Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о влиянии энтерального питания на ранний послеоперационный период у пациентов после панкреатодуоденальнои резекции (Обзор литературы)
1.1. Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции 11
1.2 Энтеральное питание: история метода и патофизиологические аспекты 13
1.3 Состав современных смесей для энтерального питания и клинико-лабораторная оценка их эффективности 21
1.4 Осложнения энтерального питания 27
1.5 Перспективы применения ЭП в клинической практике 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая организация работы 34
2.2 Характеристика клинических групп пациентов 36
2.3 Методы исследования 40
2.4 Техника проведения энтерального питания 43
2.5 Статистическая обработка результатов 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Динамика клинического состояния больных 48
3.2 Лабораторная оценка питательного статуса пациентов 49
3.3 Динамика иммунного статуса пациентов 53
3.4 Оценка эффективности лечения 61
ГЛАВА 4. Обсуждение полученых результатов 69
Заключение 80
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 101
- Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции
- Перспективы применения ЭП в клинической практике
- Техника проведения энтерального питания
- Лабораторная оценка питательного статуса пациентов
Введение к работе
Панкреатодуоденальная резекция является основной операцией при
раке периампулярной зоны: злокачественных опухолях, исходящих из
головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка,
двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока
[Патютко Ю.И., 1998; Гарин A.M., 2000; Felekouras Е., 2004; Emick D.M.,
2006;]. В последние годы усовершенствование техники
панкреатодуоденальной резекции, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили снизить летальность после этой операции до 1-7 % при хроническом панкреатите [Кубышкин В.А., 1998; Касумьян С.А., 2003; Liao Q., 2002] и до 3-8 % при раке периампулярной зоны [Скипенко О.Г., 2002; Mack L.A., 2004; Niedergethmann М., 2006]. К сожалению, принимая во внимание поздние стадии на момент операции и агрессивность данных опухолей, отдаленные результаты подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 5-7 лет в лучших панкреатологических центрах составляют 15-25% [Gianotti L., 1999; Goonetilleke K.S., 2006].
Если на протяжении последних 50 лет с момента появления первых работ Wipple (1935), Child (1948), Orr (1952) поднимался вопрос улучшения непосредственных результатов ПДР, то в последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных функциональной адаптации желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших ПДР [Diener М.К., 2007; Di Carlo V., 1999; IshikawaO., 1996].
Результатом этих поисков явился новый органосохраняющий вариант ПДР, предложенный Traverso и Longmair (1978), который предусматривает улучшение пищеварения после ПДР. При этом способе сохраняют желудок, пилорический жом, проксимальный отдел 12-перстной кишки.
Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белковой недостаточностью вследствие
повышенного катаболизма, травматичных хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости, желудка и неполного снабжения нутриентами при проведении заместительной терапии [Gouma D J., 2000; Hayashibe А., 2007].
Длительность послеоперационного гастростаза, по мнению некоторых
авторов, может достигать от 8 до 18 суток [Касумьян С.А., 2003; Fabre J.M.,
1999; Goei Т.Н., 2001; Lermite Е., 2007], что исключает возможность раннего
нормального питания в послеоперационном периоде у больных после ПДР.
Это приводит к замедлению регенерации ткани ПЖ, атрофии клеток
инсулярных островков, снижению всасывания в кишечнике, возникновению
послеоперационных осложнений. Следовательно, в раннем
послеоперационном периоде необходимо осуществлять возмещение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь путем проведения нутритивной поддержки [Асраров А.А., 1996; Вретлинд А., 1990; Лященко Ю.Н., 1987; Senkal М., 2004; Stig Bengmark. et. al., 2003].
Внутривенное питание обеспечивает функциональный покой ПЖ в течение всего послеоперационного периода. Простота введения растворов нутриентов в сосудистое русло и все возрастающая доступность разнообразных препаратов обеспечивает методу широкое применение. Однако парентеральное питание (1111) сопряжено с большим числом потенциально опасных осложнений, связанных с длительным пребыванием катетера в центральной вене. Стоимость препаратов для 1111 в 3-10 раз выше, чем энтеральных диет [Луфт В.М., 2003; Лященко Ю.Н., 1987; Хорошилов И.Е., 1998; BrennanM.F., 1994; Braunschweig С, 2001; Finck С, 2000].
По данным Д.В. Вянскутониса и соавт. (1990), уровень всасывательной способности тощей кишки по тесту с d-ксилозой у абдоминальных пациентов достигает исходного уже спустя сутки после операции. Следует отметить, что ЭП обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы, поскольку исключение из дуоденального пассажа питательных веществ при ЭП снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс гастрина,
секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина и холецистокинина, которые усиливают гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование [Гальперин Ю.М., 1982; Ерамишанцев А.К., 1994; Майстренко Н.А., 1996; Ордуханян З.С., 2002].
В ряде исследований продемонстрировано, что применение ЭП в послеоперационном периоде способствует быстрому устранению пареза кишечника, ранней активации кишечной моторики, улучшению регенерации слизистой, ранней активации всасывательной функции нижележащих отделов кишечника. При этом отмечена также возможность предупреждения избыточной микробной контаминации ЖКТ, профилактическое действие ЭП в отношении острых эрозивно-язвенньих повреждений, купирование катаболической направленности метаболизма, нормализация иммунного статуса, уменьшение числа инфекционных осложнений, сокращение времени пребывания больных в стационаре [Бахман А.Л., 2001; Щербакова Г.Н., 1996; Костюченко А.Л., 2001; Gramlich L., 2004; Mertes N., 2000; Komplan L., 1999].
Проблеме устранения метаболических расстройств и коррекции белково-энергетической недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, в последнее время уделяется значительное внимание. В крупных многопрофильных стационарах США и Западной Европы штатные бригады врачей обеспечивают лечебное искусственное питание у больных с использованием средств парентерального и энтерального питания [Хорошилов И.Е., 2000; Попова Т.С., 2002; Шевченко Б.Ф., 2002; Adams S., 1986; DeLegge М., 2001; Nicola W., 2003; Klein S., 1994; Marik P.E., 2004; LynH.,2003].
Традиционное решение этой проблемы достигается средствами инфузионной терапии, направленной на первом этапе на устранение нарушений гемодинамики и коррекцию газового гомеостаза. На втором же этапе снижается активность катаболической реакции организма,
восполняются энергетические затраты, объем трансфузионной терапии дополняется применением сред для ЭП [Вандер К.А., 1999; Лященко Ю.Н., 2001; Цацаниди К.Н., 1987; Лейдерман И.Н., 2003; Jimenez L.L., 2004; JoUiet P., 1999; Lewis S.J., 2001].
В настоящее не до конца разработаны протоколы, алгоритмы применения ЭП в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Таким образом, дальнейшее исследование различных аспектов применения энтерального питания в раннем периоде после операций на поджелудочной железе остается актуальной проблемой.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучить влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения больных после панкреатодуоденальной резекции.
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить состояние статуса питания у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны при поступлении в стационар и в динамике на фоне проводимого энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.
Провести сравнительную оценку клинического состояния больных по шкале тяжести клинического состояния (SAPS) после панкреатодуоденальной резекции при проведении парентерального и энтерального питания.
Исследовать динамику иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, которым применяли энтеральное питание.
Оценить влияние энтерального питания на клиническое течение раннего послеоперацинного периода после ПДР.
Научная новизна.
В работе дано патогенетическое обоснование включения энтерального
питания в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями
поджелудочной железы и периампулярной зоны после
пенкреатодуоденальной резекции. Показано, что этим больным необходимо проводить предоперационную нутритивную подготовку, а в послеоперационном периоде- энтеральное питание. Продемонстрированы клинические и лабораторные эффекты использования энтерального питания у таких больных: снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, повышение активности антиоксидантных ферментов, нормализация иммунного статуса пациентов.
Установлено, что использование энтерального питания с первых суток после панкреатодуоденальной резекции безопасно и не менее эффективно, чем применение полного парентерального питания. При этом нормализация общего состояния и функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений, укорочением сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, уменьшением времени пребывания пациентов в стационаре.
Практическая значимость
Разработанный и апробированный в работе алгоритм энтерального питания позволяет улучшить результаты лечения больных с патологией периампулярной зоны, уменьшить длительность стационарного хирургического лечения. При сравнительной оценке эффективности парентерального и энтерального лечения показаны преимущества последнего метода и его клиническая эффективность: установлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, достигнуто снижение количества и тяжести осложнений. Научно обосновано, что в комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности. Продемонстрировано, что обязательным
компонентом комплекса мероприятий после панкреатодуоденальной резекции и важнейшей составной частью этиопатогенетического лечения в послеоперационном периоде должно быть энтеральное питание, которое способствует снижению оксидативного стресса и нормализации функции иммунной системы организма. Даны рекомендации по технике проведения раннего энтерального питания, расчету объемов и сроков применения энтерального питания в комплексе послеоперационного лечения таких больных.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 3 международных конгрессах «Парентеральное и энтеральное питание».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: 2 статьи и 8 тезисов.
Структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 54 отечественных и ПО зарубежных источников.
Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции
Оценивая причины быстропрогрессирующего истощения при раке ПЖ и периампулярной зоны, Патютко Ю.И. и соавт. (1998) называют помимо наличия обтурационной желтухи и раковой интоксикации, также анорексию и нарушение пищеварения и всасывания вследствие непоступления в кишечник панкреатического секрета и желчи. Наконец, потеря в весе может быть связана со страхом возникновения болей после еды, а также с рвотой функционального и органического происхождения, особенно при стенозировании двенадцатиперстной кишки опухолью. От 80 до 100 % больных раком ПЖ теряют в течение 3-4 месяцев 10-20 кг [Григорина-Рябова Т.В., 1996; Котельников А.Г., 1998; Попова Т.С., 2002; Brown J.K., 2003; Harsanyi L., 2003; Ohtsuka Т.,.2006]. Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью вследствие повышенного катаболизма, травматических хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости и желудка. Частота послеоперационных осложнений достигает 68 %, а послеоперационная летальность составляет 1-7 %. [Оганесян Р.А., 1985; Скипенко О.Г., 2003; Щербакова Г.Н., 2003; Baradi Н., 2004; Martignoni М.Е., 2000; Paraskevas K.I., 2006]. Длительность послеоперационного гастростаза может достигать от 8 до 20 суток, исключая возможность раннего орального питания в послеоперационном периоде у больных после ПДР, а применение традиционного ПП не всегда удовлетворяет энергетические и пластические потребности организма [Патютко Ю.И., 1998; Шатверян Г.А., 2002; Kawai М., 2006; Lermite Е., 2007; Van Berge Henegouwen, 1997; Wang W.B., 2006].
Известно, что нутритивная недостаточность у онкологических больных также связана с различными послеоперационными осложнениями: назокоминальной пневмонией, нагноением послеоперационных ран, свищами, эрозивными повреждениями слизистой желудочно-кишечного тракта и др. [Tarala J. et al., 1995; Barton R. et al., 1994; Cerra F. et al., 1992]. Рандомизированное исследование, проведенное Мегьюдом в 1988 году, показало, что в группе больных, которым проводили нутритивную терапию, летальность после плановых операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта была в 6 раз ниже, а процент осложнений в 2,5 раза меньше по сравнению с больными контрольной группы, которым не проводили адекватную нутриционную терапию. Некоррегированная нутритивная недостаточность способствует увеличению расходов на лечение онкологических больных.
Коррекция же нутритивной недостаточности основана на введении специализированных энтеральных, парентеральных препаратов и фармаконутриентов в организм больного.
В последние годы усовершенствование техники ПДР, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде способствовали активному изучению возможности применения ЭП в раннем периоде после операций на поджелудочной железе.
Прообразом ЭП можно считать документально подтвержденный факт использования египтянами 3500 лет назад ректальных клизм, как часть ритуального голодания, прием слабительных и ректального питания с целью сохранения здоровья [Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2000].
Хотя первые описания орофарингеального или фарингеального питания относятся к XII веку, только в 1617 году Fabricius детально описал введение питательных смесей с помощью серебряной трубки, вставленной в пищевод больных со столбняком [Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2000]. Началом современного ЭП можно считать 1793 год, когда в Лондоне хирург короля Георга III J. Hunter применил для питания больного с «парализисом ягодичной мышцы» китовый ус обернутый кожей угря, а в качестве смесей для энтерального зондового питания были использованы студни и яйца, взбитые с водой, сахаром или вином.
Начиная с этого времени, берет свой отчет эпоха развития ЭП. В 1842 г. В.А.Басов разработал методику гастростомии на собаках. O.Sedilot в 1846 выполнил гастростому, W. Busch в 1858 г. провел ЭП через фистулу тонкой кишки. M.Einhorn в 1910 году предложил внутридуоденальное кормление и капельное введение смесей объемом 240-300 мл, которое было выполнено A.Stengel и I.Ravdin с использованием одновременно двух зондов (короткий зонд устанавливался в желудок, длинный в тощую кишку). Авторами использовался капельный метод введения смеси общей калорийностью 1500 ккал в день [Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2000].
В 1939 г. W.O.Abbot и A.J.Rawson создали двухканальные зонды для ЭП больных с гастро-энтеро-анастомозами. На следующий год W.O.Abbot осуществил желудочное питание при непроходимости дистального отдела тонкой кишки, при этом остаточное кишечное содержимое выводилось с помощью зонда Миллера-Эббота из проксимального отдела кишки.
Начиная с 1942 года создаются питательньте смеси для ЭП, компания «Мид джонсон» (США) налаживает производство первой сухой смеси «Нутрамиген», которая была предназначена для грудных детей с непереносимостью молока и сои. В период Великой Отечественной войны было установлено, что одним из способов профилактики шока при травме, сопровождающейся тяжелой кровопотерей является пероральное введение растворов, содержащих лекарственные и питательные компоненты [Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2000].
В 1948 г. СИ. Спасокукоцкий предложил однократное введение питательной смеси в кишечник путем прокола кишки во время операции.
Впервые в СССР А.Н. Беркутов в 1949 году применил зондовое питание в послеоперационном периоде. Между тем чреззондовое внутрикишечное кормление не получило широкого признания из-за преувеличения возможностей парентерального питания и дефицита зондов [Коломийченко М.И., 1972].
В 1968 г. началось бурное развитие эры полного 1111 с публикации статьи S.J.Dudrick et al. из университета Пенсильвании, в которой описывался рост и развитие щенков вскормленных исключительно внутривенным питанием, проводимым через катетеры, установленные в центральные вены. Прогресс биохимии, медицинской и фармацевтической промышленности обеспечил разработку и получение широкого спектра инфузионных сред для ПП [Хорошилов И.Е. 2000].
Перспективы применения ЭП в клинической практике
Английскими исследователями Siriwardena и др. был выполнен обзор 5 рандомизированных исследований в которых сравнивалась эффективность применения энтерального и парентерального питания после панкреатодуоденальных резекций. Результаты представлены в табл.3. В анализ вошли 643 пациента перенесшие операцию, 372 из них были включены в группу энтерального питания. Применение энтерального питания достоверно снижало число инфекционных осложнений и сокращало время пребывания пациентов в стационаре, не влияя на частоту общих осложнений и послеоперационную летальность. Проведенный анализ показал преимущества применения данного вида нутритивной поддержки перед полным ПП [Goonetilleke K.S., Siriwardena А.К. et al., 2006]. Другими авторами Bozzetti F. et all был выполнен анализ 5 рандомизированных исследований, направленных на сравнение ЭП и 1111 у пациентов с онкологической патологией желудочно-кишечного тракта. Результаты представлены в табл.4. В данное исследование вошли 217 пациентов, перенесших ПДР. В большинстве из работ использование ЭП сопровождалось достоверным уменьшением числа инфекционных осложнений и сокращением длительности пребывания больных в стационаре, не влияя на частоту общих осложнений и послеоперационную летальность [Bozzetti F. et al., 2001].
Заключая данный раздел работы, следует отметить несомненный прогресс в применении энтерального питания в хирургической и онкологической практике. Использование ЭП позволяет на основе современной техники и высококачественных препаратов значительно улучшить результаты лечения больных, о чем свидетельствуют данные целого ряда крупных рандомизированных исследований.
Метод ЭП находит все большее применение в хирургии поджелудочной железы благодаря вышеперечисленным преимуществам. Создание новых смесей для ЭП, усовершенствование техники операций и анестезиологического пособия открывают возможность для широкого применения ЭП после операций на ПЖ. Настороженность в отношении раннего начала использования ЭП после подобных операций не подтвердилась. По данным крупных мировых исследовательских центров применение ЭП с первых суток после ПДР является оправданной и высокоэффективной процедурой. Таким образом, применение данного вида нутритивной поддержки снижает количество инфекционных осложнений, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и является экономически более выгодным, чем использование ПП. Вышеприведенный анализ литературных данных показывает, что в странах Европы и США использование ЭП после ПДР является необходимым компонентом в терапии раннего послеоперационного периода. К сожалению, в России применение ЭП после операций на поджелудочной железе является малораспространенной практикой.
Техника проведения энтерального питания
В качестве ЭП мы использовали Пептамен, который представляет собой полуэлементную сбалансированную питательную смесь. При стандартном разведении 16 % энергии обеспечивается белками, 33 % -жирами, 51 % - углеводами. Белковый компонент представлен пептидами, полученными при гидролизе сывороточного белка, которые быстро всасываются в ЖКТ и являются оптимальным источником азота. У больных с нарушенной функцией ЖКТ использование пептидов более благоприятно по сравнению с цельным белком и свободными аминокислотами.
Жировой компонент представлен среднецепочечными триглицеридами, соевым маслом, соевым лецитином. Среднецепочечные триглицериды составляют 70 % жирового компонента смеси; улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов; не повышают уровень липидов сыворотки крови. Эссенциальные жирные кислоты обеспечивают 5 % общей энергетической плотности смеси (соотношение омега-6 к омега-3 равно 7). Углеводный компонент представлен мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта. Пептамен не содержит лактозу и глютен. Следует учитывать, что 1500 мл питательной смеси обеспечивает рекомендованное ежедневное потребление витаминов, макро- и микроэлементов.
Питательную формулу доставляли при помощи помпы и питательных систем (представлены на рис.2), через еюностому (п=28) или через назоеюнальный зонд (п=2).
Техника наложения была следующей. После завершения реконструктивного этапа операции дистальнее последнего анастомоза на 15-20 см, накладывали еюностому диаметром 10 Fr по Witzel, участок тонкой кишки подшивали к внутренней стороне передней брюшной стенке слева и выводили на нее слева.
ЭП начинали с первых суток после операции из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях, которую определяли по данным основного обмена. До момента полного погашения потребности пациента в калориях энтерально параллельно проводили парентеральную поддержку. В контрольной группе парентеральное питание начинали с первых суток после операции из расчета 50 % от суточной потребности в калориях. Ко вторым суткам пациенты получали парентеральное питание в полном объеме от потребностей организма.
Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете. В обеих группах проводили стандартную терапию по коррекции водно-электролитных нарушений.
В работе использованы методы статистической обработки данных для малых выборок:
для проверки нормальности распределения использовали критерий согласия Пирсона:
параметрические критерии для проверки гипотезы о различии между средними значениями: критерий Стьюдента, критерий Фишера (для проверки гипотезы о равенстве генеральных дисперсий) статистики;
сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (т.к. для не всех сравниваемых переменных результаты предшествующей проверки на нормальность позволяют использовать параметрические методы статистики):
Нулевая гипотеза принималась при Т ТаЯ отвергалась при т Т .
оценка связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена
Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем значимости р 0,05.
Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 6,0. Итак, в исследование было включено 60 пациентов (30 - основная группа, 30 - контрольная), средний возраст общей группы пациентов составил 53,7± 11,9 лет. Панкреатодуоденальная резекция выполнялась в классическом и пилоруссохраняющем вариантах. Диагностические процедуры имели стандартный характер и проводились с использованием современного оборудования. ЭП было применено у 30 пациентов основной группы, в контрольной группе больные получали полное ПП. ЭП начинали с первых суток после операции из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях. Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете.
Лабораторная оценка питательного статуса пациентов
Оценка клинического состояния организма пациентов позволила выявить особенности течения послеоперационного периода, что проявлялось изменением SAPS в основной и контрольной группах.
Оценка состояния пациентов по шкале SAPS в послеоперационном периоде показала следующее. Перед операцией значение данного показателя составляло 2,7-2,8 балла, на 3 сутки после операции в основной группе его уровень был достоверно (р 0,05) ниже, чем в контроле (рис.2, табл.11). На 8-е сут также была отмечена тенденция к уменьшению значения показателя состояния пациентов по шкале SAPS - в основной группе до 3,6+0,8 баллов, в контрольной группе - до 5,4+1,4 баллов, хотя достоверных отличий выявлено не было.
На 15 сутки послеоперационного периода выявленная тенденция сохранялась, при этом состояние пациентов в соответствии со шкалой SAPS в основной группе было оценено на 1,9+0,7 балла, что было достоверно (р 0,05) ниже, чем в контроле - 4,2+0,6. Отличия (р 0,05) сохранялись и на момент выписки пациентов с ПДР, значения показателя составляли в контрольной группе 3,7+0,3 балла, в основной - 1,5+0,1 балла.
Таким образом, исследование показало, что использование ЭП в послеоперационном периоде у пациентов после ПДР способствует более быстрой нормализации общего состояния организма, что проявляется снижением значений показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и общего состояния организма по шкале SAPS в 3-15 сутки после операции.
Индекс массы тела в основной группе составил 18,3+3,7, в контрольной -17,9+4,6 (р-0,27). Нутритивная недостаточность была выявлена у 19 (63,3%) пациентов основной и 17 (56,6 %) пациентов контрольной группы (р-0,93). Предоперационная энтеральная поддержка в основной группе была проведена у 10 (33,3%) пациентов в течении 4,7 ± 3,2 дней, средняя энергетическая ценность составила 1470+243,6 ккал/сут. В контрольной группе предоперационная нутритивная недостаточность корригировалась парентерально у 7 (23,3%) пациентов, в течении 3,6 ± 2,7 дней. Средняя энергетическая ценность в данной группе составила 1589 ±133,5 ккал/сут. Проведенная нами оценка питательного статуса, в первую очередь основного обмена, у пациентов показала, что в начале периода наблюдения — перед операцией, на 3 сутки и после операции отличий между показателями контрольной и основной групп не было (рис.3, табл.12). На 8 и 15 сутки после операции также не было выявлено достоверных различий, однако наблюдалась тенденция к повышению уровня основного обмена в основной группе по сравнению с контрольной. Так, на 8 сутки значение этого показателя у пациентов, которым в комплексе лечебных мероприятий использовали ЭП, составило 1477+293 ккал/сут, на 15 сутки - 1587+353 ккал/сут, в то время как в контрольной группе соответственно 1397+272 и 1488+313 ккал/сут. Наконец, изучение уровня неспецифической резистентности организма пациентов позволило установить некоторое снижение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов до 996,3+275,0 х109 (59,8+17,2 %) на 3-5 сутки после операции (норма 1661+77,28 х109 (86,0+4,0 %)). На 12-15 сутки и при выписке его уровень нормализовался, повышаясь до 1110+150,6 х109-1178,2+122,5 хЮ9 (70,2-75,0%).
Таким образом, при оценке параметров иммунного статуса было выявлено, что в исходном состоянии у большинства пациентов основной группы имело место ослабление прежде всего клеточного звена иммунитета, выраженность которого который усугублялась после проведения оперативного лечения. В дальнейшем, к 12-15 п/о суткам наблюдалось относительно быстрое восстановление иммунного статуса, что проявлялось нормализацией баланса основных субпопуляций лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов и приближением значения фагоцитарной активности нейтрофилов к нормальному уровню. Логично было предположить, что существенный вклад в нормализацию иммунного ответа организма сыграло применение энтерального питания в процессе послеоперационного периода.
Об эффективности использования данного метода свидетельствовали и результаты сравнительной оценки показателей клинического статуса питания и частоты осложнений в группах обследуемых.
3.4 Оценка эффективности лечения Анализ показателей клинической эффективности лечение показал, что длительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 17,9±5,0 дней, что было достоверно (р 0,05) меньше, чем в контрольной -28,7±10,8 дней (рис.17, табл. 6 прил.). Время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии для основной и контрольной групп составило соответственно 4,9±2,7 дней и 5,3±2,1 дней (р 0,05). Частота повторного поступления в ОРИТ для основной группы равнялась 17,6 % и для контрольной - 23,5 % (рис.11). Длительность послеоперационного гастростаза была меньше в основной (7,8±4,9), чем в контрольной группе (9,7±4,5 дней), хотя эта разница не была достоверна.
