Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о развитии пареза кишечника, методах его диагностики и принципах лечения (обзор литературы) 11
1.1. Основные механизмы развития пареза кишечника в послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью 11
1.2. Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника 15
1.3. Принципы лечения пареза кишечника 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика клинического материала 42
2.2. Лечение пареза кишечника с применением тотальной интубации тонкой кишки (группа сравнения) 44
2.3. Лечение пареза кишечника у больных пожилого и преклонного возраста с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа) 49
2.4. Методы исследования 51
Глава 3. Результаты лечения пареза кишечника с применением тотальной интубации тонкой кишки (группа сравнения)
Глава 4. Результаты лечения пареза кршіечника с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа) 78
Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Основные механизмы развития пареза кишечника в послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью
- Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника
- Лечение пареза кишечника у больных пожилого и преклонного возраста с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа)
- Результаты лечения пареза кршіечника с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа)
Введение к работе
Актуальность темы
Экстренные хирургические операции, проводимые по поводу острых внутрибрюшных заболеваний у больных пожилого и преклонного возраста, сопровождаются в 3-7 раз большей летальностью и частотой послеоперационных осложнений по сравнению с результатами подобных операций у лиц моложе 60 лет. Этот факт объясняется, прежде всего, ареактивностью организма и сопутствующей патологией (Кузин М.И., 1978; Перегудов СИ., 1998; Ефименко НА., 2001; Стойко Ю.М. и др., 2001; Werbin N et al, 1990; Bulut O.B. et al. 1996; Blomgren L.G., 1997).
Парез кишечника является частым и опасным осложнением у больных пожилого и преклонного возраста при острой спаечной кишечной непроходимости, влияющим на летальность в послеоперационном периоде, которая остается высокой и колеблется от 13 до 55% (Абдуллаев М.Р., 1983; Буянов ВВ. и соавт., 1987; Романов Э.И. и соавт., 1998; Петров В.И., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Хавина ЕМ. и соавт., 2000). Выявление ранних признаков пареза и выбор наиболее эффективных методов его лечения остаются определяющими факторами успешного лечения таких больных (Гостищев В.К., Сапин В.П., Авдовенко А.Л., 1992; Еськов А.П., Каюмов Р.И., Соколов А.Е., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003).
Важную роль в лечении различных видов кишечной непроходимости играет назогастральная интубация тонкой кишки (Гринев MB. и соавт., 1992; Петров В.П. и соавт., 1999; Пахомова Г.В. и соавт., 2003). К сожалению, интубация всей тонкой кишки занимает длительный период времени и сопровождается высокой степенью риска осложнений, особенно у больных пожилого и преклонного возраста (Мишарев ОС, 1980; Веллер Д.Г., Нечитайло П.Е., 1981; Григорьев С.Г., Санагин В.П., Майзлин B.C., 1990; Алимухамедов СМ., 1992; Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д., 1992; Read N.W., 1983).
Выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций, наличие сращений поперечной ободочной кишки с передней брюшной стенкой затрудняют проведение зонда. Довольно часто в таких случаях приходится отказываться от назогастральной интубации тонкой кишки и переходить на другие методы ее дренирования (Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А., 1999).
На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного
толстокишечного сорбционного диализа в лечении парезов кишечника (Беляков Н.А.,
Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., УмерОВ А.ЭЦ W3, 1Щ4- ^УЩчлД ДР.). можно
' *~ Г «|С НАЦИОНАЛЫ»* I
предположить, что применение назогастральной ФтУошдовдгяагМртних отделов тонкой
кишки и усиление тем самым функции 12 перегной кишки, как пейсмейкера перистальтических волн, в сочетании с кишечным сорбционным диализом позволит значительно улучшить моторику кишечника, и будет способствовать тем самым общей детоксикации организма. С выбором такого более щадящего метода дренирования тонкой кишки и активизации ее моторной функции по сравнению с тотальной интубацией связаны ожидания в лечении парезов при спаечной тонкокишечной непроходимости у больных пожилого и преклонного возраста.
Это положение должно быть доказано не только субъективными ощущениями больных и врача, но и объективным методом контроля за функцией разных отделов желудочно-кишечного тракта. Таким неинвазивным методом изучения моторной функции кишечника является селективная электрогастроэнтероколонография, разработанная в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Яковенко СВ., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996). Эта методика, в случае перевода ее кривых на язык цифр с помощью компьютерной технологии и аналого-цифрового преобразования, может способствовать объективизации эффективности лечения парезов кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости у больных пожилого и преклонного возраста.
Цель исследования. Основной целью работы является улучшение результатов лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте за счет интубации проксимальных отделов тонкой кишки с одновременным использованием кишечного сорбционного диализа.
Задачиисследования.
Внедрить методику селективной электрогастроэнтероколонографии в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и оценить ее эффективность в выявлении ранних признаков пареза и проведении контроля эффективности проводимого лечения.
Изучить состояние моторной функции ЖКТ и уровня эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с парезом кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
На основании изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и уровня эндогенной интоксикации оценить - эффективность сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.
Научная новизна работы.
Впервые в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью внедрена методика селективной электрогастроэнтероколонографии, позволяющая, в отличие от применявшихся ранее методик, более полно отразить функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта в до и послеоперационном периоде.
Внедрение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволило доказать эффективность предложенного сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в лечении послеоперационных парезов, с уменьшением количества осложнений и снижением послеоперационной летальности с 10%доЗ%.
Практическая значимость работы.
Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной
электрогастроэнтероколонографии предоставило возможность с минимальной затратой времени, максимально объективизировать картину функционального состояния желудочно-кишечного тракта для определения тактики лечения больных пожилого и преклонного возраста в различные периоды острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Сочетание проксимальной интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа выявило снижение эндогенной интоксикации и раннее восстановление перистальтики, что позволяет использовать предлагаемую методику для лечения парезов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде и рекомендовать метод селективной электрогастроэнтероколонографии для контроля проводимой терапии.
Личное участие автора в проведении исследования.
Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении лечебных и диагностических мероприятий, лично выполненных статистической обработке и анализе полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Установлена зависимость нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Внедренное в практику компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволяет максимально объективизировать функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта на
различных этапах диагностики и лечения больных старшей возрастной группы с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в до и послеоперационном периоде.
3. Предложенная методика селективной электрогастроэнтероколонографии дает возможность контролировать результаты лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и позволяет доказать, что сочетанное применение проксимальной интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа улучшает результаты лечения больных с этим тяжелым заболеванием.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы изложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» СПбМАПО (2002г.), заседании кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО (2004г.), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004г.), заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПбМАПО (2004г.).
Реализация и внедрение результатов исследования.
Методы сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы СПб, как часть комплексной программы лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 175 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Основные механизмы развития пареза кишечника в послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью
Пересекая сдавливающие тяжи, разделяя межкишечные сращения на высоте кишечной непроходимости, хирург спасает жизнь больного, но своими манипуляциями неизбежно- провоцирует образование спаек в еще большем количестве, обрекая больного на риск повторной операции, который настает с каждым вмешательством, достигая после 5-й операции 47% (Smith et al, 1955). Попыткой разорвать этот порочный спаечный круг явилось предложение Noble (1937) о пликации тонкой кишки с помощью серозно-мышечных швов, призванных предупредить беспорядочное расположение кишечных петель и обструкцию. Noble Т.В. рекомендовал 2 вида пликации в зависимости от распространенности перитонита. При ограниченных перитонитах он прибегал к сшиванию друг с другом лишь тех петель, которые вовлечены в воспалительный процесс. При распространенном перитоните он производил полную пликацию. Однако из-за большого количества осложнений и плохих результатов операция сейчас практически остановлена. Wilson (1964), анализируя результаты 127 операций, дает ей отрицательную оценку, мотивируя тем, что 6 больных умерли от самой операции из-за кишечных свищей и перитонита, 2/3 больных имели резчайший послеоперационный парез кишечника, а у 16 потребовалась повторная операция.
Идею использовать операцию Т.В. Noble (вертикальная пликация тонкой кишки) из отечественных хирургов широко пропагандировал Д.А. Арапов, который на протяжении многих лет занимался со своим коллективом изучением этой проблемы в Московском научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского. При острой спаечной кишечной непроходимости горизонтальную интестинопликацию впервые выполнил К.С. Симонян(1958г).
В последние годы в некоторых странах Западной Европы получила распространение предложенная Childs и Phillips (1978) трансмезентериальная интестинопликация. Однако и эта операция в 14% дает плохие результаты (Close, 1980). Новый подъем энтузиазма в отношении предупреждения спаечной непроходимости связан с именем вашингтонского хирурга Baker, предложившего внутреннее шинирование тонкой кишки зондом, проведенным через еюностому до слепой кишки. После удаления зонда через 2 недели петли кишечника остаются фиксированными образовавшимися уже спайками в правильном положении, приданном им шинирующей трубкой. Ни один из 50 больных, оперированных автором подобным способом, не был подвергнут в отдаленные сроки повторному вмешательству.
Значительное число авторов отказались от методов «открытой» декомпрессии тонкой кишки (интубация через гастро, энтеро - или цекостому и т. д.), так как считают их применение значительно более травматичным и опасным в плане возможных осложнений. Вскрытие просвета кишечника сопровождается загрязнением микрофлорой кишечника окружающих тканей, что значительно увеличивает общее количество осложнений и неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде (Дедерер Ю.М., 1977; Александрович Г.Л. и соавт., 1981). Однако, по-прежнему, основным моментом в лечении парезов ЖКТ является устранение компрессии стенки кишки. предложили специальные двухпросветные зонды для отсасывания кишечного содержимого.
Заметный вклад в решение проблемы декомпрессии желудочно-кишечного тракта внесли отечественные хирурги. Особенно пристальное внимание этому вопросу уделялось в 60-80-е годы XX столетия. В это время были разработаны новые методики декомпрессии пищеварительного тракта, определены основные показания к их выполнению и накоплен опыт, подтверждающий необходимость опорожнения кишечника в ходе операции по поводу острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, так как именно эвакуация кишечного содержимого становится одним из важнейших средств профилактики послеоперационных осложнений (Житнюк И.Д., 1961; Беляев А.А., 1962; Топузов B.C., 1970; Дедерер Ю.М., 1971; Лебзак К.Ф., 1980; Александрович Г.Л., 1981; Баиров Г.А., 1983; Топузов Э.Г. 1983; Ерюхин И.А., 1989; Филенко Б.П., 2000).
В настоящее время, длительная декомпрессия кишечника (ДДК) является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики нарушений деятельности кишечника. Свидетельством тому является факт снижения летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом и кишечной непроходимостью, в группе больных с применением ДДК по сравнению с теми больными, при лечении которых в подобной ситуации декомпрессия не применялась. Залогом успешного применения ДДК является выполнение ее по строгим показаниям с соблюдением всех технических деталей хирургического вмешательства, поскольку погрешности в их исполнении, как правило, служат источником развития тяжелых послеоперационных осложнений.
Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника
Собственная частота импульсации у всех органов варьирует, однако пределы отклонения от среднего значения ограничены. Следовательно, прибор .регистрирует биоэлектрические потенциалы определенных органов.
Исследование начиналось с размещения регистрирующих электродов на верхнюю и противоположную нижнюю конечности больного и стимулирующих электродов на свободных от повязок участках живота.
Для проведения сигналов к регистрирующему их прибору мы применяли стандартные электроды от кардиографов серии «Элкар». Для уменьшения переходного сопротивления активную поверхность электродов покрывали тонким слоем электродной пасты. С равным успехом между электродом и поверхностью конечности можно подкладывать салфетку, смоченную физиологическим раствором.
В качестве стимулирующих электродов применяли свинцовые пластинки площадью не менее 15 см. Чтобы электроды можно было удобно разместить на стенках брюшной полости больного, их толщина должна быть не более 3 мм. Учитывая растекание электрического тока по брюшной стенке, места расположения электродов принципиального значения не имеют, но лучше всего их размещать так, чтобы соединяющая электроды воображаемая линия проходила вдоль длинных участков пищеварительного тракта.
Не прекращая регистрацию электрической активности, подключали к больному стимулятор желудочно-кишечного тракта. Плавно повышали ток стимулирующих импульсов до 60 мка по индикатору прибора и короткими сериями импульсов последовательно проводили диагностику функционального состояния всех отделов желудочно - кишечного тракта.
Тестирование начинали с проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, а заканчивали дистальными. Диагностика функции всех отделов желудочно-кишечного тракта обычно не превышала 15 мин. Длительность стимуляции не превышала 1 часа. Непрерывный контроль функции ЖКТ позволял дозировать электроимпульсные воздействия и отказаться от стереотипного лечения.
Регистрация гастроэнтероколонограмм, осуществлялась с „помощью аппарата 6-НЭК. Результаты снятия характеристик фиксировались на миллиметровой бумаге.
Для повышения точности обработки результатов исследования был предложен математический метод обработки гастроэнтероколонограмм с переводом их в цифровую форму и последующей обработкой с помощью ЭВМ.
Исследование проводилось в Санкт-Петербургском Институте информатики и автоматизации Российской Академии Наук (СПИИРАН) в лаборатории автоматизации научных исследований младшими научными сотрудниками А.В. Скурихиным и А.Ю. Аксеновым под руководством проф. С.Ф. Свиньина.
С целью обоснования целесообразности данного подхода был произведен расчет погрешностей результатов измерения и разработана математическая модель гастроэнтероколонограммы желудочно-кишечного тракта.
В ходе исследования процесса снятия гастроэнтероколонограмм были выявлены следующие погрешности измерений сигналов желудочно-кишечного тракта: стандартная погрешность измерительного прибора селективного электрогастроэнтероколонографа. Данная погрешность определяется паразитными шумами, присущими самому прибору измерений, и согласно техническим условиям эксплуатации не должна превышать десятых долей микровольт. Дальнейшие исследования показали, что данной погрешностью можно пренебречь ввиду ее сравнительно малой величины по сравнению с другими погрешностями, присущими процессу снятия характеристик гастроэнтероколонограмм. погрешность снятия характеристик гастроэнтероколонограмм с бумажного носителя. Эта погрешность обусловлена неточностью преобразования электрического потенциала в механическое перемещение грифеля самописца и ненулевой толщиной его грифеля. По предварительным оценкам, амплитудные искажения регистрируемого сигнала могут достигать величины до __3—— - -миллиметров по шкале миллиметровой бумаги, что составляет до 6 микровольт по шкале потенциалов. погрешность, обусловленная нестабильностью нулевого уровня. В ходе снятия гастроэнтероколонограмм возможно изменение оператором положения нулевого грифеля самописца с целью получения более полных характеристик исследуемого процесса. Однако за счет инерционности электромеханического преобразователя прибора это влечет за собой погрешности, как по амплитудной, так и по временной шкале, которые могут достигать величины до 3 миллиметров по шкале миллиметровой бумаги, что составляет до 6 микровольт по шкале потенциалов и 4,2 секунды по шкале времени соответственно. нелинейные искажения в области больших амплитуд сигнала. Данный вид погрешности обусловлен максимальным конечным смешением грифеля самописца от нулевой отметки и конечными размерами миллиметровой бумаги. Для больших уровней сигналов эта погрешность измерения до 50 и более процентов, что недопустимо с точки зрения получения достоверных результатов измерений максимальной амплитуды.
Лечение пареза кишечника у больных пожилого и преклонного возраста с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа)
Основную группу исследования составили 67 больных. Эта группа была разбита на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 32 пациента, которым, наряду с рассечением спаек и тотальной интубацией тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом, применялась гастроэнтеросорбция (ГЭС), а также мониторный толстокишечный сорбционный диализ (МТКСД). Во вторую подгруппу вошли 35 человек, у которых оперативное пособие заключалось в рассечении спаек, а назогастроинтестинальная интубация ограничивалась лишь проксимальными отделами тонкой кишки в пределах 60-70 см от уровня связки Трейтца. Интубацию проксимальных отделов тонкой кишки выполняли в основном у тех больных, у которых в связи с техническими трудностями и массивным спаечным процессом невозможно было выполнить тотальную назогастроинтестинальную интубацию, а также у лиц с выраженной сердечнососудистой патологией, где опасность нестабильности гемодинамики диктовали наименьшую инвазивность и уменьшение времени интраоперационного периода. У этой группы больных в послеоперационном периоде также применяли гастроэнтеросорбцию и мониторный толстокишечный сорбционный диализ.
Больные основной группы по срокам госпитализации и выполнения оперативных вмешательств практически не отличались от больных контрольной группы. Не отмечено также существенных различий в возрастном и половом составе. Наличие острой спаечной тонкокишечной непроходимости в обеих группах подтверждалось клиническими, лабораторными, рентгенологическими данными, а также интраоперационно.
Большинство больных, имеющих признаки острой спаечной тонкокишечной непроходимости, поступило в стационар позднее 24 часов от момента заболевания. Состояние больных в обеих подгруппах оценивалось по общеклиническим признакам (жалобы, общее состояние больного, показатели пульса и АД, объем живота, оценка моторики желудочно-кишечного тракта), а также по лабораторным данным.
Все больные основной группы, как и контрольной, поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с выраженным парезом кишечника и эндогенной интоксикацией, подтверждаемой как клиническими, так и лабораторными данными.
До операции больные как основной, так и контрольной групп, предъявляли аналогичные жалобы на схваткообразные боли в животе, чувство вздутия живота, тошноту, рвоту, задержку газов и стула.
При объективном исследовании отмечалась тахикардия с колебаниями частоты пульса в I основной подгруппе до 113,80+2,20 ударов в минуту, во II основной подгруппе в пределах 118,78±1,51 ударов в минуту. У части больных отмечались выраженные изменения гемодинамики - АД в I основной подгруппе колебалось в пределах 110,11±2,59/67,06±1,03 мм.рт.ст., во II основной подгруппе в пределах 109,34±1,40/67,16±0,58 мм.рт.ст.
Сущность оперативного лечения больных I основной подгруппы была такой же, как и у больных контрольной группы. А у больных II основной подгруппы отличие заключалось в выполнении назогастроинтестинальной интубации. Всем больным II основной подгруппы интраоперационно интубировали лишь проксимальные отделы тонкой кишки в пределах 60-70 см от уровня связки Трейтца.
Всем оперированным больным основной группы, как и в контрольной группе, во время интраоперационной назогастроинтестинальной интубации определялись показатели артериального давления и пульса (таблица 14). Необходимо отметить, что длительность назогастроинтестинальной интубации у больных I основной подгруппы в среднем составила 28,31±3,15 минут, а у больных II основной подгруппы - 16,18+2,47 (рисунок 4). Рисунок 4.
Как видно из рисунка 4, на проведение проксимальной интубации тонкой кишки (II основная группа), затрачивается почти вдвое меньше времени, чем при тотальной НГИИ (контрольная и I основная группа), а, следовательно, сокращается длительность операции и наркоза, что является немаловажным фактором для больных пожилого и преклонного возраста.
В таблице 14 приведены средние показатели артериального давления и пульса при выполнении интраоперационной назогастроинтестинальной интубации. Таблица 14. Средние показатели АД и пульса во время НГИИ во всех группах
На рисунках 5, 6 и 7 представлены графические изображения изменений АД и пульса во время проведения НГИИ в контрольной, I и II основной группах соответственно. Рисунок 5. Графическое изображение изменений пульса и АД во время НГИИ у больных контрольной группы (п=30). показатели интубации интубации интубации Рисунок 7. Графическое изображение изменений пульса и АД во время НГИИ у больных II основной группы (п=35).
Как видно из таблицы 14 и на графических изображениях изменений АД и пульса (рис. 6, 7, 8), у больных контрольной и I основной групп во время НГИИ отмечается падение артериального давления, и к концу интубации оно остается на низких цифрах. У больных II основной подгруппы, также отмечается падение АД во время НГИИ, однако, к концу процедуры отмечается некоторый его подъем. Изменения пульса во время НГИИ во всех группах незначительны.
Больные в первые сутки после операции отмечали значительное улучшение самочувствия: уменьшались боли в животе, исчезали диспепсические явления, чувство вздутия живота, которые достигали своего максимума ко 2-3- м суткам лечения.
Улучшение общего состояния характеризовалось также уменьшением тахикардии и тахипноэ, нормализацией цвета кожи и слизистых оболочек, уменьшением объема живота. При пальпации сохранялись умеренная болезненность по всему животу, особенно выраженная в области послеоперационной раны. Аускультативно шумы кишечника чаще всего не выслушивались или были едва слышны.
Результаты лечения пареза кршіечника с применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом в раннем послеоперационном периоде (основная группа)
При сравнении показателей эндогенной интоксикации между двумя основными подгруппами не выявлено значительных отличий. Следовательно, клинический эффект, достигнутый у больных II основной подгруппы, которым, из-за технических сложностей, связанных со спаечным процессом, приходилось интубировать лишь проксимальные отделы тонкой кишки с последующим сорбционным диализом желудка и нижерасположенных отделов тонкой и толстой кишок в сочетании с МТКСД, и подтвержденный с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии, сопоставим с достигаемым клиническим эффектом при интубации всей тонкой кишки (I основная подгруппа).
Снижение общей интоксикации в основных группах по сравнению с контрольной нашло отражение и в количестве послеоперационных осложнений, которые оказали существенное влияние на исход заболевания (таблица 20).
В первую очередь следует отметить отсутствие в I - II основных подгруппах эвентрации и абсцессов брюшной полости, то есть осложнений, напрямую связанных со степенью послеоперационного пареза кишечника на фоне имеющегося нагноения послеоперационной раны. В остальном, существенных различий в структуре осложнений в I и II основных подгруппах не имеется. Однако, необходимо отметить существенную разницу между количеством осложнений в основной и контрольной группах.
Так в обеих подгруппах основной группы эвентрация отсутствовала, в то время как в контрольной группе их было две. То же самое можно сказать о формировании абсцессов брюшной полости, когда один абсцесс имел место в контрольной группе, в то время как - в основных подгруппах их не отмечалось
Таким образом, у 67 пациентов основных групп было всего 12 послеоперационных осложнений, в то время как в контрольной группе у 30 пациентов было зарегистрировано 19 осложнений. Кроме того, отмечено и значительно меньшее количество повторных операции по сравнению с контрольной группой.
Демонстрацией успеха лечения больных с сочетанным применением интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и мониторного толстокишечного сорбционного диализа, служит следующая история болезни № 53462.
Больной Ф., 77 лет поступил в Александровскую больницу 04.12.03г, через 24 часа от момента начала заболевания. Выставлен диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость. Спустя 3,5 часа от момента поступления в стационар больному после предоперационной подготовки произведена операция: выполнена срединная лапаротомия, при которой выявлено, что в брюшной полости имеется умеренное количество серозно-геморрагической жидкости в количестве 250-300 мл. При ревизии выявлен массивный спаечный процесс, тонкая кишка увеличена в диаметре до 6-7 см, содержит секвестрируемую жидкость. Тонкая кишка в виде двустволки плотно спаяна на протяжении 8-12 см на расстоянии 30 см от связки Трейтца. Произведено рассечение спаек, устранение тонкокишечной непроходимости, в корень брыжейки тонкой кишки введен раствор новокаина 0,25% в количестве 120 мл. Произведена интубация назогастроинтестинальным зондом проксимальных отделов тонкой кишки в пределах 60-70 см от уровня связки Трейтца.
На 1-е сутки после операции общее состояние больного оставалось тяжелым. Пациент предъявлял жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, чувство вздутия живота. При объективном исследовании отмечалась выраженная тахикардия с колебаниями частоты пульса в пределах 100-110 уд. в мин. При исследовании периферической крови отмечен выраженный лейкоцитоз.
Показатели эндогенной интоксикации, как до операции, так и в 1-е сутки после операции были высокие. ЛИИ до операции составлял 4,3 у.е, в 1-е сутки после операции в пределах 6,12 у.е. ВНСММ: до операции, плазма - 25,15 у.е., эритроциты - 57,17 у.е, моча - 67,43 у.е. В 1-е сутки после операции показатели ВНСММ были следующими: плазма - 26,41 у.е, эритроциты - 58,72 у.е, моча -69,01 у.е.
На гастроэнтероколонограмме выявлено уменьшение максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала, как до операции, так и на 1-е сутки после операции (таблица 21), что характеризовало выраженный парез желудочно-кишечного тракта. До операции показатели максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала соответствовали для желудка - 12,36, 33,42, 131,71, для 12 перстной кишки - 4,82, 5,83, 28,26, для тонкой кишки - 8,59, 7,73, 16,23, для толстой кишки - 3,51, 16,39, 28,07, выявлялось практически отсутствие максимальной амплитуды и периода сокращений. Таблица 21
На 1-е сутки после операции эти показатели были следующими для желудка - 63,72, 32,12, 146,19, для 12 перстной кишки - 27,16, 6,08 34,91, для тонкой кишки - 39,47, 7,81, 16,94, для толстой кишки - 30,27, 16,41, 28,33. Периодически отмечено увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и периода уменьшения амплитуды сигнала. Уже после 2-х суток больному в комплекс консервативной терапии была включена гастроэнтеросорбция и мониторный толстокишечный сорбционный диализ. Начиная со 2-3-х суток лечения, постепенно проходили признаки интоксикации и явления пареза.
К 3-5 суткам у больного отмечалось отсутствие вздутие живота, незначительная боль сохранялась в области послеоперационной раны. Аускультативно выслушивались четкие перистальтические шумы, и отмечалась явная положительная динамика: увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и амплитуды сигнала для желудка - 94,64, 30,72, 150,28, для 12 перстной кишки - 39,83, 6,27, 35,47, для тонкой кишки - 46,72, 7,71, 17,91, для толстой кишки - 41,53,16,32, 28,34.
К 6-8 суткам общее состояние больного было удовлетворительным. Жалоб не предъявлял, живот был не вздут, мягкий, безболезненный. Из лабораторных исследований выявлено достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации: ЛИИ до 2,18 у.е, и ВНСММ: плазма 9,48 у.е, эритроциты 41,94 у.е, моча 39,87 у.е. При снятии гастроэнтероколонограмм отмечено увеличение максимальной амплитуды сокращений, и уменьшение амплитуды сигнала. Для желудка - 113,14, 27,71, 154,2, для 12 перстной кишки - 47,19, 6,38, 36,21, для тонкой кишки - 49,74, 7,08, 18,14, для толстой кишки - 51,92, 16,27, 28,51.
