Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекции мягких тканей (МТ) конечностей и туловища являются одной из ведущих патологий в структуре, как первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения, так и в стационары и составляют 33-40% всех госпитальных инфекций [Козлов В.К.,2002; Чадаев А.П.,2003; Светухин А.М., 2003; Шляпников С.А., 2003; Сергеев В. А., 2006;].
Наличие обширной гнойной раны МТ формирует у пострадавших симптомокомплекс, обусловленный интоксикацией, болью, водно- электролитными расстройствами, органной дисфункцией и др. [Звягин А.А., 1995; Чарльз В. Ван Вэй III, 2006; Cainzos M.,2007]. Столкновение высоковирулентной инфекции с обширным некрозом МТ на фоне дезинтеграции защитных механизмов и систем регуляции приводит к трансформации местного воспалительного ответа в системный - Systemic Inflammatory Response (SIRS) [ Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., 2003; Waelput W., 2002 ; Чадаев А.П., 2007].
Особенностью обменных нарушений при высокоинвазивной раневой инфекции является развитие гиперметаболизма, который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию [ Луфт В.М., 2003; Beier-Holgersen R., 1998; Waelput W., 2002;]. Нутритивная поддержка (НП) рассматривается, как важнейший элемент комплексной интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде у больных с некротическими инфекциями МТ [Французов В.Н.,2008;]. Отмечено, что при тяжелой гнойной инфекции на протяжении более 30 дней выраженный дефицит питания развивается у 17,5% больных, а более 60 дней – у 58,3% [Звягин А.А.,1995; Исмаилова З.З.,2006;]. Современная тактика НП предусматривает возможность применения у больных с гнойно- некротическими ранами мягких тканей (ГНРМТ) в зависимости от клинической ситуации различных вариантов НП: полного парентерального питания, энтерального зондового питания, смешанного питания и др. В последние годы большое внимание уделяется пероральному приему энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде сипинга, который дополняет естественное питание у больных, проводимого в рамках стандартного общебольничного пищевого рациона. При этом, калорический эквивалент сипинга, как правило, не превышает 500-600 ккал/сут [Schwenk A., 1999; Roberts M.,2003;]. В тоже время, необходимы более четкие критерии по дифференцированному выбору ЭПС для сипинга с учетом исходных биохимических и антропометрических нарушений питательного статуса.
Особую проблему составляют хирургические больные с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и стрессорной гипергликемией (СГ) [Руднов В.А., 2006; Lugli A. K., 2008;]. Для коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных с СД и СГ разработаны специальные ЭПС класса «Диабет», которые способствуют более быстрой стабилизации уровня сахара в крови на фоне инсулинотерапии. В тоже время, нет единого мнения по оценке их эффективности, как дополнительного питания методом сипинга в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, что требует специального изучения. Важнейшим аспектом в коррекции гипергликемии у больных с ГНРМТ является устранение послеоперационного стресса, проведение адекватного послеоперационного обезболивания на протяжении всего периода лечения с учетом того, что пациентам проводятся многократные этапные санации гнойной раны.
Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей в послеоперационном периоде за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Определить информативность антропометрических и биохимических маркеров белково-энергетической недостаточности по оценке исходного нутритивного статуса и их динамику в послеоперационном периоде у хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей конечностей и туловища.
2. Сравнить эффективность дополнительного к стандартному рациону питания сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями, как метода коррекции белково-энергетической недостаточности у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей на протяжении 3-х недель послеоперационного периода;
3. Оценить эффективность дополнительного питания энтеральной питательной смесью «Нутриен Диабет» в послеоперационном периоде у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей и сопутствующим сахарным диабетом типа 2.
4. Выявить взаимосвязь между степенью гипергликемии и уровнем кортизолемии у больных с ГНРМТ без сопутствующего сахарного диабета и с сопутствующим сахарным диабетом типа 2.
Научная новизна.
Проведен анализ информативности антропометрических и биохимических маркеров БЭН, отражающих состояние соматического и висцерального пула белка, у хирургических больных с обширными ГНРМТ на момент госпитализации в клинику и на протяжении 3-х недель лечения в стационаре. Показано, что на момент госпитализации у больных с ГНРМТ конечностей и туловища первичные изменения нутритивного статуса больше обусловлены снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели трансферрина в плазме крови у обследованных пациентов были снижены против нормы в 1,5-4 раза.
Показано, что применение стандартной ЭПС «Нутризон сухой порошок» в виде сипинга позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, но по эффективности уступает гиперкалорической питательной смеси «Нутридринк». Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови траснсферрина и абсолютного числа лимфоцитов. Предложен дифференцированный подход по выбору ЭПС в зависимости от исходных значений трансферрина.
Показано, что послеоперационное обезболивание на основе ненаркотических противовоспалительных средств и спазмолитиков позволяет устранить у больных с ГНРМТ конечностей исходную гиперкортизолемию в течение ближайших 2-х суток с момента начала лечения. Не выявлено прямой зависимости между уровнем кортизола и гликемии в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим сахарным диабетом типа 2.
На фоне сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриен Диабет» у больных с СД типа 2 суточная потребность в инсулине, начиная с 7-8-х суток послеоперационного периода, была ниже по сравнению с контрольной группой больных в 1,3 раза.
Практическая значимость.
Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции БЭН у хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей и туловища на основе сипинга стандартными и гиперкалорическими питательными смесями с учетом динамического контроля за антропометрическими и биохимическими маркерами питательного статуса.
Разработана тактика антистрессовой защиты на протяжении 3-х недель хирургического лечения больных с ГНРМТ. Отмечена высокая эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания на основе комбинации НПВС (кеторола или кетонала в/м 60-90 мг/сут) и спазмолитика баралгина (в/м 5,0 мл – 2-3 раза/сут), как у пациентов с сопутствующим СД типа 2 стрессорной гипергликемией, так и у соматически здоровых пациентов.
Раннее назначение ЭПС «Нутриен Диабет» методом сипинга позволяет уменьшить суточную потребность в инсулине в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2 или СГ при исходном уровне сахара в крови > 11 ммоль/л.
.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения гнойной хирургии ГКБ № 4 г. Москвы. Используется в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на : X-ом Международном конгрессе « Парентеральное и энтеральное питание», 22-26 декабря, г. Москва, 2006 г.; XXXIII Юбилейной сессии, посвященной 40-летию ЦНИИ гастроэнтерологии; объединенном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН и ГОУ ВПО РГМУ, 20–23 марта 2007 г; конференции РАСХИ: «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии, 21-22 июня 2007г., Москва; на научно-практической конференции в МНИОИ им. П.А.Герцена «Современные вопросы нутритивной поддержки в хирургии», 12 ноября, 2007г; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г;
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 отечественных и 137 иностранных источников. Иллюстрация работы: 62 таблицы, 19 диаграмм, 1 рисунок, 1 схема.
