Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (обзор литературы) 17
1.1. Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
1.2. Характеристика нарушений в системе гемостаза и основных механизмов тромбогенеза 23
1.2.1. Патогенез венозного тромбоза 23
1.2.2. Роль тромборегулирующих компонентов сосудистой стенки и антикоагулянтных свойств эндотелия 27
1.2.3. Изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, приводящие к развитию венозного тромбоза
(сосудисто — тромбоцитарный гемостаз) 31
1.2.4. Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза — изменения в коагуляционном звене, приводящие к развитию венозного тромбоза 33
1.3. Факторы риска послеоперационных венозных тромбоэмболи-ческих осложнений 40
1.4. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 48
1.5. Диагностика тромбоза сосудов системы нижней полой вены... 68
1.5.1. Инструментальные методы диагностики 68
1.5.2. Использование Д-димера при диагностике тромбоза
глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий 76
1.6. Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 78
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений 84
2.1. Клиническая характеристика больных 84
2.2. Оценка клинических факторов риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений 91
2.3. Характеристика высокотехнологичных методов и фармакологических препаратов, применявшихся для профилактики послеоперационных венозных тромбоэмбо лических осложнений 93
2.3.1. Физические (механические) методы, ускоряющие венозный кровоток в нижних конечностях 93
2.3.2. Фармакологические средства 96
2.4. Методы исследования 100
2.4.1. Ультразвуковое исследование сосудов системы нижней полой вены 100
2.4.2. Перфузионное сканирование легких 103
2.4.3. Рентгеноконтрастная флебография - ретроградная илиокавография и эндоваскулярные методы хирургической профилактики ТЭЛА 106
2.4.4. Лабораторная диагностика системы гемостаза 108
2.5. Молекулярно-генетические методы исследования мутаций, ассоциированных с тромбофилиями 117
2.5.1. Выделение ДНК из периферической крови 118
2.5.2. Выявление мутаций рестриктазным методом 119
2.5.3. Выявление мутаций методом ПЦР в режиме реального времени 122
2.5.4. Выявление аллельных вариантов гена ингибитора активатора плазминогена 1 РАН 125
2.5.5. Выявление аллельных вариантов гена цитохрома Р-450
CYP2C9 126
2.6. Клинико-экономический анализ эффективности затрат (CEA-COST-effectiveness analysis) 127
2.7. Статистическая обработка результатов 127
Глава 3. Результаты клинико-инструментальных методов исследования на различных этапах стационарного лечения 129
3.1. Результаты ультразвукового ангиосканирования сосудов системы нижней полой вены 129
3.2. Результаты перфузионного сканирования легких 138
3.3. Результаты рентгеноконтрастной флебографии -ретроградной илиокавографии 139
3.4. Результаты гемостазиологического мониторинга 142
3.5. Результаты молекулярно-генетических методов исследования мутаций, ассоциированных с тромбофилиями у пациентов, перенесших ТГВ 156
Глава 4. Рациональные лечебно-диагностические алгоритмы по прогнозированию и про-филактке послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 163
4.1. Алгоритм предоперационного обследования больных 163
4.2. Алгоритм диагностических методов контроля эффективности проводимой профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 171
4.3. Обоснование современных методов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений 179
4.3.1. Физические и медикаментозные методы 179
4.3.2. Хирургические методы 182
Глава 5. Клинико-экономический анализ профилактики послеопера ционных венозных тромбоэмболических осложнений
5.1. Клинико-экономический анализ 187
5.2. Рассчитываемые показатели 189
5.3. Клинико-экономическое обоснование эффективности затрат на фармакопрофилактику послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 200
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 211
Заключение 230
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Список литературы 245
- Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
- Клиническая характеристика больных
- Результаты ультразвукового ангиосканирования сосудов системы нижней полой вены
- Алгоритм предоперационного обследования больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тромбозы сосудов различной локализации являются основной причиной смертности населения в индустриально развитых странах [165, 351].
Проблема венозных тромбоэмболических осложнений более полувека изучается различными представителями медицинских специальностей всего мира, однако в настоящее время остается окончательно не решенной [128].
Являясь третьим наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием после ишемической болезни сердца и инфаркта, ТЭЛА представляет собой причину тяжёлых страданий и смертности и рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения и общих экономических затрат. Несмотря на прогресс в профилактике, частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) значительно не изменилась за последние 20 лет. Рост общих расходов здравоохранения связанных с ВТЭО, ожидается в будущем в результате увеличения продолжительности жизни населения и пациентов, имеющих предрасположенность к ВТЭО [474].
В связи с распространённостью данного осложнения в мире, важной проблемой является экономическая эффективность профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, особенно его последствий. Большие расходы при ВТЭО часто связаны с затратами на госпитализацию и с издержками в связи с долгосрочными осложнениями. Прямые расходы на пациентов сопоставимы с издержками, связанными с таковыми при лечении инсультов и инфаркта миокарда, и составляли 9 000 долларов для ТГВ и 12 000 - для ТЭЛА в США. Однако расходы на долгосрочный медицинский уход за пациентами с тромбозом глубоких вен более, чем в два раза выше, чем затраты на лечение, вследствие рецидивов, развития посттромбофлебитиче-ского синдрома, венозных трофических язв и необходимости длительной ан-тикоагулянтной терапии [191, 198].
Распространенность тромботических осложнений, частое бессимптомное течение, более чем у половины пациентов, неудовлетворительные результаты профилактики и лечения, в том числе у лиц трудоспособного возраста, придают данной проблеме, как представляющей опасность для жизни пациентов, большую социальную значимость.
В США ежегодно наблюдаются не менее 2-х миллионов пациентов перенесших ТЭЛА, а в Европе она зарегистрирована более чем у 700 000 пациентов. Однако, подобная ситуация характерна не только для западных стран, но и стран Азии, что является основанием для заключения: ВТЭО — проблема мирового здравоохранения [410, 474].
По оценке экспертов Ассоциации флебологов России заболеваемость ТГВ и ТЭЛА в 2000г. составила: тромбоз глубоких вен-240 000 случаев, ТЭЛА (в том числе фатальная)- 100 000 случаев.
У пациента пережившего ТЭЛА, выжившего, но не получившего целенаправленного лечения в течение 3 месяцев формируется стойкая легочная гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей недостаточностью правых отделов сердца [112, 126].
В долгосрочной перспективе тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей без лечения через 4 года в 35-70%, а через 5 лет в 49-100% случаев ведет к развитию посттромбофлебитической болезни и у большинства из них к потере трудоспособности [120].
Большая распространенность тромботических заболеваний и осложнений свидетельствует о необходимости решения определенных проблем в понимании механизма тромбозов и их лечения.
Накопленные к настоящему времени исследования в этой области позволили связать значительную часть тромбозов с приобретенными и наследственными нарушениями гемостаза.
Выявление нарушения гемостаза маркерами тромбинемии (РФМК, АТШ, Д-димер) позволяет уточнить причину склонности к тромбозам и
10 является обоснованным показанием для поиска тромботических осложнений объективными методами [82].
Недавние открытия в гемостазиологии и молекулярной биологии (1993-2000) механизмов развития тромбозов, связанных с изменением последовательности геномной ДНК, внесли существенные изменения в понимание патогенеза венозного тромбоза [76, 96, 156, 329, 414].
Эти и другие имеющиеся в литературе сведения далеко не в полной мере используются в практической медицине и требуют пристального внимания к данной проблеме.
Существующий большой разрыв между теоретическими предпосылками и лечебным процессом дает основание для разработки системы, содержащей доступные для клинической практики, экономически обоснованные методы профилактики и контроля ее эффективности.
Учитывая выше изложенное, мы сочли необходимым провести исследование по прогнозированию и экономической эффективности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, что сформулировано в цели работы.
Выбор групп больных осуществлялся среди хирургических, гинекологических и урологических пациентов средней и высокой степени риска.
Цель работы: создание эффективной, экономически обоснованной системы прогнозирования и профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Задачи исследования:
1. Определить методические подходы применения ультразвукового ангио-сканирования для ранней диагностики острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены и динамического наблюдения за течением
тромботического процесса у больных на различных этапах стационарного лечения.
Выявить характерные наследственные и приобретенные изменения в системе гемостаза, способствующие развитию послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и влияющие на выбор лечебной тактики.
Оценить эффективность использования различных высокотехнологичных (физических, медикаментозных, хирургических и их сочетаний) методов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Разработать диагностические критерии и прогностические алгоритмы контроля эффективности проводимой профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Обосновать состав рационального лечебно-диагностического комплекса для профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Выполнить проспективный клинико-экономический анализ результатов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Предложить экономически обоснованные рекомендации по повышению эффективности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений современными высокотехнологичными методами.
Научная новизна
1. В результате проведенных исследований разработаны методические подходы для ранней диагностики острых венозных тромбозов системы
12 НПВ и контроля проводимого лечения тромботического процесса методом ультразвукового ангиосканирования.
Разработана методология последовательного применения диагностических критериев приобретенных нарушений гемостаза, характерных для определенных временных этапов при хирургическом лечении. Установлена их взаимосвязь с развитием послеоперационных тромботических осложнений и обоснована необходимость проведения гемостазиологиче-ского мониторинга.
Проведенное молекулярно-генетическое исследование пациентов на наличие у них мутаций, ассоциированных с наиболее тромбогенными формами наследственных тромбофилий, позволило уточнить частоту их встречаемости у больных, перенесших послеоперационные тромботиче-ские осложнения и внести изменения в тактику лечения. Полученные результаты создают основу для разработки новых подходов прогнозирования и профилактики ВТЭО.
Доказана необходимость внедрения в клиническую практику высокотехнологических (физических и фармакологических) методов, позволяющих улучшить профилактику послеоперационных ВТЭО на основе предложенной, экономически обоснованной системы.
Обоснован состав рационального лечебно-диагностического комплекса как системы контроля эффективности профилактики и лечения венозных тромботических осложнений.
Впервые в условиях отечественного здравоохранения методологически выполнен проспективный клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных ВТЭО. Произведен расчет «стоимости болезни»: при учете всех прямых затрат доказана экономическая эффективность антикоагулянтной профилактики по сравнению с ее отсутствием.
Практическая значимость
Методологически обоснована и показана возможность использования в широкой клинической практике оптимальной, экономически эффективной лечебно-диагностической системы по прогнозированию и профилактике послеоперационных ВТЭО.
Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования больных для профилактики и раннего выявления венозных тромботиче-ских осложнений, определяющие лечебную тактику.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры общей лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений городской клинической больницы им. С.П.Боткина, городской клинической больницы №29 им. Н.Э.Баумана, лечебных учреждений г. Уфы.
Апробация диссертации
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и апробирована на межкафедральном совещании кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии, кафедры гематологии и интенсивной терапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях городской клинической больницы им.
14 С.П.Боткина «Профилактика и лечение послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений» (2005, 2007).
По теме диссертации сделаны доклады на: международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2006); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006); научно-методическом семинаре «Гемостаз при критических состояниях: теоретические и прикладные аспекты» (Сочи, 2006); третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийском научно-методическом семинаре «Трансфузиология и гемостаз при критических состояниях с позиций доказательной медицины» (Сочи, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, из них 11 - в центральных рецензируемых научно-практических журналах. Результаты исследований наиболее полно отражены в следующих статьях:
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: современный взгляд на старую проблему // Анналы хирургии-2006.-№1,-С. 70-75.
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: фармакоэкономический анализ // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2006.- Т. 12, №4.- С. 85-93.
Диагностика нарушений гемостаза для прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений // Сердечно- сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН .- 2007 -Т. 8, №2.-С. 5-13.
Мутации, ассоциированные с тромбофилиями, а также влияющие на метаболизм варфарина, у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2007.- Т. 8, №2.- С. 21-28.
Рациональная лечебно-диагностическая тактика при профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Анналы хирургии.- 2007.- №2.- С. 53-59.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 301 машинописных страницах и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные наблюдения, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 558 источников (154 отечественных и 404 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 рисунками, 42 таблицами, 2 приложениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Для ранней диагностики тромбозов и контроля эффективности лечения необходимо проведение УЗАС сосудов системы НПВ у пациентов средней и высокой степени риска до операции на органах брюшной полости и забрю-шинного пространства, и на 7-8-й день послеоперационного периода.
Гемостазиологическое исследование пациентов средней и высокой степени риска должно проводиться до операции и в послеоперационном периоде,
включая общекоагуляционные тесты и определение РФМК, AT III, PC как прогностических критериев развития тромбоза, а при подозрении на тромбо-тические осложнения - исследование Д-димера.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является показанием для выполнения ДНК-диагностики мутации FV Leiden — в гене фактора V, G20210A - в гене протромбина, С677Т — в гене 5,10 - метилентетрагидрофо-латредуктазы (МТГФР) и аллельных вариантов гена ингибитора активатора плазминогена 1 PAI 1 в целях своевременного выявления наследственных тромбофилий и учета индивидуальных генетических особенностей при лечении венозных тромбозов. Выявление аллельных вариантов гена CYP2C9 необходимо при проведении антитромботической терапии варфарином.
Профилактика ВТЭО у пациентов средней и высокой степени риска должна включать физические методы ускорения венозного кровотока нижних конечностей и использование низкомолекулярных гепаринов, назначенных за 2-12 ч. до операции при отсутствии противопоказаний, что патогенетически обоснованно, а также экономически эффективно.
При выявленном тромбозе глубоких вен нижних конечностей должен проводиться комплекс лечебно-диагностических мер, включающий антитром-ботическую терапию, динамическое гемостазиологическое исследование, мониторинг УЗАС, а при необходимости - перфузионное сканирование легких.
Эмболоопасный тромбоз является обоснованным показанием к хирургическим методам профилактики ТЭЛА: имплантации кава-фильтра, пликации
нпв.
Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) имеют общие патогенетические корни, представляют собой одну из главных проблем здоровья и являются наиболее распространенным нарушением системы кровообращения [40, 102, 140].
Эпидемиологические исследования показывают, что в общей популяции населения частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей ежегодно составляет приблизительно 160 на 100000 человек с частотой фатальной тромбоэмболии лёгочных артерий 60 на 100000 населения [140, 165, 350].
Как отмечает академик B.C. Савельев: «Проблема венозного тромбоза и его катастрофического осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и остается окончательно не решенной» [128].
Важному социальному значению этой проблемы посвящены многочисленные эпидемиологические исследования, подтверждающие широкую распространенность тромбозов глубоких вен нижних конечностей и его последствий, а так же связанную с ним смертность, инвалидизацию населения и колоссальные экономические расходы, затрачиваемые на лечение этих больных [10].
Тромботическая окклюзия магистральных вен как причина венозной гангрены впервые была описана Hildanus F. в 1593г., а изучение тромбоэмболии легочной артерии началось в 19-м столетии с работ Лаэннэка, Крувеллера (1819) и Рокитанского (1855). Однако первым, кто дал четкое представление о тромбозе как внутрисосудистом свертывании крови, ведущем к тромбообразо-ванию просвета сосуда, и указал на значение эмболии легочной артерии в общей патологии, был выдающийся немецкий патолог Рудольф Вирхов (1846) [125, 132, 180,544].
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются причиной ТЭЛА более чем в 90% случаев [25]. Тем не менее, истинная частота ТГВ остается неизвестной, поскольку в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно [147, 379].
В исследованиях, касающихся частоты венозного тромбоза, по данным различных авторов, клиническая симптоматика бывает характерной у 3-6 % оперированных больных. При физикальном обследовании, правильный диагноз представляется возможным поставить в типичных случаях заболевания, а частота диагностических ошибок при этом достигает 50 % [186, 356].
Достоверность классической клинической симптоматики зависит от характера и протяженности распространения тромбоза. В большинстве случаев она характерна при распространенных подвздошно - бедренных тромбозах [268]. Однако, неокклюзивные сегментарные тромбозы глубоких вен, могут протекать бессимптомно, особенно у больных после длительного постельного режима [112]. Приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают незамеченными, а ТЭЛА остается не диагностированной более чем у половины пациентов [115, 289, 290, 485, 533].
Анализ результатов различных диагностических исследований с меченым фибриногеном, проведенный D.Bergqvist показал, что частота встречаемости ТГВ колеблется от 30% в общей хирургии до 56 % в травматологии и ортопедии [192]. То есть, по сути дела, как отмечает B.C. Савельев: «У каждо го третьего пациента, оперированного на органах брюшной полости, грудной клетки, по поводу урологической и нейрохирургической операции, возникает ТГВ» [127].
Согласно имеющимся данным, частота ТГВ в гинекологии составляет до 29%, в урологии до 63% [66, 266].
Обобщенными данными различных эпидемиологических исследований, проведенными у онкологических больных, послеоперационный ТГВ голени диагностировался в 41 % случаев, тогда как у общехирургических — в 26% [250].
По данным, приведенным Gallus A.S., среди пациентов онкологического профиля, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, тромбозы вен нижних конечностей различной локализации в целом выявлено в 66-67% случаев, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии [125, 294, 445].
Столь высокая частота тромботических осложнений у онкологических больных по данным различных исследователей зависит от вида опухоли (чаще при муцин-продуцирующих аденокарциномах), ее локализации и объема оперативного вмешательства. Частота развития ТЭЛА у онкологических больных в зависимости от локализации первичной опухоли распределяется следующим образом: в поджелудочной железе — 28%, в легких - 27 %, в желудке — 13%, в ободочной кишке — 3%, в молочных железах в пременопаузе - 1-2%, а в постменопаузе - 3-8%, в предстательной железе 2 % [11, 261, 302, 359, 374, 395,445]. Наличие активного онкологического процесса при оперативных вмешательствах, выполненных даже в обычном объеме, увеличивает риск развития тромботических осложнений более чем в 3 раза [84, 294, 359]. К другим, не менее значимым факторам, влияющим на частоту развития венозных тромбоэмболических осложнений относятся длительная иммобилизация, химиотерапия или гормонотерапия, локализация опухоли в области малого таза [135].
Клиническая характеристика больных
В диссертации представлены результаты анализа лечебно-диагностических методов и профилактики послеоперационных ВТЭО у 244 пациентов за период с 2004 по 2007 г. Из их числа 233 пациента находились на лечении в многопрофильном лечебно-профилактическом стационаре — городской клинической больнице им. СП. Боткина.
Обследовано 102 (41%) общехирургических, 98 (40,2%) гинекологических и 44 (18,3%) урологических пациента на различных этапах нахождения в стационаре. Эндоваскулярные хирургические вмешательства, направленные на предотвращение ТЭЛА, выполнены 11 пациентам в городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана (кафедра военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации).
Критерием отбора пациентов явилась качественная характеристика умеренной и высокой степени риска развития ВТЭО, предложенная Ch.& М. Samama (табл.4) [483].
Данные распределения больных по профилю и риску развития ВТЭО приводятся на рис. 2. и в табл. 4.
Как видно из табл.5 основная группа включала 136 (55,7%) оперированных больных Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:
Подгруппа 1.1 основной группы состояла из 64 (47,1 %) пациентов, которым проведение комплекса мероприятий по профилактике тромбоэмболиче-ских осложнений начато в предоперационном периоде и продолжено на всех этапах стационарного лечения, вплоть до дня выписки из стационара.
Подгруппа 1.2 основной группы включала 72 (52,9%) больных, которым антикоагулянтную профилактику ВТЭО проводили в отсроченном режиме -через 6-12 ч. после операции в связи с угрозой значительного интраопераци-онного кровотечения.
Следует отметить, что профилактика тромботических осложнений с применением НМГ в основной группе проводилась у 130 (95,6%), а НФГ - у 6 (4,4%).
В основной группе на этапе предоперационного обследования выявлено 19 (14%) пациентов с ТГВ. Среди этих пациентов, которым проводилась про-тивотромботическая терапия НМГ, у 15 (11%) были выполнены хирургические методы профилактики ТЭЛА. Они включали: установку кава-фильтра у 11 (8,1%) пациентов и пликацию НПВ у 4 (2,9%).
Группу сравнения составили 108 (44,3%) оперированных больных, которым антикоагулянтная профилактика до операции и в течение первых суток послеоперационного периода не проводилась. Из них 61 (56,5%) пациенту были назначены антикоагулянты со 2- 3-го дня послеоперационного периода. В группу сравнения вошли 48 (44,4%) больных хирургического профиля, 40 (37%)) - гинекологического профиля, 20 (18,5%) - урологического профиля. Локализация и частота ТГВ нижних конечностей, выявленная в послеоперационном периоде, по профилю и группам представлена в табл. 6.
Результаты ультразвукового ангиосканирования сосудов системы нижней полой вены
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) выполнялось всем исследуемым пациентам с обязательной оценкой состояния просвета сосуда и сосудистой стенки в В-режиме и режиме цветового и энергетического кодирования потока. Из 244 пациентов тромбоз в системе НПВ при УЗАС был выявлен у 68 (27,9%) пациентов. Уровень и частота венозных тромбозов представлены в таблице. 14.
Как видно из табл. 15, по данным ультразвукового исследования из 244 больных у 57 (23,4%) был выявлен ТГВ нижних конечностей. ТГВ до операции выявлен у 19 (33,3%) больных.
Большая часть тромбозов глубоких вен нижних конечностей была выявлена уже после хирургических вмешательств, у 32 (56,1%) среди 57 пациентов с тромбозами глубоких вен (р 0,05).
Проксимальная локализация тромбоза диагностирована у 22 (38,6%) больных, а тромбоз глубоких вен голени обнаружен у 35 (61,4%). Левосторонняя локализация тромбоза наблюдалась чаще правосторонней: 34 (59,6%) и 19 (33,3%) больных соответственно, что связано с механическими препятствиями, встречающимися в устье левой общей подвздошной вены [64, 138, 140, 411].
У 4 (7%) пациентов имела место двусторонняя локализация тромбоза. При изучении характера тромбоза следует отметить, что неокклюзивный тромбоз диагностирован у 11 (19,3%) больных.
Характерными ультразвуковыми признаками неокклюзивного тромбоза явилось наличие эхогенных масс в просвете сосуда, фиксированных к одной или нескольким стенкам вены с регистрацией пристеночного кровотока.
При использовании цветового режима сканирования в продольной и поперечной плоскостях у 16 (28,1%) больных было выявлено, что тромбоз носит флотирующий характер.
Признаками флотации явились выявление проксимальной части тромба, совершающего колебательные движения при функциональных пробах и наличие циркулярного кровотока вокруг нее (Рис. 11. а, б,).
По данным УЗАС, представленным в таблице 16 тромбозы в системе НПВ после операции чаще всего встречались у больных в возрасте 41-60 лет. Влияние избытка массы тела на развитие тромбоза так же очевидна, с послеоперационным ТГВ При ожирении II и III степени из 38 больных с ТГВ, он выявлен у 25 (65,8%).
Не менее важным показателем явилась недостаточность кровообращения (НК) (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA) [21].
Количество больных перенесших ТГВ после операции при НК 1-го, П-го и Ш-го функциональных классов распределилось соответственно: 12 (31,6%), 22 (57,9%) и 4 (10,5%).
Таким образом, имеющиеся данные позволяют рассматривать приведенные факторы, как способствующие развитию венозных тромбозов.
Выявление повторных тромбозов глубоких вен голени на фоне по-сттромбофлебитической болезни явилось одной из наиболее сложных задач УЗ АС. В силу ограничения УЗ-«окна» у больных с отеком нижних конечностей, индурацией жировой клетчатки, наличием трофических изменений кожи, ограничением возможности компрессии распознать давность повторно развившегося тромбоза так же представлялось сложным.
Ультразвуковыми критериями рецидивирующих тромбозов на фоне ПТБ явились выявление гипоэхогенных масс на фоне старых гетероэхогенных, увеличение диаметра сосудов. Учитывалась так же клиническая картина, и анализировались предыдущие заключения при их наличии.
У больных проводили полипозиционные исследования по задней, боковой и передней поверхности голени, что позволило максимально полно осмотреть большинство венозных сосудов голени, придерживаясь рекомендованной методики [141].
Окклюзивные тромбозы глубоких вен голени характеризовались появлением в их просвете невысокой эхогенности или гипоэхогенных неоднородных структур, занимающих весь просвет сосуда.
Пользуясь упомянутой методикой, из 57 пациентов перенесших ТГВ, тромбозы вен голени диагностированы у 35 (61,4%), из них у 4(7%)- на фоне ПТБ.
Примером ультразвукового мониторинга явилось его проведение на различных этапах нахождения в стационаре у больной с миомой матки и двухсторонним подвздошно-бедренным тромбозом. Клинический пример:
Больная Д., 45 лет, поступила в гинекологическое отделение Городской клинической больницы имени СП. Боткина в ноябре 2005 года по поводу миомы матки, менорагии. Страдала ожирением III степени, сахарным диабетом 2-го типа, впервые выявленным, средней тяжести. После проведенного обследования планировалось оперативное лечение.
Алгоритм предоперационного обследования больных
Обоснованное решение о методах профилактики ВТЭО в соответствии со степенью риска наших пациентов принималось после проведенного обследования с соблюдением данного алгоритма, позволяющего прогнозировать возможные послеоперационные ВТЭО.
При клиническом обследовании больных анамнестические данные и первичный осмотр позволили выделить доступные на данном этапе осмотра клинические факторы риска развития ВТЭО. В том числе устанавливалась степень ожирения в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= ВЕС (кг) / РОСТ (м ), что представлено в таблице 22.
Таким образом, наличие ХВН, является важным клиническим фактором, ухудшающим венозный кровоток в нижних конечностях, что, безусловно, способствует развитию тромбозов.
В алгоритме предоперационного исследования клинико-диагностическим методом оценки состояния сосудов системы НПВ явилось УЗАС.
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей у больных до операции целесообразно проводить для сравнения исходной ультразвуковой картины с имеющейся в послеоперационном периоде, что особенно важно у больных с высокой степенью риска развития ВТЭО.
Регистрируемое нарушение венозного кровотока у больных с опухолями малого таза явилось основанием проведения комплекса антитромботической терапии, что позволяло избежать дальнейших тромботических осложнений до удаления опухоли и в послеоперационном периоде. Выявленные до операции тромбозы проксимальных глубоких вен послужили основанием для изменения лечебной тактики.
Для предупреждения легочной эмболии у этих больных до удаления опухоли при эмболоопасной форме тромбоза, как правило, осуществлялись хирургические методы профилактики, включающие установку интравенозного фильтра, либо пликацию НПВ.
Пример выполнения данного алгоритма: Больная К., 54 лет, поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы имени СП. Боткина в январе 2005г. с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, отек правой нижней конечности.
При первичном осмотре больной отмечалась болезненность в нижних отделах живота справа. Дальнейшее обследование, включая ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза уточнило, что опухолевой процесс локализован в малом тазу с вовлечением придатков. Гемостазио-логическое исследование выявило усиление тромбинемии более чем в 2,5 раза (по тестам РФМК и Д-димер).
При УЗАС выявлен флотирующий тромб общей подвздошной вены справа. Выполнена кавография с имплантацией интравенозного фильтра «Корона» в инфраренальный отдел НПВ. Проводилась антикоагулянтная терапия (Фраксипарин-форте 0,6 мл).
Через 7 дней после установки кава - фильтра больной произведена операция: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника. Во время операции выявлен опухолевой процесс, исходящий из правого яичника и прорастающий забрюшинно, а так же миома матки с адено-миозом. Гистологическое исследование выявило плоскоклеточный неорогове-вающий рак.
В связи с риском развития ТЭЛА, наличием активного онкологического процесса, установленный кава-фильтр не удалялся.
Больная переведена на постоянный прием варфарина и для продолжения лечения направлена в специализированное онкологическое учреждение.
У больных, ранее перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, согласно алгоритму, ультразвуковое исследование проведено до операции. Оно позволило определить степень реканализации тромбоза, предусмотреть необходимые меры профилактики ВТЭО, и дало возможность сравнить исходные ультразвуковые данные с послеоперационными.
Уровень и частота тромбозов, выявленная у больных хирургического, гинекологического и урологического профиля при исходном ультразвуковом исследовании в предоперационном периоде, представлена в таблице 25.
Таблица 25
![Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4493/198626.png "Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс] Койчуев Арсен Аскерович")
