Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) до настоящего времени остаётся одним из наиболее грозных хирургических заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при её развитии, по данным различных авторов, колеблется от 4% до 20 %, а у пациентов старше 60 лет превышает 30% (Борисов А.Е., 1997; ТопузовЭ.Г., 1997; Ерюхин И.А., 1999; Шугаев А.И., 2000; Седов В.М., 2001). При развитии таких осложнений как перитонит, инфекционно-токсический шок, летальность может достигать 100% (Чернов В.Н., 1999).
Непосредственной причиной смерти в 30 - 50 % случаев является интоксикация. Любая форма ОКН сопровождается энтеральной недостаточностью (Ханевич М.Д.1993; Родаков А.В., 2000), которая приводит к развитию гиперколонизации в тонкой кишке (Гельфанд Б.Р., 1998; Sykes РА, 1976; Marshall J., 1988, Spiller R.C., 2003). В результате тонкая кишка превращается в «недренируемый гнойник» (Кирковский В.В., 2000). Таким образом, из-за высокой токсичности накапливающегося кишечного содержимого необходимость его эвакуации не вызывает сомнений. Дренирование тонкой кишки, по литературным сведениям, осуществляется у 7% - 100% оперируемых по поводу ОКН и считается стандартом при переполнении содержимым приводящих кишечных петель, наличии разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина, а так же при обширном спаечном процессе в брюшной полости (Ерюхин И.А., 1999; SilenW., 2004).
Сращения в брюшной полости, после хирургического вмешательства, возникают у 80 - 90% больных (Напалков П.Н., 1977; Женчевский Р.П., 1989; Scott — Coombes et aL, 1995). По поводу спаечной болезни ежегодно находится на лечении 1% всех оперированных больных (Menzies D., Ellis Н., 1990). Несмотря на внедрение в хирургическую практику лапароскопической технологии, снижение частоты спаечной болезни незначительное (Фёдоров И.В., 1998; TittelQ. etaL, 1994; Treutner К.Н. etaL, 1995). Среди причин ОКН, спаечная кишечная непроходимость занимает первое место (Русаков В.И., 1985; Ерюхин И.А., 1999). У 15% больных, перенесшихлапаротомию, в конце концов, развивается спаечная тонкокишечная непроходимость, у 12 — 70 % в последующем, наступает ее рецидив (Тарбаев Д.С, 1980; Harken Н.А., Moore Е.Е., 2001), С целью профилактики рецидивирования острой спаечной кишечной непроходимости, в настоящее время, рекомендуется использование, так называемой, «физиологической интестинопликации» - фиксация петель тонкой кишки после операции, на кишечном зонде (Нечаев Э.А., 1993; Ваг-kan H.et aL, 1995). Учитывая патогенез спайкообразования, физиологически обоснованной считается продлённая интубация, со сроком пребывания зонда в тонкой кишке не менее 14 суток (Филенко Б.П., 2002).
В последнее время, из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестинальной интубации (НИИ) (Нечаев ЭА, 1993; Шуркалин Б.К., 1999). В отличие от открытых способов декомпрессии, для её выполнения нет необходимости вскрывать просвет из-
РОС. НАЦМгМАЛЬКАЯ E)lSJl«OTtKA
менённой тонкой кишки. Обладая несомненными преимуществами перед открытыми методами декомпрессии, НИИ, в то же время, может приводить к ' ряду серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Особенно часто развиваются осложнения со стороны дыхательной системы (Дедерер Ю.М., 1977; Baker J.W., 1984). Наиболее грозным из них является послеоперационная пневмония (ЦП). Э.А.Нечаев, 1993, указывает, что после выполнения НИИ пневмония развивается на 5% чаще (22,1%), чем при декомпрессии открытыми методами.
Основной причиной вынужденного досрочного удаления кишечного зонда после декомпрессии является прогрессирование сердечно-легочных осложнений. Особенно высок риск развития этих осложнений после операции у лиц пожилого и старческого возраста (Шугаев А.И., 2000), что заставляет некоторых авторов у данных групп пациентов от НИИ, а тем более продлённой декомпрессии тонкой кишки, отказаться, заменяя её однократным лаважем (Беляков Н.А., 1998).
В то же время, в доступной литературе мы не нашли работ специально посвященных патогенезу и профилактике развития осложнений НИИ. Значительный резерв в снижении летальности при ОКН заложен в проведении мероприятий по профилактике и лечению осложнений связанных с НИИ. Это определяет актуальность и практическую значимость настоящего исследования, чему и посвящена данная работа. Цель исследования:
Снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации у больных острой кишечной непроходимостью. Задачи исследования:
І.Изучить у больных, оперируемых по поводу острой кишечной непроходимости, характер и частоту осложнений назоинтестинальной интубации и противопоказания к её применению.
2.Изучить причины и патогенез развития послеоперационных лёгочных осложнений при назоинтестинальной интубации.
3.Разработать способы диагностики развития дыхательной недостаточности, провоцируемой назоинтестинальным зондом.
4.Предложить меры по профилактике легочных осложнений при назоинтестинальной интубации и разработать показания к их применению. Личный вклад автора. Наблюдение, обследование и лечение в доопераци-онном и послеоперационном периоде больных ОКН. Участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных. Регистрация клинико-инструментальных данных в динамике и оценка их результатов. Компьютерная статистическая обработка полученных данных. Научная новизна.
Впервые показана высокая информативность для прогнозирования развития осложнений назоинтестинальной интубации модифицированной системы оценки тяжести физиологического состояния больного (M-SAPS). Определены группы риска по развитию лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации.
Установлены причины развития послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией. Разработаны диагностические методы регистрации развивающейся дыхательной недостаточности. Рекомендовано использование, для ранней диагностики бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде, определения ПИКОВОЙ объёмной скорости выдоха.
Впервые обоснована целесообразность лечебпой фибробронхоскопии дополненной высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапией в послеоперационном периоде у больных с назоинтестинальной интубацией. Практическая значимость исследования.
Разработаны диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации после операции по поводу острой кишечной непроходимости.
Разработаны профилактические меры, позволяющие снизить частоту легочных осложнений в послеоперационном периоде у больных с назоинтести-налной интубацией.
Разработан оптимальный способ санации трахеобронхиального дерева у больных с назоинтестинальной интубацией. Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию высокочастотную эндобронхиальную аэрозольтерапию в раннем послеоперационном периоде у больных с назоинтестинальной интубацией.
Систематезированы правила проведения назоинтестинальной интубации, позволяющие предупредить развитие осложнений. Положения, выносимые на защиту:
Наиболее частым осложнением после операций по поводу острой кишечной непроходимости, дополненной назоинтестинальной интубацией, является послеоперационная пневмония, частота которой достигает 31,3%.
Назоинтестинальная интубация не влияет на развитие острого инфаркта миокарда и эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Основным фактором, провоцирующим развитие послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией, является компрессия мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха.
Диагностическим признаком развития бронхообструктивного синдрома у больных с назоинтестинальной интубацией в раннем послеоперационном периоде является снижение пиковой объемной скорости выдоха.
Наиболее эффективным способом профилактики и лечения послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией является ранняя эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева в сочетании с высокочастотной аэрозольтерапией.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И.Мечникова (30/04/2004); проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И.Мечникова (24/05/2004).
Фрагменты научной работы доложены на: городском хирургическом обществе Пирогова, г. Санкт-Петербург №2153 (1999 г.); научной конференции, посвященной 100 - летаю со дня рождения заслуженного деятеля наук РФ, проф. П.Н. Напалкова (2000 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002»; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбТМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003); 30, 31, 32-й Российских конференциях гастроэнтерологов, Смоленск- Москва (2002, 2003, 2004); 5-м Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2003».
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 6 из которых в центральной печати.
Реализация результатов исследования. Разработанный комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации внедрен в клиническую практику больницы Петра Великого, в лечебную практику Псковской областной больницы.
Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 ГОУВПО СПбТМА им. И. И. Мечникова.
Структура и объём диссертации:
Диссертация опубликована на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 170 источников отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 22 рисунками.
