Введение к работе
Актуальность темы.
Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшение качества жизни [Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В. и др.., 2002; Виноградов В.В., Зима П.И., 1982; Галлингер Ю.И., 1996; Сулимов В.А., Калашников В.Ю., 2002]. Сердечные аритмии (СА) обусловлены как целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, так и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные», или «хирургические» СА [Гайденко Г.В. Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б. и др., 1998; Кушаковский М.С., 2004; Панфилов Б.К., 1996].
Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С.П.Боткин указывал на связь билиарной и сердечнососудистой патологии. Этот синдром носит название холецистокардиального и может проявляться в болевой и аритмической формах при остром или обострении хронического калькулезного холецистита (ХКХ).
Наличие у больного с ХКХ СА в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде, значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [Борисов А.Е., 2002; Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., 2001; Малярчук В.И., Панфилов Б.К., Иванов В.А. и др., 1999]. Возникшие жизнеугрожающие СА могут приводить к внезапной сердечной смерти, а операционный риск при них резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [Давидовская Л.И., Лебединский К.М., 1998; Кузнецов Н.А., 1998; Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И., 1996; Чадаев А.П., 1998; Maiwld G., Schardey Н., Merkle R. et al., 1993].
Частота ХКХ в западных странах достигает до 7-15% у взрослого населения, на Северо-Американском континенте - в 9,1-32% случаев [Danis J., Grunwald М., Zacherl Н., 1993]. По данным ряда отечественных авторов частота заболеваний ХКХ в нашей стране составляет 10-20% [Борисов А.Е., 2002; Иванов А.И., 2003; Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С., 1995].
Параллельно с увеличением заболеваемости ХКХ из года в год растет количество операций на желчных путях. Так, число холецистэктомий (ХЭ) к концу XX - началу XXI века в мире достигло 2,5 млн. в год, в США 1 млн. в год [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В., 1993; Ysuf S., Cairns J., Camm A. et al., 2003].
Последние десятилетия ознаменовались созданием и развитием новых малоинвазивных методов лечения ХКХ. Наибольшее развитие получила лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ), которая отличается малой травматичностью, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, уменьшением количества гнойно-септических осложнений, снижением сроков пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности, а также хорошим косметическим
эффектом [Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., 1996; Sopler N., Dunnegan D., 1993].
Тем не менее, несмотря на заметные успехи, достигнутые в хирургии ХКХ, вопросы «периоперационных» осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы вообще и нарушений сердечного ритма в частности изучены как в хирургической, так и в кардиологической практике недостаточно. При этом не учитываются данные о вероятности возникновения СА и их прогнозе при проведении плановых ХЭ во внеприступный период ХКХ, не изучены возможные особенности СА, возникающие при различных методах ХЭ (полостной или ЛХЭ), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение пневмоперитонеума и манипуляции на желчном пузыре), не разработан вопрос об «аритмическом риске» самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим СА.
Кроме того, применяемые в настоящее время методы скрининговой диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.
Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз «хирургических» СА при ХКХ, что определяет целесообразность проведения исследований в данном направлении.
Цель исследования: изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной и/или лапароскопической) по поводу хронического калькулезного холецистита и оценить эффективность методов их диагностики, прогноза и профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных
хроническим калькулезным холециститом в предоперационном, интраоперационном
и раннем послеоперационном периодах.
Выявить возможные факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.
Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо лапароскопическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.
Определить степень влияния повышения внутрибрюшного давления при лапароскопической холецистэктомии на частоту и характер интраоперационных сердечных аритмий.
5. Оценить влияние применения р-адреноблокаторов до проведения
холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
для профилактики периоперационных нарушений сердечного ритма.
Научная новизна.
1. Проведено целенаправленное исследование по изучению частоты и характера течения СА при проведении плановой ХЭ у больных с ХКХ с учетом вариантов оперативного вмешательства (полостное или лапароскопическое) и наличия сопутствующей патологии.
2. По результатам исследования разработана прогностическая модель, позволяющая в дооперационный период с высокой степенью вероятности определять риск интраоперационных СА, и обоснована целесообразность применения р-адреноблокаторов до ХЭ у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией в плане профилактики периоперационных СА.
Практическая значимость.
Уточнены и внедрены в клиническую практику научно обоснованные критерии отбора больных на плановую ХЭ с учетом риска жизнеугрожающих СА. Разработаны рекомендации по «аритмологическому мониторингу» и профилактике СА у больных этой категории, а также подходы к градации СА на жизнеопасные и неопасные для жизни, что позволяет снизить риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с ХКХ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Среди больных хроническим калькулезным холециститом вне обострения
отмечается большое число пациентов, имеющих различные виды нарушений
сердечного ритма как проявление холецистокардиального синдрома.
2. Факторами риска возникновения нарушений сердечного ритма,
ассоциированных с плановой холецистэктомией, являются: мужской пол, наличие
сопутствующей кардиальной патологии (ишемическая болезнь сердца и
артериальная гипертония), возраст старше 50 лет, наличие в предоперационном
периоде любых нарушений сердечного ритма, особенно синусовой тахикардии,
брадикардии, мерцательной аритмии, а также увеличение размеров левых камер
сердца и изменение показателей вариабельности сердечного ритма с относительным
преобладанием парасимпатического тонуса.
3. Плановая холецистэктомия у больных с хроническим калькулезным
холецитститом является самостоятельным аритмогенным фактором риска, а
большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с
лапароскопическим.
Частота «интраоперационных» сердечных аритмий при лапароскопической холецистэктомии напрямую зависит от степени повышения внутрибрюшного давления.
Применение Р-адреноблокаторов у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией и высоким риском развития нарушений сердечного ритма до плановой холецистэктомии является эффективным средством предупреждения развития периоперационных сердечных аритмий.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское
обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (Москва, 2009).
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России» (Москва), ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь Минобороны России» (Купавна Московской области), на кафедрах хирургии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ЦДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, и иллюстрирована 13 рисунками и 8 таблицами, списка литературы из 196 источников 119 отечественных и 77 зарубежных авторов.
