Введение к работе
Актуальность проблемы
Операции на верхней конечности у детей преобладают в общем числе травматологических и ортопедических вмешательств и составляют около 68% от общего количества операций на конечностях. Это делает вопрос интраоперационного обезболивания верхней конечности актуальным (Мусалатов Х.А., 1995, Бастрикин С.Ю., 2004). Особое место в детской травматологии занимают различные варианты переломов ключицы, большая часть которых требует оперативного лечения. Данный вид хирургической патологии составляет 10-15% всех переломов и встречается преимущественно у детей подросткового и старшего школьного возраста, реже у детей младшего школьного возраста (Баиров Г.А., 2000). В 70% случаев хирурги прибегают к открытой репозиции отломков ключицы с остеосинтезом спицей Киршнера, которая требует проведения адекватной анестезии.
До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков. Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание (Айзенберг В.Л., 1998, Даленс Б., 1998, Лекманов А.У., 2002). С учетом появления все новых данных фундаментальных наук о механизмах ноцицепции, о роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации, очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту от операционной травмы (Айзенберг В.Л., 1998, Беляевский А.Д., 1988, Осипова Н.А., 1998, Степаненко С.М., 2001, Dalens B., 2004).
На современном этапе развития методов анестезии регионарная анестезия является оптимальной при травматологических операциях (Бастрикин С.Ю., 2004, Кузьменко В.В., 1996, Al-Kaisy A., 1998, Brown D.L., 1993).
Периферические блокады отвечают современным знаниям об уровнях ноцицепции и признаны ведущим методом по достижению анальгетического компонента анестезии в детской травматологии (Айзенберг В.Л., 1998, Морган-мл. Д. Э., 1998, Bernard D., 2000, Connolly D., 2003).
Во взрослой практике для проведения оперативных вмешательств на ключице используется периферическая блокада плечевого сплетения межлестничным доступом, при этом достигается полная интра- (не требующая комбинации с другими анальгетиками) и длительная послеоперационная аналгезия (Haasio J., 1990, Jochum D., 1997, Mazoit J. X., 2005).
В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии так же описана техника этого доступа, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают о межлестничном доступе к плечевому сплетению у детей, предпочитая на практике пользоваться над-, подключичным и аксиллярным доступами, ссылаясь на сложность выполнения блокады и возможные осложнения (Айзенберг В.Л., 1998, Ражев С.В., 2001).
Таким образом, неоднозначность в оценках многих авторов эффективности и целесообразности применения межлестничного доступа в детской анестезиологической практике создает предпосылки для разработки методики межлестничной блокады у детей, оценки ее эффективности и безопасности с последующим внедрением этого метода в практическую анестезиологию.
Цель работы
Улучшить эффективность анестезии и послеоперационного обезболивания при оперативных вмешательствах на ключице у детей путем разработки и внедрения в клиническую практику периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом.
Задачи исследования
1. Оптимизировать методику проведения периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом с применением бупивакаина (маркаина) при повреждениях ключицы у детей для интра- и послеоперационного обезболивания.
2. Определить эффективный объем и концентрацию бупивакаина при проведении межлестничной блокады при операциях на ключице у детей.
3. Оценить характер влияния межлестничной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей.
4. Провести сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием межлестничной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии.
5. Определить показания к применению периферической блокады плечевого и шейного сплетений межлестничным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода.
Научная новизна
Изучены особенности современного метода регионарной анестезии – межлестничной блокады при проведении операций на ключице у детей. С целью снижения токсического эффекта и риска возможных осложнений впервые в отечественной и зарубежной анестезиологии разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки объемов местного анестетика (бупивакаина), проведено изучение эффективности этого метода анестезии в интра- и послеоперационном периодах у детей. Снижение эффективных объемов местного анестетика позволило исключить риск токсических влияний раствора бупивакаина на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Продемонстрирована безопасность выполнения методики межлестничной блокады и дозы использованного местного анестетика бупивакаина у детей. Изучены и проанализированы возможные побочные эффекты, их влияние на жизненно-важные функции организма и их субъективное восприятие детьми.
Использование метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволило исключить использование опиатных препаратов и существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
В результате проведенной научной работы показана широкая доступность и безопасность использования межлестничного доступа у детей.
Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях межлестничной блокады и у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии, в результате которой были доказаны преимущества проводниковой анестезии.
Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с повреждениями ключицы, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела детей.
Внедрение результатов работы
Практические рекомендации по применению межлестничной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации Детской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего Новгорода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Межлестничная блокада плечевого и шейного сплетений является эффективным методом анестезии при открытых репозициях ключицы у детей.
2. Снижение объемов местного анестетика бупивакаина в два раза по сравнению с общепринятыми позволяет проводить эффективную анестезию в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями ключицы.
3. Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания между группами детей, которым проводилась межлестничная блокада и тотальная внутривенная анестезия, статистически значимо доказала преимущества проводниковой анестезии.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. от 28.04.07г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура диссертации
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
