Введение к работе
Актуальность исследования. Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 чел. на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим заболеваниям – до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости (Савельев В.С. и соавт, 2005). Летальность при острой кишечной непроходимости по данным различных авторов колеблется от 4% до 30% (Нечаев Э.А. и соавт. 1993; Федоров И.В. и соавт. 1998).
Неблагоприятные исходы оперативного лечения острой кишечной непроходимости, прежде всего, связаны с развитием тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных тяжестью состояния пациентов, поздним обращением, диагностическими и тактическими ошибками. Летальность и послеоперационные осложнения при острой кишечной непроходимости, в основном встречаются у больных пожилого и старческого возрастов. Наиболее часто непосредственными причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде являются синдром кишечной недостаточности и полиорганная недостаточность (Бисенков Л.Н. и соавт., 2002). В последние годы одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста считают интраабдоминальную гипертензию. Синдром интраабдоминальной гипертензии (в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. и соавт., 2006). Согласно анализу международных работ за последние годы, данные о частоте развития этого осложнения, сильно варьируют. У больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в число которых входит острая кишечная непроходимость, в раннем послеоперационном периоде происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев, при этом синдром интраабдоминальной гипертензии развивается у 5,5% таких пациентов (Ertel W., Oberholzer A., Platz А., 2000). При внутрибрюшной гипертензии отмечается уменьшение диаметра внутри- и подпеченочного отделов нижней полой вены (Hopkins D., et al., 2001).
Венозный застой, сопровождающий повышение внутрибрюшного давления, повышает риск венозного тромбоза (Kitano Y., Takata I., Sasaki N., 1999). С повышением давления в брюшной полости диафрагма прогрессивно смещается в грудную клетку, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления и сдавление легочной паренхимы (Сullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., 1989). Повышение внутрибрюшного давления было определено как независимый фактор в развитии почечной недостаточности (Сaldwell C.B., Ricotta J.J., 1986). С повышением внутрибрюшного давления увеличивается и внутричерепное (Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., et al. 1996). Летальность при синдроме интраабдоминальной гипертензии чрезвычайно высока, ввиду развития полиорганной недостаточности. В зарубежных исследованиях у пациентов с установленным синдромом интраабдоминальной гипертензии летальность составляет 68% (Eddy V., Eddy V., Nunn C., Morris J.A. Jr., 1997).
Изучению синдрома интраабдоминальной гипертензии посвящено большое количество работ, изданных преимущественно за рубежом, однако проблема его влияния на течение острой кишечной непроходимости у геронтологических больных остается мало освещенной как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Также имеются пробелы в вопросах прогнозирования и профилактики его развития, а также связанных с ним послеоперационных осложнений, ведущих к повышению послеоперационной летальности. Несмотря на высокую медико-социальную значимость этой проблемы, до сих пор не создан четкий алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения геронтологических больных с острой кишечной непроходимостью, который учитывал бы возможность развития синдрома внутрибрюшной гипертензии.
Решению этих задач и посвящено данное диссертационное исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения острой кишечной непроходимости у геронтологических больных путем адекватной коррекции интраабдоминальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ причин и факторов риска развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.
-
Определить критерии, при помощи которых возможно прогнозировать послеоперационные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.
-
Выявить влияние синдрома интраабдоминальной гипертензии на нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и вероятность развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста.
-
Изучить влияние препарата «Перфторан» на микроциркуляцию, внутрибрюшное перфузионное давление, развитие осложнений и летальность.
-
Разработать алгоритм пред- и послеоперационного снижения интраабдоминальной гипертензии геронтологических больных с острой кишечной непроходимостью.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Степень интарабдоминальной гипертензии и ее динамика являются важными показателями прогноза и определения эффективности проводимого лечения.
-
Повышение внутрибрюшного давления приводит к резким нарушениям микроциркуляции в кишечной стенке, степень которых зависит от тяжести интраабдоминальной гипертензии.
-
Выраженное повышение внутрибрюшного давления и эндотоксикоза приводят к нарушениям центральной гемодинамики
-
Включение в комплекс лечения внутрибрюшной гипертензии II-III-IV степени перфторана на фоне назоэнтерального дренирования приводят к быстрому восстановлению микроциркуляции и улучшению центральной гемодинамики.
Научная новизна исследования
-
Впервые определено влияние степени внутрибрюшного давления на развитие нарушений микроциркуляции в кишечной стенке и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.
-
Впервые оценена роль синдрома интраабдоминальной гипертензии в развитии послеоперационных осложнений у больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.
-
Разработан комплекс лечения больных острой кишечной непроходимостью с включением препарата «Перфторан» в пред- и послеоперационном периоде с учетом факторов риска развития послеоперационных осложнений.
-
Изучена эффективность препарата «Перфторан» при лечении микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости.
Практическая значимость работы
Внутрибрюшное давление является важным показателем прогнозирования, мониторинга эффективности и адекватности проводимого лечения при острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста.
Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления через датчики, установленные в мочевом пузыре, является безопасным и объективным показателем контроля послеоперационного периода.
Включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» приводит к улучшению микроциркуляции кишечника. Назначение препарата «Перфторан» геронтологическим больным с острой кишечной непроходимостью снижает послеоперационные осложнения и летальность.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80% и заключалось в выполнении хирургических вмешательств и ассистенции на них у большей части больных, вошедших в исследование; их курацию в послеоперационном периоде, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических (17, 18 и 19) отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы, а также используются в учебном и педагогическом процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ (М., 2007); XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (М, 2008); II Съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); совместном межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 02 июня 2012 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и стуктура диссертации
Диссертационная работа представлена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, главы, отражающей собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Перечень использованной литературы включает 113 наименований, среди которых 69 отечественных и 43 иностранных источника, в том числе работы последних лет.
Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 (гл. врач – д.м.н., профессор Переходов С.Н.)
![Роль ультразвукового исследования в диагностике острой тонкокишечной непроходимости [Электронный ресурс]](/i/i/4709/190835.png "Роль ультразвукового исследования в диагностике острой тонкокишечной непроходимости [Электронный ресурс] Макарова Екатерина Евгеньевна")
