Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные подходы к диагностике и лечению многих заболеваний печени невозможно представить без широкого использования миниинвазивных чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования, компьютерной или магниторезонансной томографии. В России ежегодно производится не менее 12000 таких операций (В.В.Новомлинский, 2007; Б.И.Долгушин, 2010). Диагностические вмешательства представлены в основном чрескожной биопсией очаговых образований, лечебные – пункционно-дренирующими операциями при жидкостных образованиях, а также малоинвазивными методами лечения первичного и метастатического рака печени, к которым относятся радиочастотная аблация, криовоздействие и введение этанола. Преимуществами малоинвазивных операций под ультразвуковым контролем являются малая травматичность, косметический эффект, возможность выполнения их под местной анестезией и экономичность (В.Д.Федоров и соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; Г.И.Воробьев, 2004; Б.И.Долгушин, 2010; А.А.Глухов и соавт., 2012; Laniti A., 2002; VanSonnenberg E., 2005). Вместе с тем, частота осложнений при этих вмешательствах по данным различных авторов составляет 2-5% и не имеет тенденции к снижению (В.А.Вишневский и соавт., 2010; Mulier S,. и соавт., 2002). Учитывая рост количества операций, абсолютное число случаев осложнений также растет. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся внутрибрюшное кровотечение, местный перитонит вследствие подтекания содержимого кисты или абсцесса в брюшную полость, некроз и инфекция в области внутрипеченочного воздействия, повреждения диафрагмы, пневмо- и гемоторакс и другие (В.А.Вишневский и соавт., 2010; В.В.Новомлинский и соавт., 2012; BialeckiE.S., 2003; Jeffrey D., 2003). В сообщениях различных авторов, посвященных этой проблеме, можно найти указания на необходимость учитывать такие факторы риска осложнений, как состояние свертывающей системы крови, наличие асцита и/или желтухи, диаметр пункционного канала, поведение больного (LittleA.F., 1996; BobergK.M., 1999; Giorgio A., 2003; Sterling R., 1995). Однако изолированная оценка значимости этих факторов, которая присутствует в большинстве работ, не позволяет в достаточной мере прогнозировать развитие осложнений или нежелательных явлений, поскольку факторы риска могут действовать разнонаправлено. Ряд исследователей (А.М.Мироманов, 2007; Ю.В.Шевченко и соавт., 2008; Murray W., 2005 и др.) считают, что наиболее точно определить вероятность тех или иных периоперационных событий можно лишь с помощью создания математических прогностических моделей на основе современных методов статистического анализа. Практическое применение этих моделей с использованием простого и понятного компьютерного интерфейса позволит не только быстро определить противопоказания к тому или иному вмешательству, но и разработать меры профилактики возможных осложнений, а также сформировать группу пациентов, которым эти операции можно проводить амбулаторно. Исследования подобного плана носят единичный характер, что и определяет актуальность и цель планируемой работы.
Цель исследования. Повышение безопасности и эффективности чрескожных миниинвазивных хирургических вмешательств на печени за счет разработки новых методов прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и характер осложнений у пациентов, перенесших чрескожные миниинвазивные оперативные вмешательства по поводу очаговых и диффузных заболеваний печени.
-
Выявить наиболее значимые факторы риска осложнений при миниинвазивных вмешательствах на печени, разработать способ прогнозирования риска осложнений на основе расчета суммарного балльного индекса риска и определить его прогностическую эффективность.
-
Разработать алгоритм проведения профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений и оценить его клиническую эффективность.
-
Определить возможности стационарзамещающих технологий в оптимизации лечебно-диагностического процесса у пациентов с низким риском осложнений.
Научная новизна. С помощью современных методов статистического анализа определены наиболее значимые факторы риска осложнений при миниинвазивных вмешательствах на печени, разработан способ прогнозирования риска осложнений на основе расчета суммарного балльного индекса риска (заявка на изобретение 2012143309 от 09.10.2012) и доказана его высокая прогностическая эффективность. Установлено, что у пациентов с низким риском осложнений при соблюдении ряда специальных требований возможно выполнение чрескожных миниинвазивных операций в условиях центра амбулаторной хирургии с меньшими затратами, но при этом без ущерба для эффективности и безопасности.
Практическая значимость работы. Внедрение разработанных методов прогнозирования и профилактики осложнений при миниинвазивных чрескожных вмешательствах у пациентов с очаговыми и диффузными заболеваниями печени позволяет снизить частоту этих осложнений, а также определить группу пациентов, которым возможно проведение малоинвазивных операций на печени в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту
-
В структуре осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени преобладают геморрагические осложнения, но большинство осложнений относятся к легкой и средней степеням тяжести.
-
Разработанный способ прогнозирования осложнений с вычислением индекса риска и созданная прогностическая модель способны обеспечивать достаточно высокий уровень правильных предсказаний.
-
Дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений помогает снизить частоту осложнений.
-
У пациентов с низким риском осложнений при соблюдении ряда специальных требований возможно выполнение чрескожных миниинвазивных операций в условиях центра амбулаторной хирургии с меньшими затратами, но при этом без ущерба для эффективности и безопасности.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы БУЗ ВО Воронежского клинического областного онкологического диспансера, НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», БУЗ ВО Воронежской городской поликлиники № 7. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на II съезде амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2007), III съезде амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2009). Доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний прямой кишки» (Воронеж, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012). Представлены на всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012), XVI съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2013). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики; общей хирургии; транспортной медицины Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 10 рисунками. В библиографию включены 242 литературных источников (114 отечественных и 128 зарубежных).
