Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы послеоперационного ведения пациентов с ОСТКН (обзор литературы) 10
1.1 Вступление 10
1.2 Течение послеоперационного периода у пациентов с ОСТКН 11
1.3 Современные патофизиологические аспекты развития осложнении при ОСТКН. Нарушения функции тонкой кишки в пред н послеоперационном периоде. 14
1.4 Диагностика ннтраабдоминальных осложнений. Оценка двигательных и циркуляторных нарушений тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде. 18
1.5 Прогнозирование развития осложнений и оценка течении послеоперационного периода при ОСТКН 20
1.6 Способы профилактики и лечения ннтраабдоминальных осложнений к раннем послеоперационном периоде . 25
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика пациентов 33
2.2. Методы исследования и лечения 40
2.2.1 Клиническое течение заболевания. Лабораторные методы исследования, инструментальная диагностика (комплексное УЗИ, диагностическая лапароскопия). Ранняя эптеральная терапия 40
2.3. Методики статистического обеспечения исследования 48
ГЛАВА 3. Частота развития, характер и результаты лечения развившихся ннтраабдоминальных осложнений. возможности их прогнозирования 50
3.1. Послеоперационные осложнения у пациентов с ОСТКН. Возможности клиннко-инструменталыюй диагностики и лечении (ретроспективный анализ) 50
3.1.1 Структура, характер послеоперационных ннтраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН. Результаты оперативного лечения 50
3.1.2 Особенности клинического течения и возможности клинико-инструментальной диагностики послеоперационных ннтраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН 55
3.2. Прогнозирование развития послеоперационных ннтраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН 59
3.3. Результаты послеоперационного ведения пациентов проспективной группы с использованием новых тактических подходов 68
3.3.1 Клиническое течение послеоперационного периода у пациентов проспективной группы.
Диагностика ннтраабдоминальных осложнении 71
3.3.2 Тяжесть состояния пациентов с ОСТКН и риск развития осложнений 78
3.4 Результаты комплексного ультразвукового исследования с количественным определением показателей внутристеночнои гемодинамики тонкой кишки в послеоперационном периоде у пациентов с ОСТКН 80
3.5 Ранняя энтеральная терапия в послеоперационном периоде у пациентов с ОСТКН с высоким риском их возникновения 86
3.5.2 Лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений у пациенюв проспективной группы исследования. 91
Заключение 98
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы 116
- Течение послеоперационного периода у пациентов с ОСТКН
- Способы профилактики и лечения ннтраабдоминальных осложнений к раннем послеоперационном периоде
- Клиническое течение заболевания. Лабораторные методы исследования, инструментальная диагностика (комплексное УЗИ, диагностическая лапароскопия). Ранняя эптеральная терапия
- Прогнозирование развития послеоперационных ннтраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На современном этапе развития ургентной абдоминальной хирургии проблема лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН) продолжает оставаться актуальной. Достижения современной медицины расширяют показания к хирургическому лечению различных заболеваний органов брюшной полости и обуславливают рост количества оперативных вмешательств, в том числе многоэтапных. Несмотря на современные способы профилактики спайкообразования, это обстоятельство неминуемо способствует увеличению числа пациентов со спайками в брюшной полости и обуславливает высокую частоту встречаемости ОСТКН, которая может составлять до 3,5% от всех пациентов поступающих в хирургический стационар (86). Чрезвычайная индивидуальность, определяющая множество клинических особенностей этого заболевания, нередко затрудняет диагностику и почти лишает возможности создать классические методы оперативного вмешательства (41). Результаты лечения больных с ОСТКН не имеют заметной тенденции к улучшению: послеоперационная летальность за последние годы сохраняется на уровне 6-18% (2, 89, 154). Анализ результатов лечения ОСТКН свидетельствует, что причиной неблагоприятных исходов у 30 - 80 % больных являются развивающиеся интраабдоминальные осложнения (послеоперационный перитонит, несостоятельность анастомоза, вторичные неокклюзионные ишемические поражения тонкой кишки, острые язвы) (42, 83, 157). Кроме того, до 15% летальных исходов в ближайшие стуки после адекватно проведенной операции связано с выраженными системными нарушениями, вследствие безуспешной борьбы с эндогенной интоксикацией, водно-электролитными расстройствами в условиях так называемого энтеротоксикоза (80).
Современные методы диагностики интраабдоминальных осложнений способствуют все более точному и раннему их выявлению, а меры
профилактики эффективному предупреждению. Значительный прогресс в лечении этого тяжелого заболевания и его осложнений был достигнут после широкого внедрения в клиническую практику методов видеоэндоскопии (95). Это позволило, с одной стороны, выполнять до 40-60 % (140, 153) оперативных вмешательств максимально щадящим способом без обширной травмы серозного покрова, а с другой, проводить эффективную раннюю диагностику возникающих осложнений в послеоперационном периоде (84).
Перенесенная операционная травма, послеоперационный парез кишечника, продолжающаяся интоксикация, а порой и декомпенсация сопутствующей патологии обуславливают значительные трудности диагностики внутрибрюшных осложнений и постановки показаний к ранней релапаротомии (83), а иногда и приводят к выполнению необоснованных повторных вмешательств (77). В современной хирургии наметилась важная тенденция прогнозирования осложнений, в первую очередь инфекционных, а также профилактическая направленность в их лечении (41).
Тем не менее, к настоящему моменту в литературе не сложилось единого мнения в оценке риска развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Между тем от решения этой задачи напрямую зависит тактика ведения пациентов с ОСТКН в послеоперационном периоде и рациональное использование комплекса имеющихся лечебно-диагностических средств, Появление современных препаратов для нутритивной поддержки, стремительное развитие эндоскопических и малоинвазивных технологий, совершенствование диагностического оборудования обуславливает повышенный интерес к проблеме послеоперационного лечения больных с ОСТКН. Однако до сих пор не существует единых представлений о тактике лечения больных с ОСТКН в послеоперационном периоде в зависимости от риска развития осложнений с учетом достижений современной медицины.
Все вышесказанное позволило сформулировать цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ПЛАНИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью за счет оптимизации диагностической и лечебной программы в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕГО НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
На ретроспективном материале оценить результаты лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, выяснить характер и причины послеоперационных интраабдоминальных осложнений у данного контингента больных;
Определить значимость клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике послеоперационных интраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН и создать систему прогноза этих осложнений;
Выяснить информативность комплексного ультразвукового исследования и значимость параметров внутристеночного кровотока тонкой кишки в оценке течения послеоперационного периода;
Усовершенствовать программу ведения пациентов в послеоперационном периоде у пациентов с ОСТКН в зависимости от прогнозируемого риска развития интраабдоминальных осложнений с использованием динамического комплексного ультразвукового исследования и ранней энтеральной терапии;
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые представлены
прогностические критерии развития послеоперационных
интраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН. На основании разработанных критериев осуществлен принцип дифференцированного
подхода к лечебной тактике в послеоперационном периоде. Определены необходимые лечебно-диагностические мероприятия у пациентов самой тяжелой, прогностически неблагоприятной в плане развития осложнений группе пациентов. У пациентов этой группы была использована методика ранней энтеральной терапии, что способствовало эффективному контролю над течением послеоперационного пареза ЖКТ.
Дана оценка показателей внутристеночного кровотока тонкой кишки, что позволило повысить информативность ультразвукового исследования в послеоперационном периоде у больных с ОСТКН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана нормированная клиническая шкала на основе клинико-анамнестических и интраоперационных данных, которая позволяет разделить пациентов на группы низкого, умеренного и высокого рисков развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений у больных с ОСТКН. Определен дифференцированный подход к выбору лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде у пациентов с различным риском.
Интерпретированы данные комплексного ультразвукового
исследования с количественным определением показателей внутристеночного кровотока тонкой кишки в послеоперационном периоде с выделением критериев неблагоприятного его течения.
Усовершенствована методика ранней энтеральной зондовой терапии для ее использования в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ОСТКН.
Применение новых тактических подходов позволило улучшить непосредственные результаты лечения за счет снижения летальности, прежде всего в самой тяжелой, прогностически неблагоприятной в плане развития осложнений группе больных.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены 23.06.2005 г на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ, хирургических отделений городской клинической больницы №31 (протокол №66); на 4 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27-30 октября 2003 г.); на 1 съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 16-18 февраля 2005 г.)
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественной литературе.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа состоит из введения, обзора литературы. 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций: изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 5 диаграммами и 3 схемами. Указатель литературы включает 105 отечественных и 54 иностранных источника.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургических отделений 31 городской клинической больницы г. Москвы и кафедры госпитальной хирургии №2 с проблемной научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии лечебного факультета РГМУ.
Течение послеоперационного периода у пациентов с ОСТКН
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) и в настоящее время остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Примечательно, что в настоящее время удельный вес пациентов с ОСТКН значительно возрос и составляет до 91% от всех случаев механической тонкокишечной непроходимости (12, 31, 150). На долю спаечного характера непроходимости приходится до 35-50% среди всех операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости (27, 56, 125). Это заболевание встречается практически во всех возрастных группах, включая детей и лиц старческого возраста.
Результаты лечения ОСТКН на протяжении последних лет существенно не изменились. По данным разных авторов послеоперационная летальность составляет от 7,6 до 28,4% (4, 6, 36, 137, 152) и не имеет тенденции к снижению (71). О неблагоприятных результатах хирургического лечения свидетельствует и большой процент осложнений колеблющихся от 12 до 24% (6, 12, 111, 137, 119). Многими авторами подчеркивается, что летальность неодинакова при различных формах непроходимости и зависит от длительности заболевания, уровня непроходимости, возраста пациентов и выраженности сопутствующей патологии (9, 124). Высокая летальность отмечается при развитии странгуляционной формы непроходимости с некрозом кишки, длительных сроках от начала заболевания и у лиц старшей возрастной группы. Стабильно высокие ее цифры отмечаются также при развитии острой ранней спаечной послеоперационной кишечной непроходимости (4, 150). В литературе анализируются причины неблагоприятных исходов, среди которых важнейшая роль придается позднему поступлению в стационар (до 30%), диагностическим ошибкам (до 10%) и послеоперационным осложнениям (до 44,4%) (83, 84).
Такие показатели имеют под собой объективную основу и связаны как со значительным многообразием клинической картины, несвоевременной диагностикой ОСТКН на догоспитальном этапе и в условиях стационара так и со значительными трудностями объективной оценки тяжести заболевания и тактическими ошибками в пред- и послеоперационном периоде. Зачастую именно на послеоперационный период приходятся основные трудности лечения, связанные с необходимостью коррекции тяжелых нарушений как со стороны органов и систем, так и непосредственно самой тонкой кишки возникших и что самое важное, сохраняющихся даже после оперативного разрешения непроходимости (126, 128, 148). Эти обстоятельства остро ставят проблему послеоперационного ведения пациентов на основе современных способов профилактики осложнений, своевременной их диагностики и возможно более ранней коррекции. В современных условиях прогнозирование развития осложнений является приоритетной задачей для выбора характера лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде (41).
Течение послеоперационного периода у пациентов с ОСТКН Лечение пациентов с ОСТКН в раннем послеоперационном периоде и до настоящего времени представляет собой серьезную проблему. Операционная травма, послеоперационный парез ЖКТ, нарастание интоксикации лишь усугубляют патологические процессы, протекающие в кишечной стенке (112, 114, 144). Послеоперационные нарушения обмена веществ с вовлечением кишечной стенки обуславливают нарастание эндотоксикоза и являются тем патогенетическим звеном развития патологического процесса, которое нередко приводит к развитию полиорганной недостаточности и определяет неблагоприятный исход лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (134, 142, 143).
Независимо от того, какой характер носит операция на брюшной полости, выделяют следующие основные группы причин послеоперационных осложнений (по Милонову О.Б., Тоскину К.Д., Жебровскому В.В. 1990 г. 64, Жебровскому В.В. 2000 г. 41):
Послеоперационные осложнения, являющиеся продолжением тех общих или местных нарушений которое вызывает основное заболевание;
Расстройства жизненно важных функций, обусловленные декомпенсацией сопутствующих заболеваний; Технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного вмешательства; Послеоперационные осложнения, являющиеся следствием выполнения хирургических манипуляций и применения других методов лечения.
Первая группа причин обуславливает развитие, прежде всего интраабдоминальных осложнений, основным патогенетическим звеном которых являются изменения тонкой кишки при развитии непроходимости. Послеоперационные осложнения связанные с декомпенсацией сопутствующей патологией хотя и бывают подчас трудно диагностируемы, но не вызывают столь мучительных колебаний и раздумий о необходимости повторного вмешательства и сроках его выполнения.
Частота встречаемости послеоперационных осложнений первой группы, которые являются продолжением тех общих и местных нарушений вызываемых основным заболеванием, остается высокой и колеблется по данным разных авторов в пределах 11-42% (42). Многоплановость тактических решений возникающих в ходе их диагностики (26), повышение летальности при их развитии до 52-60 % (64, 84, 155, 158) ставят проблему выбора оптимальной хирургической тактики еще более остро.
Способы профилактики и лечения ннтраабдоминальных осложнений к раннем послеоперационном периоде
Профилактика осложнений является одной из основных задач на всех этапах ведения пациентов с ОСТКН от момента поступления в стационар до послеоперационного периода, и от ее эффективности напрямую зависят результаты хирургического лечения (35, 43, 95).
Своевременная диагностика ОСТКН, адекватная предоперационная подготовка - залог успешного лечения, но с момента выполнения операции профилактика интраабдоминальных осложнений приобретает первостепенное значение. Тщательное, бережное разделение сращений, исключение ненужной травмы серозного покрова тонкой кишки во многом определяют благоприятное течение послеоперационного периода. Интраоперационная профилактика осложнений включает в себя новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки (79), верхнебрыжеечную периартериальную симпатэктомию (74), электростимуляцию, воздействие ультразвуком и местную гипотермию (94), продленную эпидуральную анестезию (147).
Важная роль во время операции придается и профилактике формирования спаечного процесса и напрямую связанных с ним ранних и поздних интраабдоминальных осложнений (8, 74, 79). Серьезный прогресс в этом вопросе был достигнут с началом широкого внедрения в клиническую практику лапароскопических вмешательств при которых исключается фактор агрессии внешней среды на органы брюшной полости и тонкую кишку в частности (1, 95).
Ключевым и спорным вопросом лечения остается проблема энтерального дренирования при ОСТКН как способа профилактики интраабдоминальных осложнений (115). При выделении из обширных плоскостных сращений тонкокишечных петель, растянутых застойным содержимым, возможна десерозация кишки на отдельных участках, либо даже вскрытие ее просвета. Ушивание дефекта на петлях тонкой кишки с нарушенной микроциркуляцией, несмотря на длительную декомпрессию в послеоперационном периоде, может привести к несостоятельности наложенных швов и развитию послеоперационного перитонита (113, 122). Эти обстоятельства побудили к разработке целого ряда способов, прежде всего эндоскопических, дооперационной кишечной интубации (35, 50).
В настоящее время категорически неприемлемой считается применение методики открытой декомпрессии тонкой кишки при технической возможности ее закрытой интубации (73). Однако и сегодня существует мнение о целесообразности открытой декомпрессии тонкой кишки при вскрытии ее просвета (74).
Основной лечебный эффект дренирования тонкой кишки, по мнению большинства исследователей, состоит в устранении внутрикишечной гипертензии и удалении токсического содержимого из ее просвета (37, 78), что обеспечивает раннее разрешение пареза ЖКТ и восстановление всех функций тонкой кишки в послеоперационном периоде.
Однако, по данным литературы, остаются разногласия в формулировке показаний к энтеральному дренированию. Выделяют так называемые основные показания к дренированию тонкой кишки с целью ликвидации имеющего пареза тонкой кишки и профилактические, служащие для профилактики возникновения паралитической и ранней спаечной кишечной непроходимости, несостоятельности кишечных анастомозов, энтеротомических швов и эвентраций в ближайшем послеоперационном периоде (17, 68, 99). Большинство клиницистов при установлении показаний к назоинтестинальному дренированию опираются в основном на интраоперационные данные: расширение диаметра тонкой кишки от 5 см и больше при визуальной оценке, наличия выраженного отека кишечной стенки и кровоизлияния в стенку кишки, отсутствие перистальтики после согревания кишки и новокаиновой блокады корня ее брыжейки, а также выраженность спаечного процесса (74).
С другой стороны, при проведении кишечной интубации имеют место осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, а также развития острых язв кишечника, связанных с длительным нахождением зонда в нем, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией (11). По данным, полученным в эксперименте, интубация кишечника ведет к тяжелым повреждениям его стенки -отслоению эпителиальной выстилки, разрывам слизистой и мышечной оболочек, образованию интрамуральных гематом и внутрикишечным кровотечениям.
Таким образом, роль кишечной декомпрессии в профилактике интраабдоминальных осложнений является несомненной. В настоящее время ряд исследователей (11, 102) считает, что показания к назоинтестинальной интубации, с современных позиций, должны складываться на основании комплексного анализа как дооперационной (клиническая картина, рентгенография, УЗИ т.д.) так и операционных находок.
На сегодняшний день использование интестинального зонда не ограничивается декомпрессией тонкой кишки, которая осуществляется как однопросветными, так и двух и трех просветными зондами из силикона или полихлорвинила (52, 116). Дренирование однопросветным зондом таит в себе несколько недостатков, главные из которых присасывание к стенке кишки при активной аспирации и второе - невозможность одновременного, наряду с декомпрессией введения лечебных и питательных смесей (73). Двухпросветный зонд лишен этих недостатков, но по данным некоторых авторов отсутствие дренажного отверстия в желудке ведет к застою и рвоте желудочным содержимым (30). Трехпросветный зонд отвечает всем вышеперечисленным требованиям, однако ширина аспирационного канала непременно уменьшается и это затрудняет адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта.
В любом случае, использование кишечной интубации требует дифференцированного подхода для профилактики как собственно осложнений связанных с состоянием тонкой кишки и нарушением ее функций в послеоперационном периоде, так и предполагаемая польза кишечной декомпрессии должна превышать риск нахождения зонда в просвете ЖКТ (139). Это обстоятельство еще раз подчеркивает необходимость верификации риска развития интраабдоминальных осложнений с позиций определения показаний к интестинальной декомпрессии и варианту использования зонда в послеоперационном периоде.
В механизме развития метаболических расстройств в послеоперационном периоде первостепенное значение придается тяжелым нарушениям функционального состояния ЖКТ (151). Клиническое признание того, что кишечник может служит резервуаром для бактерий, вызывающих системные инфекции ««критических состояниях, позволило Д. Бор деру с соавт. (1987) предложить термин «септическое состояние кишечника» для описанного феномена. Признание того, что недостаточность кишечника и недостаточность других органов могут находиться в причинной связи, подсказало ряду исследователей (Д. Мэкинс и др., 1980), что кишечник служит как бы «двигателем», вызывающим и поддерживающим ПОН. Таким образом, доказано, что эффективная коррекция расстройств функций тонкой . кишки способствует патогенетической профилактике осложнений (109).
За последние годы в медицине наметился новый подход, рассматривающий некоторые нутриенты не только как питательные субстраты, но и как фармакологические агенты, активно стимулирующие органные метаболические процессы, особенно в самом кишечнике. Это обстоятельство позволило сформулировать современные представления о «ранней энтералъной терапии» у пациентов с ОСТКН (21, 81, 93).
С этих позиций, защита слизистой оболочки тонкой кишки подразумевает максимальное использование энтерального питания для стимуляции ее массы и поддержания нормальной физиологической активности.
Клиническое течение заболевания. Лабораторные методы исследования, инструментальная диагностика (комплексное УЗИ, диагностическая лапароскопия). Ранняя эптеральная терапия
На дооперационном этапе у пациентов оценивали данные клинических проявлений: жалобы, характер болевого синдрома -схваткообразная или постоянная боль в животе, наличие или отсутствие тошноты и рвоты. Учитывали количество выполненных ранее операций на органах брюшной полости, срок от последней операции. Собирали сведения о предыдущих госпитализациях по поводу ОСТКН и методах ее лечения. Выявляли наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, их характер, выраженность. Также оценивали данные проведенного рентгенологического и ультразвукового исследований.
Интраоперационно предметом пристального внимания служил характер спаечного процесса в брюшной полости, уровень непроходимости и ее форма, изменения стенки тонкой кишки, наличие перитонита и его распространенность, диаметр тонкой кишки, характер и объем отделяемого по назоинтестинальному зонду. Благоприятным течением послеоперационного периода считали полное исчезновение признаков пареза желудочно-кишечного тракта, появление стойкой перистальтики, самостоятельного стула, удаление назоинтестинального зонда, если таковой был установлен, начало обычного приема пищи. Как «неблагоприятный» расценивали течение послеоперационного периода при появлении клинической картины послеоперационного интраабдоминального осложнения, которое требовало оперативного вмешательства «по требованию».
Ведение послеоперационного периода у большинства пациентов в первые сутки осуществлялось в отделении интенсивной терапии, а затем в хирургическом отделении. Ряд пациентов (7 больных), преимущественно после лапароскопического адгезиолизиса, наблюдался сразу в хирургическом отделении, минуя отделение интенсивной терапии. Ежесуточно оценивали количество отделяемого по назоинтестинальному зонду и его характер, аускультативно определяли характер перистальтики. Обращали внимание на наличие или отсутствие тошноты и рвоты, эффект от стимуляции желудочно-кишечного тракта, появление самостоятельного стула.
Лабораторные методы обследования. Всем больным выполняли общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ кислотно-щелочного состояния, электролиты крови. При этом оценивали основные количественные параметры: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, общий белок, билирубин, аминотрансферазы, глюкозу крови, рН крови, дефицит или избыток оснований, основные электролиты плазмы - калий, натрий, кальций, хлор.
Начиная с первого дня послеоперационного периода производился постоянный контроль клинического анализа, биохимического анализа крови, параметры кислотно-щелочного состояния и концентрации основных электролитов плазмы.
Лабораторные исследования играют немаловажную роль в оценке системной воспалительной реакции при ОСТКН, особенно при развитии осложнений, степени недостаточности органов и систем, являются обязательным компонентом специальных балльных систем оценки и позволяют проводить динамический контроль состояния больного.
Зондовая энтерография с водорастворимым контрастом использовалась для оценки уровня расположения назоинтестинального зонда в просвете ЖКТ и контроля положения первого отверстия кишечного зонда при подозрении на перегиб либо смещение зонда. Необходимость использования этого метода возникла лишь у 2 пациентов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппаратах фирмы «ACUSON» ХР -128 и фирмы General Electric Medical Systems LOGIQ - 700 MR, при помощи мультичастотных конвексного и линейного датчиков, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой, соответственно, 2-5 и 4-10 мГц, а также с использованием цветового допплеровского картирования, импульсного допплера, системы увеличения кадра и включало в себя 3 этапа. Исследование осуществлялось по оригинальной методике разработанной и запатентованной в нашей клинике (61).
Первым этапом было «стандартное» серошкальное сканирование органов брюшной полости. Предметом целенаправленного исследования были петли тонкой кишки и межпетлевые пространства. Оценивали расширение петель тонкой кишки, измеряли их диаметр, толщину стенки, наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости, характер перистальтики, обнаружение так называемой изолированной петли кишки, наличие выпота в брюшной полости, а также ограниченных жидкостных межпетлевых скоплений. Для детальной визуализации стенки тонкой кишки использовали линейный датчик с большей частотой (4-10 МГц).
На втором этапе исследования применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Исследование кровотока с помощью ЦДК сводилось к визуализации участка тонкой кишки, выделению и увеличению этой зоны с помощью программы ZOOM, поиску на данном участке с помощью ЦДК мелких артериальных сосудов. Для поиска сосудов использовались различные параметры, чаще это удавалось при скорости кровотока 8-16 см/сек.
Третий этап - допплерография в спектральном режиме после обнаружения гемодинамически значимой сосудистой структуры в стенке кишки при предварительном ЦДК.
Задача этого этапа заключалась в количественной оценке кровотока. Корректное измерение скорости кровотока производилось при угле не более 60 между направлением потока и распространением УЗ - волны. Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот артериального кровотока. Определяли максимальную систолическую скорость (Vmax) в см/сек, и минимальную диастолическую скорость (Vmin). При комплексной оценке кровотока в сосуде определяли также интегральный показатель внутристеночного кровотока- резистентный индекс (RI) или индекс периферического сопротивления (Пурсилота)- отношение разности максимальной и минимальной скоростей к минимальной скорости. Этот показатель изменяется в зависимости от состояния тонкой кишки и показывает либо снижение, либо повышение периферического сосудистого сопротивления.
Прогнозирование развития послеоперационных ннтраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН
Для решения поставленной задачи пациенты ретроспективной части исследования были разделены на 2 подгруппы:
I подгруппа (основная): 25 пациентов с ОСТКН у которых в послеоперационном периоде возникли интраабдоминальные осложнения непосредственно связанные с основным заболеванием и изменениями тонкой кишки и нарушениями ее функций.
II подгруппа (контрольная) - 204 пациента с ОСТКН, где не было отмечено интраабдоминальных осложнений. Эта подгруппа включала пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, раневыми осложнениями и осложнениями общего характера. При возникновении сочетания осложнений, пациентов относили в соответствующую подгруппу по наиболее тяжелому из них.
При выделении подгрупп пациентов мы исходили из предположения о непосредственной связи интраабдоминальных осложнений с возникшими при развитии ОСТКН, сохраняющимися и зачастую прогрессирующими даже после ее оперативного разрешения изменениями стенки тонкой кишки и недостаточности всех ее функций. Многочисленные подтверждения этому обстоятельству были найдены нами в литературе (83,80, 27, 39). Безусловно, ОСТКН также вызывает декомпенсацию существующих хронических заболеваний, и это может послужить причиной летального исхода. Но, с другой стороны, у ряда пациентов хронические заболевания формируют тяжесть состояния даже при разрешенной ОСТКН и ликвидированной недостаточности тонкой кишки. В своей работе мы придерживались принципа, сформулированного в одной из основных отечественных монографий, посвященной анализу послеоперационных осложнений и опасностей в абдоминальной хирургии (64): «Теоретический и практический смысл имеет статистический анализ осложнений и повторных операций в тесной связи с заболеванием, послужившим причиной первичной операции, и ее видом. Только в этом случае можно выявить закономерности и использовать их при проведении целенаправленных профилактических мероприятий». Поэтому такое разделение подгрупп для анализа нам представляется вполне обоснованным.
Сравнительная характеристика развившихся осложнений у пациентов обеих подгрупп представлена в таблице ниже. Для выявления достоверно значимых различий и оценке риска развития осложнений прибегли к математическим расчетам.
Достоверность факторов определяли с помощью доверительного интервала Стьюдента по указанной выше формуле для количественных критериев и с помощью метода хи- квадрат и таблиц сопряженности для качественных показателей (см. главу 2.3). Каждый предполагаемый критерий был подвергнут статистической обработке по этому алгоритму. Лишь семь из указанных критериев оказались статистически достоверными t 2; р 0,05. статистически значимых различий между группами по другим признакам выявить не удалось. Они представлены в таблице № 14:
