Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение уровня микроэлементов (МКЭ) в плазме крови, биологических жидкостях и тканях у больных с различной хирургической патологией, по-прежнему, является предметом широкого круга экспериментальных и клинических исследований [Hambidge M., 2000; Prelack K., 2001; Блус Ф., 2004; Crimi E., 2004; Heyland D.K., 2005; Siriwardena A.K., 2007; Visser J, 2010]. На сегодняшний день доказаны роль и значение различных МКЭ в регуляции репаративных процессов и иммунного статуса, в формировании антиоксидантной активности и энергетического обеспечения клеток, доказано их участие в обмене белков, жиров, углеводов, устойчивости к стрессу и др. [Кудрин А.В., 2000; Осина В.А., 2007; Klevay Leslie M., 2000; , 2000; Ravaglia G., 2000; Suchner U., 2000; Anderson R.A., 2001; Ethem А. 2003; Fota-Markowska H., 2003;., 2004]. Особое значение отводится МКЭ в регуляции гомеостаза у больных с сепсисом [Французов В. Н., 2008; Sandstead H.H., 1995; King J.C., 2001; Graham C. W, 2008]. Ряд исследований показывает, что острое понижение уровня цинка (Zn) в плазме крови у хирургических больных на фоне интоксикации и септического состояния может рассматриваться, как самостоятельный, прогностически неблагоприятный индикатор тяжести состояния пациентов. В тоже время нет четких данных, определяющих критический уровень гипоцинкемии, требующий коррекции у больных в послеоперационном периоде. Окончательно не определена корреляция между гипоцикемией и изменениями со стороны маркеров системно-воспалительной реакции (СВР) [Звягин А.А., 2007; Forceville X., 1998; Fierke C., 2000; Frake P.J., 2000; Konukoglu D., 2001; Arthur J.R. 2003; Sakr Y., 2007]. Наиболее проблемные вопросы связаны с выбором способа и метода коррекции дисбаланса МКЭ в плазме крови у хирургических больных после обширных абдоминальных и внеабдоминальных операций. К сожалению, единого мнения на этот счет нет. Тем не менее, большинство рекомендаций, в том числе ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) определяют необходимость введения МКЭ согласно суточным потребностям. Что касается коррекции отдельных МКЭ, то в литературе рассматриваются различные тактические схемы применения, как таблетированных форм МКЭ, витаминно-минеральных комплексов, а в наиболее тяжелых клинических ситуациях определяется целесообразность назначения специальных растворов МКЭ в составе полного парентерального питания (ППП) [ Okada A. 1986; Phylactos A. C. 2001; Arthur J.R., 2003; Akhondzadeh S. 2004; ., 2004; Daz-Gmez M., 2003; Heyland DK,, 2003; Yin GY, 2003; Jacquillet G., 2006; Lansdown A. B. G., 2006; Roongpisuthipong С., 2007].
Наиболее доступным способом обеспечения хирургических больных микронутриентами является применение стандартных энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде зондового питания или методом сипинга, который рассматривается, как вариант дополнительного питания. Данный метод нутритивной поддержки (НП) может быть полезен у той категории хирургических больных, у которых с первых суток послеоперационного периода сохранена способность к естественному питанию, но по тем или иным причинам ее возможность недостаточна для адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН). К таковым относится большинство хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей (ГРМТ), проведение НП у которых рассматривается, как обязательный компонент интенсивной терапии, т.к. на фоне гнойного процесса, интоксикации, СВР и септического состояния доминируют проявления гиперкатаболизма-гиперметаболизма. В этой связи у больных с ГРМТ чрезвычайно велика вероятность развития дисбаланса МКЭ, включая Zn и медь (Cu). К сожалению, в доступной литературе мы не встретили исследований, определяющих динамику изменений со стороны Zn и Cu в плазме крови у больных с ГРМТ на фоне проведения НП стандартными ЭПС, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить эффективность коррекции микроэлементов цинка и меди в послеоперационном периоде у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей посредством нутритивной поддержки методом сипинга стандартными энтеральными питательными смесями.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с гнойными ранами мягких тканей на момент госпитализации в клинику с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE-II и SAPS. Выявить степень белково-энергетической недостаточности у данной категории хирургических больных на основе исследования в плазме крови показателей общего белка, альбумина и трансферрина, а также показателей антропометрии (индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности плеча и окружности мышц плеча). Осуществлять данный комплекс обследования на всех этапах обследования больных.
-
Оценить исходные показатели микроэлементов Zn и Cu в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей. Выявить пациентов с критическим уровнем гипоцинкемии. Сравнить уровень микроэлементов Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с гнойными ранами мягких тканей с аналогичными показателями у добровольцев в контрольной группе.
-
Изучить динамику микроэлементов Zn и Cu, соотношения Cu / Zn у пациентов c гнойными ранами мягких тканей, у которых в послеоперационном периоде проводилась нутритивная поддержка в объеме общего вида диеты.
-
Оценить эффективность дополнительного питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга, как способа коррекции микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn в послеоперационном периоде у больных с гнойными ранами мягких тканей. Сравнить эффективность коррекции белково-энергетической недостаточности между группами исследования.
-
Провести корреляционный анализ между динамикой уровня микроэлементов Zn и Cu в плазме крови и величинами трансферрина и С-реактивного белка на этапах лечения больных с ГРМТ.
Научная новизна.
Впервые проведены исследования микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей в течение трех недель лечения в хирургическом стационаре. Выявлено, что у всех пациентов с данной хирургической патологией исходно отмечается выраженная гипоцинкемия, на фоне которой в 2 и более раз против нормы возрастает соотношение Cu/Zn.
Выявлен однонаправленный характер снижения в плазме крови больных с гнойными ранами мягких тканей уровня Zn и трансферрина на фоне повышения показателей С-реактивного белка.
Доказано, что применение дополнительного питания посредством стандартных энтеральных питательных смесей методом сипинга способствует более ранней стабилизации уровня Zn, соотношения Cu/Zn и трансферрина в плазме крови у больных с ГРМТ.
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей с учетом динамического контроля клинико-биохимических показателей, уровня микроэлементов и маркеров белково-энергетической недостаточности.
Применение стандартных энтеральных питательных смесей, содержащих полный набор макро-и микронутриентов, в качестве дополнительного питания, начиная с первых суток послеоперационного периода, позволяет в более ранние сроки лечения устранить у больных выраженность белкового и микроэлементного дисбаланса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У всех обследованных пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей на фоне белково-энергетической недостаточности средней и тяжелой степени имеются выраженные изменения в плазме крови со стороны микроэлементов Zn и Cu с возрастанием в 2-3 раза против нормы соотношения Cu / Zn.
-
Применение дополнительного энтерального питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга в объеме 600,0-800,0 мл/сут (600,0-800,0 ккал/сут) позволяет стабилизировать уровень Zn и соотношения Cu/Zn в течение ближайших 7-14 дней с момента начала лечения.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской больнице № 2 – Центр экстренной медицинской помощи г. Якутска, Республика Саха (Якутия); в ОРИТ нейрохирургии РКБ г. Махачкала; используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Материалы доложены: на школе-семинаре "Нутритивная поддержка и инфузионная терапия в онкологии", РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 27 октября, 2009 г; на научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», YII съезд онкологов, г. Москва, 29 - 30 октября, 2009 г; на XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», г. Москва, 30 ноября - 2 декабря, 2009 г; на тринадцатом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, 17-18 марта, 2010 г; на VI Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, РНИМУ им. Н.И. Пирогова 24 марта 2011 г; на 13-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», посвященной 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, 29-30 марта, 2011, г. Москва; на ХIV-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание, 6-7 апреля, г. Москва, 2011;
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрация работы: 47 таблиц, 3 диаграммы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.
