Введение к работе
Актуальность проблемы
Общая тенденция к постарению населения приводит к тому, что средний возраст больных хирургических стационаров все больше смещается в сторону 70, 80 и, даже, 90–летних. Так, например, сегодня в Голландии почти 60% операций выполняется пациентам старше 65 лет [Dutch National Medical Registry]. И, хотя, современная медицина отрицает прямую связь между возрастом и количеством сопутствующих заболеваний, нельзя не заметить увеличение числа больных с серьезными расстройствами системы кровообращения в общей популяции оперированных больных.
Ишемия миокарда при некардиальных операциях наблюдается более чем у 74% пациентов с ИБС, другое дело, что не всякий эпизод ишемии заканчивается инфарктом миокарда. Ишемия миокарда – основная причина заболеваемости и летальности после хирургических операций. Более чем половина из 40000 смертей после оперативных вмешательств в США, обусловлена кардиальными причинами [Mangano D.T., 1990; Mangano D.T. et al., 1990].
В настоящее время в России инсульт ежегодно переносят свыше 450 тыс. человек. Среди причин смерти он занимает второе место. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30–дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших, что составляет более 200 тыс. человек [Виленский и Яхно, 2006; Гусев и соавт., 2007].
В связи с этим внимание анестезиологов традиционно фокусируется на выборе метода анестезии с минимальным воздействием на гемодинамику.
Однако открытие эффекта анестетического прекондиционирования позволило задуматься и о возможности повысить устойчивость тканей к гипоксии, эпизоды которой неизбежны при некоторых типах оперативных вмешательств (кардиохирургия) и у некоторой категорий больных (ИБС, сердечная недостаточность). История изучения феномена анестетического прекондиционирования едва насчитывает 8–10 лет, может быть поэтому все данные, полученные на сегодняшний день относятся к кардиохирургии. [Гороховатский Ю.И. и соавт., 2007; Задорожный М. В. и соавт., 2008; Козлов И.А., Кричевский Л.А., 2008; Шевченко Ю. Л. и соавт., 2009; Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А и соавт., 2011; De Hert S.G. et al., 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008]. Но и здесь отсутствует единство взглядов на проблему клинической значимости изучаемого явления. Так Tomai F. и соавт. [Tomai F.et al., 1999] полагают, что изменение активности некоторых маркеров не трансформируется в уменьшение количества осложнений и летальности, тогда как De Hert [De Hert S.G., et al., 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008] настаивает, что использование ингаляционной индукции и поддержания анестезии (ИИПА) на основе севофлурана уменьшает периоперационную летальность при аорто–коронарном шунтировании. Не существует общепринятой точки зрения и по вопросу влияния способа применения севофлурана и его дозы, инициирующей процесс анестетического прекондиционирования. Столь же мало данных и об эффективности прекондиционирования при некардиохирургических операциях.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы путем уменьшения количества осложнений за счет реализации эффекта прекондиционирования ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом применения севофлурана.
Задачи исследования
-
Сравнить изменения основных показателей гемодинамики на этапах операции в трех группах больных:
Тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила (ТВА);
ИИПА с традиционным методом применения севофлурана (тИА);
ИИПА с «импульсным» режимом применения севофлурана (мИА).
-
Сравнить периоперационную динамику NT–proBNP и тропонина Т в трех группах больных: ТВА, тИА, мИА.
-
Сравнить количество осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов в трех группах больных: ТВА, тИА, мИА.
-
Разработать рекомендации по анестезиологическому обеспечению некардиальных операций у пациентов с сопутствующими ИБС и сердечной недостаточностью.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
-
Выбор метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана позволяет уменьшить количество осложнений у больных со сниженной (менее 50%) фракцией выброса левого желудочка при некардиохирургических операциях за счет реализации эффекта анестетического прекондиционирования миокарда.
-
Эффект анестетического прекондиционирования миокарда усиливается при увеличении дозы севофлурана до 2,2 МАК.
Научная новизна
Впервые проведено исследование периоперационной динамики NT–proBNP и тропонина Т при некардиальных операциях в зависимости от выбранного метода анестезии. Показано, что применение севофлурана приводит к снижению стресс–индуцированного ответа изучаемых маркеров, более выраженному в группе больных с «импульсным» режимом применения препарата.
Впервые показано, что использование ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана позволяет уменьшить количество периоперационных осложнений в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила у больных с сопутствующими ИБС и сердечной недостаточностью.
Разработанная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана до 2,2 МАК, позволяет реализовать клинически значимый эффект анестетического прекондиционирования у пациентов с низкой фракцией изгнания лквого желудочка при некардиальных операциях.
Практическая значимость
Показано, что ингаляционная индукция и поддержание анестезии с импульсным режимом применения севофлурана до 2,2 МАК уменьшает количество периоперационных осложнений у больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы при некардиальных операциях в сравнении с ТВА на основе пропофола и фентанила.
Разработаны научно–обоснованные рекомендации по способу введения и дозам севофлурана в составе комбинированной общей анестезии при анестезиологическом обеспечении некардиальных операций у больных с ИБС и сердечной недостаточностью.
Внедрение результатов работы
Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделением анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России. Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделениями анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России и ГБУЗ ГКБ № 81 ДЗМ.
Апробация диссертации и публикации
Материалы проведенных исследований представлены на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт–Петербург, 22–25 сентября 2012 г.); VII Межрегиональной научно–практической конференции Медицинского центра при Спецстрое России «Современные направления и перспективы развития анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»» (Москва, 2011 г.).
Апробация диссертационной работы состоялась 11.12.2012 на заседании Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского», Российской академии медицинских наук протокол № 23.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций, представляемых на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
