Введение к работе
Актуальность темы. Демографические изменения последних десятилетий, характеризующиеся дальнейшим постарением населения, приводят к тому, что проблемы гериатрической хирургии приобретают все большее значение (Кузин М.И., 1984; Davies А., 1990).
По данным ВОЗ удельный вес оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста за последние десять лет увеличился с 3.5% до 8% (Lauven Р., 1989). Совершенствование методов хирургического лечения и анастезиологической техники позволило добиться значительных успехов при лечении у гериатрических больных целого ряда заболеваний, ранее считавшихся инкурабельными (Elder J., 1989). Однако высокая частота послеоперационных осложнений, от 20% в возрасте 65 лет до 40% в возрасте старше 70 лет, и высокая послеоперационная летальность требуют дальнейшего совершенствования помощи данному контингенту больных (Рябов ГЛ., 1987; Morel Ph., 1989).
Хирургическая патология органов брюшной полости, стрессовое воздействие операционной травмы практически всегда сопровождаются формированием различных нарушений гомеостаза, угрожающих развитием критических состояний в раннем послеоперационном периоде (Лукомский Г.И. с соавт., 1988; Вапняр В.В., 1993). В связи с этим наиболее актуальными представляются исследования показателей, отражающих функциональное состояние систем, на которые ложится основная нагрузка в поддержании постоянства внутренней среды организма после хирургической агрессии. К категории таких параметров вполне обоснованно относятся интегральные показатели водно-электролитного и белкового обменов -осмоляльность плазмы и коллоидно-осмотическое
давление (КОД) плазмы крови (Александров В.Н. с соавт., 1986; Маркин С А., 1988; Bevan D., 1978; Weil М., 1974). Будучи теснейшим образом взаимосвязанными, осмоляльность и КОД плазмы крови относятся к наиболее стойким константам, колеблющимся в очень узких пределах, благодаря чему поддерживается динамическое равновесие между жидкостными секторами организма, что является краеугольным камнем в поддержании во-лемического гомеостаза.
Отражая неспецифическую реакцию адаптации организма к хирургической агрессии, сдвиги показателей коллоидно-осмотического состояния приобретают самостоятельное патогенетическое значение и нередко становятся причиной тяжелых осложнений, таких как сердечно-сосудистая недостаточность (Grundman R., 1983), острая дыхательная недостаточность вследствие развития некардиогенного отека легких (Александров В.Н. с соавт., 1982; Deepika К. et. al., 1982), дезэквилибрацион-ный синдром с развитием набухания и отека головного мозга (Исхаков О.С., 1993; Arieff A.J., 1975), нарушения заживления послеоперационных ран и несостоятельность анастомозов (Светлов В А. с соавт., 1991; Lundsgaard-Нarisen Р., 1988), острая почечная недостаточность (Анти-пов А.Б. с соавт., 1980; Позин А.И., 1988). Несмотря на ряд исследований, посвященных возрастным особенностям белкового, водно-электролитного, липидного и углеводного обменов (Цыбырнэ К А. с соавт., 1984; Анестиа-ди З.Г. с соавт., 1988; Смитиенко О.В., 1989; Morrisette М., 1977; Riamailbo А, 1987), на наш взгляд,в литературе недостаточно полно отражен характер возрастных изменений основных показателей коллоидно-осмотического состояния и механизмов осморегуляции у больных пожилого и старческого возраста.
Отсутствие комплексного подхода в изучении изменений ОЦК, осмоляльности, КОД плазмы крови и составляющих их компонентов у геронтохирургических больных не дает полного представления о происходящих нарушениях данных показателей на этапах хирургического лечения. Остается невыясненным влияние различных программ инфузионно-трансфузионнои терапии на показатели коллоидно-осмотического состояния у пациентов данной возрастной группы, что значительно осложняет задачу выбора оптимальных объемов и качественного состава инфузионных сред.
Необходимость изучения вышеизложенных вопросов определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель работы. Целью работы явилось изучение изменений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у больных пожилого и старческого возраста после плановых абдоминальных операций и разработка методов их целенаправленной коррекции.
Задачи исследования:
-
Определить основные закономерности изменений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, характерные для лиц пожилого и старческого возраста.
-
Изучить динамику изменений ОЦК, осмоляльности и КОД плазмы крови у гериатрических больных общехирургического профиля до и после абдоминальных операций в зависимости от характера инфузионной терапии.
-
Определить характер изменений ОЦК, осмоляльности и КОД плазмы крови у онкологических больных пожилого и старческого возраста до и после абдоминальных операций.
-
Определить наиболее эффективные варианты коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния
плазмы крови у геронтохирургических больных в зависимости от характера основного заболевания и исходного состояния водно-электролитного и белкового обменов.
Научная новизна работы. В результате проведенных исследований получены новые данные о возрастных особенностях осмоляльности, КОД плазмы крови и составляющих их компонентов, свойственных лицам пожилого и старческого возраста. Впервые у гериатрических больных с различной абдоминальной патологией проведено комплексное изучение динамики изменений показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови на этапах хирургического лечения. Выявлена определенная взаимосвязь течения послеоперационного периода с изменениями основных показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови. На основании детального анализа структуры послеоперационных изменений важнейших показателей гомеостаза определены основные направления их целенаправленной коррекции применительно к практике геронтохирургии.
Практическая ценность работы заключается в том, что на основании подробного клинико-лабораторного анализа выявлены наиболее часто встречающиеся варианты нарушений параметров коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, развивающиеся у гериатрических больных после абдоминальных операций. Выбраны оптимальные диагностические критерии, позволяющие рационализировать лечебную тактику в группе пациентов с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений. Анализ эффективности различных программ инфузионной терапии позволил выработать рекомендации по коррекции нарушений осмоляльности и КОД плазмы крови у гериатрических больных в зависимости от исходного состояния данных параметров и динамики
их изменений в ближайшем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в настоящем исследовании основные принципы коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови применяются в работе реанимационных и хирургических отделений городской клинической больницы N4 г.Москвы и МОНИКИ. Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реанимации РГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 4-ой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Московской области (Ногинск, 1994). Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии, реанимации и хирургии городской клинической больницы N4 г.Москвы (Москва, 1994).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы: одна -в центральном медицинском журнале, одна - в научном сборнике.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста и включает в себя
введение, литературный обзор, общую характеристику клинического материала, три главы результатов собственного исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Материал исследования иллюстрирован 12 таблицами.
Библиографический указатель литературы состоит из 82 отечественных и 99 иностранных источников.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
