмов макроорганизма; 2. Наличие бактериальных продуктов, способных стимулировать высвобождение цитокинов макрофагами; 3. Диссеминация продуктов микроорганизмов в ретикулярно-эндотелиальную систему.
Выделяют четыре аспекта патогенеза абдоминального сепсиса: механизмы ограничения патологического процесса в брюшной полости, иммуногенез, нарушение висцеральной функции и эндотоксикоз (Ерюхин И.А., Шляпников С.А. и др., 2005).
Первый аспект — это стимуляция местного иммунитета и выброс большого количества фибрина, активация спаечного процесса. Брюшина сама способна ограничивать? очаг воспаления за счет высокой пластичности, а также за счет бактерицидных, свойств, что, в конечном счете, способствует локализации воспалительного процесса в брюшной полости. Местный иммунитет связан с повышением; концентрации в очаге г воспаления цитокинов (IL-1, IL-6, TNFa).
Первый из них стимулирует синтез; Т-хелперов первого типа, которые обеспечивают пролиферацию Т-лимфоцитов и секрецию IL-2. Реакция врожденного иммунитета во многом вызывается взаимодействием лигантов патогенных микроорганизмов с гуморальными и клеточными рецепторами.
Один из таких рецепторов; ТЕ — рецепторы (toll — like)., В: настоящее время известно; шесть разновидностей этих, рецепторові В начале молекулярный компонент бактериальной стенки связывается, с CD-14 рецепторами; а затем с ТЕ - рецептором. В результате: ТЕ .— рецепторы активируются и запускают экспрессию провоспалительных цитокинов- нейтрофилами (КЙрОВіМ.Ю; Ш Др;, 2004; .Пински М., 2002; Шанин В:Ю;, 2003). В? настоящее1 время; большое; значение, в. патогенезе, сепсиса:, придается хемоаттрактантам (веществам, отвечающим за мобилизацию нейтрофилов и инфильтрацию ими пораженной; ткани);. К ним; относят цитокинининдуцируемыё хемоаттрактьіі нейтрофилов (CJNG) и группу матриксных металлопротеинов; (MMR-3; ММР-9); (Киров М.Ю;,2004);
Второй аспект развития абдоминального сепсиса — это; иммуногенез. Суммарный эффект, оказываемый медиаторами воспаления; формирует ССВР, развития которого можно разделить на три этапа (Сепсис в начале XXI века...., 2004): первый этап — это этап локальной продукции цитокинов, который описан выше. Продуцентами этих медиаторов являются лейкоциты (нейтрофилы, макрофаги), атакже тромбоциты. В очаге воспалениящитокины участвуют в процессах, заживления ран и защищают-клетки от патогенных микроорганизмов.
Второй этат Выброс малого количества цитокиновг в системный кровоток. Малая часть цитокинов, вследствие повышения проницаемости эндотелия, попадает в системный кровоток, где активируют лейкоциты и тромбоциты, а также вызывают выброс из эндотелия молекул адгезии (Шифман Е. М., 2002).
Третий этап. Генерализованная воспалительная реакция организма. В случае невозможности организма пациента поддержать баланс между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами воспаления, осуществляется деструктивный эффект провоспалительных цитокинов. Вследствие этого развиваются нарушения гомеостаза и органная дисфункция. В качестве факторов системного повреждения могут выступить любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие (Луфт В.М: и др., 2003; Пински М., 2000; Хирургические инфекции..., 2003). Преобладание ССВР-приводит к развитию органной дисфункции, шоку и ранней смерти. В; случае доминирования синдрома антивоспалительногоответа (CARS), обусловленного выбросом противоспалительных цитокинов, абдоминальный сепсис протекает с септическими метастазами, присоединением госпитальных инфекций (Миронов. П.И., Руднов В:А., 1999; Кох W.J. et al., 1997).
Система цитокинов- осуществляет взаимодействие функций иммунной, нервной и эндокринной систем (Ефименко Н .А. и др., 2004). Цитокины являются гуморальной составляющей ССВР. Гормональная составляющая? системного воспаления определяется выбросом АКТГ, который, в свою очередь, регулирует выброс кортизола (Луфт В.М. и др., 2003). Последний из них повышает скорость синтеза белков острой фазы воспаления, триглицеридов (ТГ) в печени и подавляет активность цитокинов (Kanji S. et al., 2001).
Характеристика больных и методов исследования
Исследование было моноцентровым и проводилось в многопрофильной хирургической клинике, являющейся базой кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА, в период 1993-2007 гг. Дизайн исследования включал три этапа. Первый этап представлен результатами ретроспективного анализа 2376 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, В анализ включены верифицированные во время операции и в дальнейшем подтвержденные микробиологическими методами случаи хирургических инфекций. Второй этап представлен результатами продольного проспективного исследования 395 больных абдоминальным сепсисом. В исследования включены случаи верифицированного во время операции распространенного перитонита, соответствующие расширенным диагностическим критериям сепсиса (Levy М.М., Fink М.Р., Marshall J.C. et al., 2003). Третий этап включал результаты рандоминизированного, простого, контролируемого исследования, в котором участвовало 179 пациентов с абдоминальным сепсисом. На этом этапе все больные были рандоминизированы методом «случайных чисел» (Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 1998). Второй и третий этапы исследования по продолжительности занимали весь отсроченный послеоперационный период. В работе были использованы расширенные диагностические критерии сепсиса (SSC, 2004) (табл. 5).
Инфекция, документированная или предполагаемая, и несколько из ниже представленных симптомов. 2. Общие симптомы: Лихорадка (температура 38,0 С) Гипотермия (температура 36,0 С) Частота сердечный сокращений 90 ударов в минуту Тахипноэ Изменение психического статуса Значительные отеки или задержка жидкости 20 мл/кг в течение 24 часов Гипергликемия (более 7,7 ммоль/л) в отсутствие диабета 3. Показатели воспаления: Лейкоцитоз (более 12000/мкл) Лейкопения (менее 4000/мкл) Более 10% незрелых лейкоцитов Уровень СРБ более двух квадратических отклонений выше нормальных значений Содержание прокальцитонина более двух квадратических отклонений выше нормальных значений 4. Гемодинамические показатели: Артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст., среднее давление ниже 70 мм рт. ст.) Сердечный индекс выше 3,5 л/мин/м2 5. Признаки органной дисфункции: Артериальная гипоксемия (РаОг/Fi02 300) Олигоурия (диурез 0 5 мл/кг/час или мочевина 45 ммоль/л в течение хотя бы двух часов); Концентрация.креатинина в крови 100мкмоль/л Коагуляционные нарушения (увеличение времени свертывания в 1,5 раза . выше нормы или АЧТВ 60 секунд) Илеус ;. " . Тромбоцитопения (ниже 10000/мкл) Гипербилирубинемия (общий билирубин 70 мкмоль/л) .6. Признаки нарушения,тканевой перфузии: . Гиперлактатемия (более 1 ммоль/л в артериальной крови) . Положительный симптом Гведела. На основании выше представленных критериев; сепсиса, на втором этапе исследования, все больные при поступлении в клинику ранжированы, на четыре группы. Первая образована из 133 (34,5%) пациентов сепсисом с двумя признаками синдрома системного воспалительного ответа (СЄВО). Вторую группу составили 100 (25,3%) больных сепсисом с тремя; и более признаками ССВО; В третью группу вошли 88 (22,2%) больных с тяжелым сепсисом. И четвертую группу образовали 74 (18%) пациентов септическим шоком. Контрольная группа образована из 17 больных с местной формой перитонита без признаков сепсиса.
Анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение
Анализ 2376 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями показал, что у 828 (34,8%) больных течение основного заболевания осложнилось сепсисом. Распределение пациентов по локализации первичного очага инфекции представлено в таблице 6. Наиболее частыми причинами развития сепсиса были случаи хирургических инфекций с локализацией в брюшной полости, легких и средостенье. Из приведенного количества пациентов с интраабдоминальной инфекцией, абдоминальный сепсис выставлен 392 (41,0%) больным. Ежегодный рост данной категории пациентов за!0 лет (1993- 2003) составил 8,3%. Вне госпиталя абдоминальный сепсис развился, у 33,6% пациентов, а у 66,4% больных сепсис диагностирован через 48 и более часов от момента поступления и явился следствием присоединения и прогрессирования интраабдоминальной инфекции. Наиболее частой причиной» развития внебольничного абдоминального сепсиса были прободные гастродуоденальные язвы и деструктивные формы аппендицита, в то время как, госпитальный сепсис наиболее часто развивался на фоне травмы органов брюшной полости и так же деструктивных форм аппендицита. Средний возраст пациентов АС был 48+0,5 (16-81) лет, среди них было мужчин,283 (72,2%) и 109 (27,8%) женщин. Средний показатель летальности составила 51% (умер 200 больных). Показатель летальности у мужчин был 73,4% (ОР=1,64;ДИ=95%; 1,85-0,74; р=0,04), а у женщин 26,6% (ОР=0,95;ДИ=95%; 1,2-0,87;р = 0,04). Непосредственная причина смерти у пациентов абдоминальным сепсисом. Синдром полиорганной недостаточности был непосредственной причиной смерти у 48,3%, а септический шок явился причиной смерти у 26,3% больных АС. В остальных случаях причинами неблагоприятного исхода были: госпитальная? пневмония; (9$%); тромбоэмболия, легочной- артерии (6,5%), . желудочные кровотечения (3,3%) ш ятрогенные различные причины-(5;8%).г Ррадациишяжести сепсиса. Пршранжировании пациентов АС по тяжести состояния; получены следующие данные.(табл. 8).
В изучаемой популяции больных с абдоминальным; сепсисом,.практически в два раза; преобладали: пациенты с госпитальным-, сепсисом. Среди них отмечено достоверное увеличение пациентов; сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком: Показатель летальности также достоверно был выше у больных АС, развившимся в госпитальных условиях. Относительный риск наступления летального исхода у пациентов внебольничным и госпитальным абдоминальным сепсисом зависел от тяжести септического процесса: Однако у больных сепсисом» ш тяжелым сепсисом развившимся на фоне госпитальной инфекции, этот показатель бьшвыше, чем у аналогичных групп пациентов с внегоспитальным сепсисом (рис. 2). Структура синдрома полиорганной дисфункции.
Среднее число дисфункций на одного пациента составило 2,7+0,2 (1-5). Среднее время развития ПОН - 7,5+1,5 суток. Ведущим синдромом в структуре ПОН были синдром острой дыхательной недостаточности. Однако были выявлены отличия в спектре органных дисфункций у больных внебольничным и госпитальным сепсисом (табл. 9). Так у больных с внебольничным абдоминальным сепсисом доминировал ДВС - синдром, в сравнение с пациентами сепсисом, развившимся вследствие госпитальной инфекции, где достоверно чаще регистрировались синдромы: нарушенной гемодинамики, энцефалопатии и ОПчН. Среднее число дисфункций на одного пациента с внегоспитальным сепсисом составило 1,5+0,2 (1-3), а у больных с госпитальным сепсисом -3,9+0,2 (3-5). Оценка по- шкале АРАОНЕ И у больных первой; из; изучаемых групп на», момент поступления; в; РИЕ была. 17+2,1,. агу второй группы.достоверно выше 24+1,2 (р 0;05). Длительность ИВ Л у выживших больных с внебольничным сепсисом составила; 8 0+2,2 суток,, а у пациентов с госпитальным; сепсисом 21+3;5суток. Микробиологические исследования: Результат бактериологического-исследованиям крови был позитивным у 102 (26%) пациентов;абдоминальным, сепсисом. Наиболее часто идентифицировали Pseudbmonas; aeruginosa (26%); Acinetobacter spp. (23%),. Klebsiella pneumoniae (14,3%): Была изучена зависимость тяжести состояния больных АС с бактериемией и без нее. Кроме того, сравнили показатель летальности у обеих групп больных (табл. 10). Из представленных в таблице данных видно, что среди больных сепсисом с позитивной гемокультурой достоверно преобладают пациенты, у которых он развился на фоне прогрессирования госпитальной инфекции. Более того;, у данной группы больных достоверно- увеличен; и показатель летальности в сравнении с пациентами с внебольничным сепсисом. У больных тяжелым сепсисом отмечалась более сложная- ситуация: пациентов с внебольничным, тяжелым сепсисом, у которых были; положительны1 результаты посевов крови,. зарегистрирован достоверно больше и показатель летальности у этой группе был достовернотыше, чем у больных с госпитальным, тяжелым сепсисом. Однако среди пациентов тяжелым сепсисом с отрицательным результатом гемокультуры, преобладали больные с госпитальным сепсисом. Кроме того, у названной группььбольных был достоверно увеличен показатель летальности. Пациентові у которых, развился септический шок, было больше в группе больньгх с госпитальным сепсисом, но показатель летальности у этой группы больных был, сравним с аналогичным показателем в группе пациентов? с внебольничным сепсисом. Положительный результат гемокультуры был зарегистрирован в; трех группах больных абдоминальным сепсисом (табл. 11). Наиболее .часто; это больные с деструктивной- формой аппендицита, травмами органов брюшной полости; а также прободением опухоли толстого кишечника.
Функциональное состояние эндокринной системы во взаимосвязи с тяжестью инфекционного процесса
Одной из задач проводимого исследования было выявление вариантов нарушений эндокринной системы у больных распространенным перитонитом, осложненным сепсисом.
Нарушения эндокринной системы изучались, у 270 пациентов-абдоминальным сепсисом. Все больные были разделены- на три; группы в. зависимости от градации тяжести септического процесса. В первую группу
Тяжесть состояния изучаемой клинической популяции больных коррелирует с оценкой по шкале APACHE II и интенсивностью синдрома системного воспалительного ответа (достоверно высокое значение IL-6 в группах с различными градациями тяжести абдоминального сепсиса). Для больных сепсисом была характерна однородность проявлений эндокринной, дисфункции; Она заключалась вшовышенищ в=сравнении с физиологическими; значениями, уровня AKTF, уменьшением концентрации кортизола и сохранением внутрисистемного взаимоотношения этих гормонов. Содержание вазопрессина было в пределах нормальных значений.
Повышение содержания в периферической крови ТТГ не привело к увеличению уровня Т4 иТ3. Соотношение тиреоидных гормонов также было не нарушено. Повышение концентрации ГЕ-6 у. больных абдоминальнымсепсисом стимулирует синтез гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы- и, в этой ситуации, относительная недостаточность функции щитовидной железы является адекватной реакцией организма больного на прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа (РаффГ.,. 2001):
В; группе- больных тяжелым сепсисом проявления эндокринной дисфункции были неоднородными, что позволило выделитиз нее подгруппы 2а и 26. Первая подгруппа была образована из 68 (79%), а во вторук вошлш 18 (21%) , пациентов тяжелым сепсисом: Для больных подгруппы 2а было характерно достоверное- увеличение уровня АКТЕ и уменьшение: содержания?, кортизола;:а, также, нарушение взаимоотношения этих гормонов ;в;сравненииі с аналогичными показателями в. группе пациентов сепсисом. Уровень вазопрессина и Т4 в данной, подгруппе был снижен, достоверных же различий ві содержании ТТЕ и Тз у этих больных, в сравнении со значениями соответствующих показателей у пациентов сепсисом, получено не было. Кроме того, было нарушено соотношение тиреоидных гормонов, проявляющееся; относительным увеличением концентрации Т3 на фоне снижения в крови уровня кортизола.
Гормональная дисфункция у пациентов тяжелым сепсисом в подгруппе 26 характеризовалась нарушением соотношения гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы за счет достоверного увеличения концентрации в крови кортизола, в; сравнение с больными подгруппы 2а. У пациентов, подгруппы.26 снижается уровень вазопрессина и TTF. Более того, у них было нарушено взаимоотношение : тиреоидных гормонов, обусловленное увеличением концентрации Т4 и достоверным уменьшением уровня Тз- При: этом получена непрямая корреляционная связь (г= - 0,85+0,11; - 0,83+0,2) соответственно между уровнем кортизола и Т4 с одной стороны и содержанием триглициридов с другой. Аналогичный вариант изменений надпочечниковой системы был описан и в других исследованиях (Гельфанд Б.Р., Нистратов С.А., Шипилов О.С. и др., 2005; Marik Р.Е. Gayowski Т., Starzl Е., 2005). В последней, из указанных работ, для таких состояний был введен термин гепатоадреналовый синдром. Высокий уровень кортизола и нарушение соотношения Т4/Т3 свидетельствует о развитии печеночной недостаточности. Именно в печени происходит процесс катаболизма глюкокортикоидов, а Т4 трансформируется в Т3.
Еще 4 большая гетерогенность изменений эндокринной системы была получена- у пациентов септическим шоком. Все больные этой группы, были разделены на подгруппы За, 36, Зв. Они образованы соответственно, из 33 (57%), 19 (30%) и 14 (17%)1 пациентов. И если- в первых двух подгруппах, динамика изменений эндокринной системы,была аналогична соответствующим подгруппам (2а и 2б) у больных тяжелым сепсисом, то в подгруппе Зв характер эндокринных нарушений принципиально отличался от предыдущих двух подгрупп. Эти изменения проявлялись достоверным- снижением уровня всех изучаемых гормонов.
В литературе описано подобное состояние, как синдром интраселлярной гипертензии, характерный для больных в критическом состоянии и тяжелой черепно-мозговой травмой (Медведев Ю.А., Савостьянов Г.Д., 1996). Данные аутопсии 9 пациентов подгруппы Зв подтвердили наличие у них этого синдрома. На вскрытии обнаружено увеличение объема гипофиза в 1,5-2 раза за счет его отека и пролабирование гипофиза в полость черепа (рис. 6).
Похожие диссертации на Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии
