Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность атеросклероза и хронической ишемии нижних конечностей 11
1.2. Атеросклероз и сахарный диабет 13
1.3. Лечение хронической ишемии нижних конечностей 14
1.3.1. Прямые реваскуляризирующие операции 14
1.3.2. Непрямые реваскуляризации 17
1.3.3. Консервативное лечение .18
1.3.4. Ампутации нижних конечностей .19
1.3.4.1. Характеристика осложнений после ампутаций .22
1.4. Методы изучения кровоснабжения нижних конечностей и оценки жизнеспособности тканей .27
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных .35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий конечностей 41
2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 41
2.2.3. Компьютерно-томографическая ангиография 46
2.2.4. Микробиологические исследования .46
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 48
ГЛАВА III. Анализ причин возникновения местных послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи бедра 49
3.1. Техника ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра 49
3.2. Характеристика местных послеоперационных осложнений и летальности 51
3.3. Результаты микробиологических исследований .55
3.4. Оценка факторов риска возникновения местных осложнений после ампутации нижней конечности 58
3.5. Результаты исследования микроциркуляции в тканях на уровне ампутации методом ЛДФ 59
ГЛАВА IV. Учет факторов риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра 65
Заключение .71
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы .
- Атеросклероз и сахарный диабет
- Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий конечностей
- Характеристика местных послеоперационных осложнений и летальности
- Результаты исследования микроциркуляции в тканях на уровне ампутации методом ЛДФ
Введение к работе
Актуальность темы. Неуклонный рост числа пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями на рубеже XX-XXI веков привел к существенному увеличению количества стационарных больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (Покровский A.B., 2004). Их особенность заключается в неуклонном прогрессирующем течении, которое в 35-65% случаев приводят к возникновению критической ишемии и гангрены нижних конечностей (Затевахин И.И., 2006).
Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно (Затевахин И.И. и соавт., 2006; Cambou J.P. et al., 2010). Несмотря на успехи сосудистой хирургии, у 25-50% этих больных в течение года после установления диагноза выполняют высокие ампутации (Карпов A.B., 2007; Kristensen M.T. et al., 2012). У больных с критической ишемией нижних конечностей без эффективной сосудистой реконструкции смертность в течение года находится на уровне 30-55%, а в течение ближайших 5 лет заболевания достигает 85% и более (Барбараш Л.С., 2010; Aragn-Snchez J. et al., 2010).
Нередко высокая ампутация конечности является тем единственным шансом, позволяющим продлить жизнь пациентов (Абышов Н. С., 2005; Nowak T. et al., 2009). Летальность после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей в течение многих лет остается на очень высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Гавриленко A.B. и соавт., 2006; Ploeg A.J. et al., 2005). По данным различных авторов она составляет от 12% до 48% (Барбараш Л.С., 2010; Mandrup-Poulsen T. et al., 1982). Наряду с этим, число послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи конечности достигает угрожающих размеров – 20-65% (Абышов Н. С., 2005; Hasanadka R. et al., 2011). Очень часто нарушение заживления ампутационной культи конечности связывают с неправильно выбранным уровнем ампутации (Цветков В.О. и соавт., 2012). Однако даже высокая ампутация на уровне верхней трети или средней трети бедра сопровождается чрезвычайно высоким уровнем гнойно-некротических осложнений, которые, в свою очередь, существенно увеличивают послеоперационную летальность, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения и связанные с этим материальные затраты (Aragn-Snchez J. et al., 2010; Hasanadka R. et al., 2011).
У больных с критической ишемией нижних конечностей или ишемической гангреной, перенесших высокую ампутацию конечности, имеется целый ряд факторов риска возникновения несостоятельности ампутационной культи (Цветков В.О. и соавт., 2012). Выявление этих факторов, оценка их значимости могут помочь в прогнозировании риска развития гнойно-некротических осложнений ампутационной культи, внесении необходимых корректив в лечебный процесс и улучшении результатов лечения данной категории пациентов. Все это и стало основанием для настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с ишемической гангреной нижней конечности на основе прогнозирования риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра и использования дифференцированной хирургической тактики проведения ампутации конечности.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и характер послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у исследуемых больных.
-
Изучить взаимосвязь послеоперационной летальности и длительности стационарного лечения с нарушениями заживления ампутационной культи.
-
Изучить ряд факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений.
-
Изучить методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) особенности микроциркуляции тканей на уровне предполагаемой ампутации, а также влияние лигатурной компрессии на изменения микроциркуляции. Проследить взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.
-
Сравнить результаты хирургического лечения больных с учетом прогнозирования риска возникновения местных послеоперационных гнойно-некротических осложнений и применения дифференцированной хирургической тактики.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ характера и причин возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности. На основании этого выделен ряд факторов риска возникновения этих осложнений.
Впервые с помощью интраоперационно применяемой лазерной допплеровской флоуметрии изучено влияние лигатурной компрессии на изменения микроциркуляции в мышцах культи бедра и прослежена взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.
Произведено прогнозирование риска возникновения местных гнойно-некротических осложнений у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены нижней конечности.
Практическая ценность
Изучено влияние ряда факторов на риск возникновения местных послеоперационных осложнений у исследуемых больных.
Доказана высокая значимость активного дренирования культи бедра при выполнении ампутации нижней конечности.
Показана недостаточная эффективность визуальной оценки потенциальной жизнеспособности тканей на уровне ампутации и необходимость применения для этой цели дополнительных инструментальных методик.
Доказано негативное влияние лигатурной компрессии ишемизированных тканей культи бедра на ее заживление.
Определены критерии и противопоказания для наложения швов на мышцы в процессе формирования ампутационной культи бедра.
Личный вклад автора
Диссертантом проанализировано 283 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.В процессе работы проанализированы результаты хирургического лечения 430 пациентов. Автор непосредственно выполнял ампутации нижних конечностей,интраоперационную оценку микроциркуляции на мышцах методом лазерной доплеровской флуометрии, взятие материалов для микробиологического исследования как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде при возникновении несостоятельностей культей. Все результаты проведенного исследования проанализированы, количественно оценены, систематизированы и статистически обработаны лично диссертантом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты, оперированные по поводу ишемической гангрены нижней конечности, относятся к группе высокого риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи бедра.
-
Прогнозирование риска возникновения местных послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра возможно и основано на оценке комплекса факторов, определяющих вероятность их развития.
-
Учет факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений дает возможность внести необходимые коррективы в лечебный процесс, улучшив тем самым результаты лечения пациентов с ишемической гангреной конечности.
Апробация работы проведена на международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции» 17.10.2013г., научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 20.11.2013 г.
Внедрение результатов работы
Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 110 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 163 российских и 120 зарубежных источников.
Атеросклероз и сахарный диабет
Большая часть сосудистых хирургов сходится во мнении о том, что только прямая реваскуляризирующая операция может дать стойкий лечебный эффект у пациентов с критической ишемией (Дибиров М.Д. и соавт., 2011; Conte M.S., 2010). В последние годы показания к прямым реваскуляризирующим операциям существенно расширились (Затевахин И.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2009; Кузьмин Ю.В. и соавт., 2012; Bashir E.A., 2005). И если раньше наличие дистальной гангрены конечности в большинстве случаев являлось противопоказанием к сосудистой реконструкции, то сегодня все больше сообщений свидетельствуют о том, что и в части этих случаев есть возможность улучшить региональный кровоток, удалить некротизированные ткани, закрыть рану и сохранить опороспособную конечность (Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Исмаилов Н.Б. и соавт., 2008; Jeffcoate W.J. et al., 2004). Наилучший эффект после выполнения прямых реваскуляризирующих операций наблюдается при выполнении аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования (Кохан Е.П. и соавт., 2008; Лосев Р.З., 2008; Донато Г. и соавт., 2002). Проведенные исследования показали, что через 5 лет после операции проходимость этих шунтов сохранялась у 65-80% пациентов (Покровский А.В. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Burdess A. et al., 2010). Хотя эти цифры, по данным других авторов, скорее являются максимальными, чем среднестатистическими (Щеглов Д.Г., 2003; Белов Ю.В., 2002). Если же рассматривать проходимость сосудистых анастомозов, наложенных дистальнее щели коленного сустава, то становится очевидным, что результаты подобных операций катастрофически ухудшаются (Никульников П.И. и соавт., 2008; Затевахин И.И. и соавт., 2011; Lawrence P.F. et al., 2010). Большое число публикаций свидетельствует о том, что 35-87% сосудистых реконструкций уже в раннем послеоперационном периоде осложняются тромбозами (Алуханян О.А. и соавт., 2003; Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Бокерия Л.А., 2010; Clair D. et al., 2012). В итоге сосудистые реконструкции в 17-75% наблюдений завершаются выполнением высокой ампутации конечности (Цимбалист Д.А., 2005; Казаков Ю.И. и соавт., 2007; Hunink M.G.M. et al., 1995). И причины этого все те же: тромбоз шунта, нарушение проходимости дистального анастомоза, рестенозы, тромбоэмболии (Davies A.H. et al., 1992). Существенные проблемы могут возникать и при возникновении инфекционных осложнений (Бельков Ю.А. и соавт., 2004; Затевахин И.И., 2006).
Научно-технический прогресс способствовал в последние десятилетия все более широкому внедрению рентгеноэндоваскулярных хирургических вмешательств. Не избежали их и пациенты с ишемией нижних конечностей (Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2012; Lumsden A.B. et al., 2009). Распространенные на рубеже 80-х, 90-х годов ХХ века лазерные ангиопластики давали хороший ближайший результат, однако показали свою малую эффективность в отдаленные сроки в связи с огромным числом рестенозов и тромбозов (Швецов В.И., 2007; Gifford S.M. et al., 2011). Сегодня же чаще всего применяется баллонная антиопластика в совокупности со стентированием артерий. Широкому распространению подобных вмешательств способствуют их высокая эффективность, малоинвазивность и небольшое число послеоперационных осложнений (Ерошкин И.А. и соавт., 2009; Затевахин И.И. и соавт., 2011; Gargiulo N.J. et al., 2011). Малоинвазивные рентгеноэндоваскулярные ангиопластики могут стать операцией выбора и у общесоматически тяжелых, когда открытая реваскуляризация противопоказана (Капутин М.Ю. и соавт., 2010; Zimmermann A. et al., 2012). И если первые ангиопластики использовались для восстановления проходимости артерий относительно небольшого калибра (например, берцовых), то сегодня их с успехом применяют и на уровне подвздошных, и на уровне бедренных артерий. Однако и в случае применения эндоваскулярных вмешательств отмечается та же неблагоприятная тенденция, что и в случае традиционных сосудистых реконструкций: чем меньше диаметр оперированного сосуда, тем хуже результат выполненной операции (Зеленов М.А. и соавт., 2007; Cambou J.P. et al., 2010).
Несмотря на указанные проблемы, анализируя историю развития эндоваскулярных вмешательств, есть все основания полагать, что совершенствование материально-технического обеспечения данных приведет к еще большему расширению ареалу применения и снижению числа послеоперационных осложнений (Покровский А.В. и соавт., 2003; Lumsden A.B. et al., 2009).
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий конечностей
Сегодня ампутация конечности является одним из наиболее типичных хирургических вмешательств (Калмыков Е.Л., 2011; Faglia E et al., 2006). Ее этапы и детали проработаны до мелочей (Золоев Г.К и соавт., 1998; Kazmers A. et al., 2000). С учетом тематики настоящей работы отметим, что при ампутации нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра чаще всего применяется костно-фасцио-миопластический способ, характеризующийся формированием переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов (Persson B., 2001). Миопластический этап заключается в формировании культи бедра путем сшивания над опилом кости мышц-антагонистов, что очень важно для дальнейшей функциональной адаптации и протезирования (Latlief G. et al., 2012). При возможности проведения ампутации на уровне нижней трети бедра наиболее оправдан фасциопластический способ операции и формирования культи (Smith D.G., 2001). С учетом травматичности подобных хирургических вмешательств, высокого риска возникновения послеоперационных гематом культи одним из важнейших элементов при выполнении ампутации является адекватное дренирование культи (Еровенков Р.Л., 2000; Coulston J.E. et al., 2012). Недооценка этого момента может способствовать увеличению числа послеоперационных осложнений.
Как уже отмечалось ранее, несмотря на успехи сосудистой хирургии, увеличение числа реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, количество высоких ампутаций нижних конечностей остается очень высоким и не имеет тенденции к снижению (Волошин В.Н., 1997; Завацкий В.В. и соавт., 2012; Dag O. et al., 2012; Latlief G. et al., 2012). Во многом это связано с прогрессирующим ростом числа больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий (Золоев Г.К. и соавт., 2003; Лисин С.В., 2008; Dogan A. et al., 2008). Так в Российской Федерации в год выполняется не менее 20 тысяч высоких ампутаций конечностей, хотя с учетом другой статистики эта цифра представляется сильно заниженной (Шулутко А.М. и соавт., 2012). В Москве их частота превышает 500 операций на 1 миллион населения в год (Савельев В.С. и соавт., 2010). В США ежегодно выполняется около 60-70 тысяч ампутаций нижних конечностей (Feinglass J. et al., 2000; Fowkes F.G., 2001; Wrobei J.S. et al., 2005). В скандинавских же странах, отличающихся высоким уровнем жизни, у 250 человек на 1 миллион населения в год проводятся большие ампутации (Mandrup-Poulsen T. et al., 1982; Eskelinen E. et al., 2004). В целом же не менее чем у 25% пациентов с критической ишемией нижних конечностей в течение первого года после установления диагноза требуется выполнение высокой ампутации (Лисин С.В., 2003; D`Ayala M. et al., 2010; Moxey P.W. et al., 2011).
По мнению многих специалистов именно позднее обращение к сосудистому хирургу (а стадия критической ишемии – это уже поздняя стадия заболевания!) приводит к тому, что высокая ампутация конечности становится основным методом лечения больного (Степанов Н.Г., 2005; Benoit E. et al., 2012; Suckow B.D. et al., 2012). Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генерализованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла является высокая ампутация на уровне бедра (Кулага В.А., 2009; Nowak T. et al., 2009).
Характеристика осложнения после ампутаций. Несмотря на то, что ампутация конечности является вынужденной и калечащей операцией, ее выполнение часто сопровождается развитием ряда осложнений (Абышов Н.С., 2005; Сучков И.А. и соавт., 2010; Aragon-Sanchez J. et al., 2010). Все послеоперационные осложнения можно разделить на 2 группы: общие и местные. Общие осложнения чаще всего включают в себя развитие острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острых язв гастродуоденальной зоны (иногда с кровотечением и/или перфорацией) (Сорока В.В., 2010; Davenport D.L. et al., 2012). Причины, патогенез этих осложнений хорошо известны и не требуют в рамках данной работы детального анализа. При этом нельзя не отметить, что значительное количество общих послеоперационных осложнений связано с тем, что у большинства больных с критической ишемией нижних конечностей имеется генерализованное поражение сосудистого русла и, как следствие, тяжелая сопутствующая патология (Покровский А.В. и соавт., 1994; Stone P.A., 2006). Летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра, варьирует в широких пределах – 10-50%, и именно осложнения общего плана чаще всего являются ее причиной (Береснев А.В. и соавт., 1987; Савельев В.С. и соавт., 1997; Subramanian B., 2006; Fortington L.V. et al., 2012).
Характеристика местных послеоперационных осложнений и летальности
Метод ЛДФ относится к неинвазивным способам оценки тканевого кровотока. Он основывается на зондировании тканей монохроматическим сигналом. Отражаясь от движущихся частиц–эритроцитов, этот сигнал возвращается в анализатор, где оценивается с помощью специальной компьютерной программы (В.И.Козлов и соавт., 2012). Для регистрации использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (производитель: НПП «Лазма», Россия). Глубина оптического зондирования ткани для лазерного излучения на длине волны 632 нм составляла около 1 мм. Регистрируемый при ЛДФ сигнал характеризовал кровоток в микрососудах в объеме около 1 мм3 ткани.
Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определялся по формуле: ПМ = К х Nэр х Vср, где К – коэффициент пропорциональности, имеющий размерность с/ммвольт, Nэр – концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани, Vср – средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле. Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах – пф.ед.). Регистрируемая величина перфузии тканей кровью, или показатель микроциркуляции, имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применяется математический аппарат анализа случайных процессов.
На первом этапе анализа определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью: М – среднее арифметическое значение ПМ, измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.). – среднее квадратическое отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (М). Измеряется также в пф.ед. Он характеризует временную изменчивость микроциркуляции.
Однозначно интерпретировать параметр М затруднительно. С одной стороны, чем больше М, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, большое значение М может быть сопряжено с явлением застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла, так как значительный вклад в ЛДФ-сигнал (около 60%) дают эритроциты из венулярного звена.
Величина СКО существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Чем выше СКО (или флакс), тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока.
Как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, особенностью микроциркуляции является ее постоянная изменчивость, что проявляется в спонтанных колебаниях тканевого кровотока (Козлов В.И. и соавт., 2012). Изменения диаметра микрососудов связаны со спонтанными изменениями их тонуса и вызывают ритмические колебания скорости движения эритроцитов в микроциркуляторном русле.
В результате анализа амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы появляется возможность определить вклад различных составляющих флаксмоций, что важно для диагностики нарушений микроциркуляции (Козлов В.И. и соавт., 2001). Их выявить позволяет специальный математический анализ, основанный на преобразованиях Фурье. В настоящем исследовании мы анализировали следующие показатели: индекс флаксмоций (ИФМ) - дает интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока, характеризуя эффективность регуляции модуляций в системе микроциркуляции. Он определяется по соотношению амплитуд флуктуаций в физиологически значимых диапазонах частот, выявляемых при спектральном анализе ЛДФ-граммы: ИФМ = ALF/(AHF + ACF), где ALF - амплитуда медленных волн флаксмоций в диапазоне частот 0,07-0,2 Гц («low frequency»); медленные волны флаксмоций по своей природе связаны с работой вазомоторов и относятся к механизмам активной модуляции кровотока, AHF - амплитуда быстрых волн флаксмоций в диапазоне частот 0,2-0,4 Гц («high frequency»); быстрые волны преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки, ACF - амплитуда пульсовых волн флаксмоций в диапазоне частот 0,8-1,5 Гц («cardio frequency»); пульсовые волны обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах вследствие перепадов систолического и диастолического давления. Быстрые и пульсовые волны относятся к механизмам пассивной модуляции кровотока. О микрососудистом тонусе (СТ) позволяет судить нормирование амплитуды низкочастотных колебаний ALF относительно СКО (средней величины флакса): СТ = о/ ALF. Таким образом, результаты спектрального анализа колебаний ПМ в ЛДФ-грамме позволяют судить о состоянии регуляторных механизмов тканевой гемодинамики.
Описаны несколько вариантов нарушений микроциркуляции, которые регистрируются при ЛДФ: гиперемическая, спастическая, спастико-атоническая, застойная и стазическая (В.И.Козлов, 2006). Гиперемическая ф орма расстройств характеризуется усилением притока крови в микрососудистое русло, значительным повышением числа функционирующих капилляров, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки. Наиболее типичные изменения возникают при воспалении. Для спастической формы расстройств характерен комплекс изменений, связанных с уменьшением притока крови в микроциркуляторное русло. Подобные изменения возникают при окклюзионных поражениях артериальных сосудов. При спастико -атонической форме наблюдается комплекс изменений, связанных с уменьшением притока и нарушением оттока крови в микроциркуляторном русле. Застойная форма характеризуется комплексом изменений, связанных с резким затруднением оттока крови из микроциркуляторного русла, значительными изменениями реологических свойств крови. Для стазической формы характерен комплекс нарушений, обусловленных резким снижением кровотока в капиллярном звене микроциркуляторного русла и повышенной агрегацией эритроцитов. Изменения основных анализируемых показателей ЛДФ-граммы при различных типах нарушений микроциркуляции представлены в таблице 7.
Результаты исследования микроциркуляции в тканях на уровне ампутации методом ЛДФ
Настоящая работа основана на анализе результатов ампутаций нижних конечностей на уровне бедра, которые были выполнены у 430 больных с ишемической гангреной. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд» (клиническая база кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) в период 2008-2013 гг. Больные были госпитализированы с картиной ишемической гангреной нижней конечности. Преобладали лица пожилого и старческого возраста, страдающие распространенным атеросклерозом. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа был отмечен у 28,2% из них. Чаще всего отмечалась гангрена по смешанному типу – 49,8% наблюдений, реже по сухому и влажному типам: 37,9% и 12,3% соответственно. Тип гангрены и тяжесть состояния больных при поступлении определяли длительность предоперационного периода. В течение первых 3-х суток после проведения кратковременной предоперационной подготовки ампутация конечности выполнена у 60,1% пациентов, в период 4-7 сутки – у 26,3% и позднее 7 суток – у 13,6% больных. Уровень ампутации определялся на основании клинических данных и результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Обследование больных показало, что окклюзия на уровне наружной подвздошной артерии имела место в 35,1% случаев, на уровне общей бедренной артерии - в 6,7%, на уровне поверхностной бедренной артерии – в 58,2% наблюдений. Чаще всего встречалось многоуровневое поражение сосудистого русла. Чаще всего ампутация конечности выполнялась на уровне средней трети бедра (60,3%), и реже на уровне верхней трети (35,9%) и нижней трети бедра (35,9%). В большинстве случаев ампутация нижней конечности на уровне бедра завершалась формированием культи с наложением швов. И только при выраженных ишемических изменениях тканей рана культи не ушивалась.
Ретроспективный анализ результатов высоких ампутаций нижних конечностей показал, что заживление раны ампутационной культи бедра первичным натяжением отмечалось лишь у 57,6% пациентов. Тотальная несостоятельность ампутационной культи, чаще всего связанная с некрозом мышц культи или обширным нагноением, отмечена у 20,8% прооперированных, а частичная (гематома, локальное нагноение) – у 21,6%. Возникающие местные послеоперационные осложнения существенным образом увеличивали летальность. При возникновении тотальной несостоятельности ампутационной культи бедра послеоперационная летальность составила 43,4%, а при заживлении раны культи первичным натяжением – 14,8%. У выживших пациентов при развитии осложнений существенно возрастала длительность послеоперационного периода: 14,1±1, суток при неосложненном течении против 25,8±3,4 суток при возникновении полной несостоятельности культи.
На основании проведенного комплексного анализа был выделен ряд факторов риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра, это: высокий уровень окклюзии магистральных артерий, лигатурная компрессия тканей в процессе формирования культи, отсутствие активного дренирования, старческий возраст (более 80 лет) пациентов, анемия. Достоверной разницы по количеству отклонений от неосложненного заживления раны у диабетиков и пациентов без сахарного диабета выявлено не было. При этом все пациенты, страдающие сахарным диабетом, в период лечения получали инсулинотерапию и находились под наблюдением эндокринолога.
Принимая во внимание высокий процент несостоятельностей культей, связанных с некрозом ушитых мышц, интраоперационно с помощью лазерной допплеровской флоуметрии были изучены особенности микроциркуляторного кровообращения в мышцах на уровне ампутации. Результаты исследования показали, что при ушивании мышц в процессе формирования культи нарушается их кровоснабжение. Причем при исходно нормальных или близких к ним показателях капиллярного кровотока в мышцах резервов микроциркуляции бывает достаточно, чтобы обеспечить жизнеспособность тканей после наложения швов. При наличии же микроциркуляторных расстройств наложенные швы приводят к критическому ухудшению микроциркуляции, мионекрозу с последующей несостоятельностью культи. Чем позже в послеоперационном периоде распознавалось это осложнение, тем тяжелее оно протекало. В этих случаях обычно уже присоединялась инфекция, усугубляя интоксикацию пациентов. Таким образом, лигатурная компрессия исходно ишемизированных, но при этом жизнеспособных мышц культи бедра явилась важнейшим фактором риска возникновения ее несостоятельности в послеоперационном периоде.
На основании проведенных исследований была использована дифференцированная тактика при формировании ампутационной культи бедра. Мышцы культи ушивались только при их удовлетворительном кровоснабжении (45,2% наблюдений). При выявлении ишемии мышц после выполнения точечного гемостаза ушивались только фасция и кожа (54,8% наблюдений). В случае нежизнеспособных мышц на уровне ампутации при имеющейся возможности мы повышали ее уровень, переходя, например, со средней трети бедра на верхнюю. Если же ампутация уже выполнялась на уровне верхней трети бедра, то нежизнеспособные мышцы иссекались, рана не ушивалась, заживая в дальнейшем вторичным натяжением. Иногда в последующем проводилось ее хирургическое закрытие. В ретроспективной группе мышцы ушивались во всех случаях их визуальной жизнеспособности.
Активное дренирование ушитой культи в группе сравнения выполнено у 64,8% пациентов, а в основной – у 90,5%. Учет факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений позволил улучшить результаты лечения больных. Число случаев возникновения тотальной несостоятельности ампутационной культи бедра снизилось в 2 раза (с 20,8% до 10,5%). В итоге послеоперационная летальность уменьшилась с 18,8% до 13%, а средняя продолжительность послеоперационного периода среди всех выписанных больных на 1,8±0,2 суток.
