Содержание к диссертации
Сі р.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Основные причины и сіруїпура возникновения раневых осложнений у больных дострой спаечной кишечной непроходимоегыо 10
Профилактика раневых осложнений в абдоминальной хирургии 15
1.3 Применение пиримидиновых производных при гнойно- воспали іельном
процессе 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
Общая клиническая характеристика больных 35
Meiоды исследования 41
Экспериментальное исследования 44
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 46
ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 46
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭКССУДАТА, РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 51
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ КОЖНЫХ РАН ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КЛЕЕВОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ КОМПОЗИЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 64
РАЗРАБОТКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН 76
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 91
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 101
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ГОУ ВПО "Казанский ГМУ Росздрава" - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университеї' Федерального аген гства по здравоохранению и социальному развитию".
ГОУ ДПО - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
ЖКТ - желудочно - кишечный тракт
ГС - группа сравнения
ОГ - основная группа
ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость
ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа
РСКН - ранняя спаечная кишечная непроходимость
УЗИ - ультразвуковое исследование
СББ — спаечная болезнь брюшины
АП - антибиотикопрофилактика
АБП - антибактериальная профилактика -
ГВВ — Госпиталь для ветеранов войн
Введение к работе
Актуальность темы
Из операций на органах брюшной полости, более 50% выполняются по поводу острых хирургических заболеваниях (Савельев B.C., 2003; Gersin K.S. et al., 2004; Соболев В.Е. и соавт., 2007). В последнее десятилетие отмечается устойчивый рост количества больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН). которая составляет 4,5% всех хирургических заболеваниях органов брюшной полости (Анисимов А.Ю. и соавт., 2000; Пашков С.А. и соавт., 2004; Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Пак В.Л., 2005; Курбанов К.М. и соавт., 2006) и является грозным проявлением спаечной болезни брюшины (СББ), занимая ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. ОСКН составляет не менее 60% от всех больных с механической кишечной непроходимостью (Шавалеев P.P. и соавт., 2005; Клевакин Э.Л., 2005; Власов А.П. и соавт., 2006), 94,5% больных с непроходимостью нсопухолевого генеза (Белоконев В.И. и соавт., 2000; Суховатых Б.С. и соавт., 2005) и до 79% от всех больных кишечной непроходимостью (Милюков В.Е. и соавт., 2005). Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост ОСКН в структуре механической непроходимости (Македонская Т.П. и соавт., 2004). Послеоперационная летальность при данной патологии составляет до 19% (Красильников Д.М. и соавт., 2000; Баранов Г.А. и соавт.. 2006). В настоящее время все больше внимание уделяется таким видам ОСКН, как ранняя спаечная кишечная непроходимость и спаечная непроходимость в грыжевом мешке (Плечев В.В. и соавт., 2003).
Несмотря на совершенствование хирургических методов профилактики и лечения раневой инфекции, инфильтраты и нагноение послеоперационных ран продолжают занимать первое место среди всех госпитальных осложнений и третье место среди основных причин летальности. Частота
5 послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется от 2,7 до 37,8% (Wald D.S. 2002; Hotobkiss P.S. et al. 2003; Чикаев В.Ф. и соавт., 2003; Кукош М.В. и соавт., 2003; Малков И.С. и соавт., 2007). Частота гнойно - воспалительных послеоперационных раневых осложнений у больных ОСКН составляет до 21,1% (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Шакиров М.И., 2005).
Гнойно - воспалительные раневые осложнения брюшной стенки ухудшают результаты лечения, послеоперационный период и увеличивают стоимость пребывания больных в стационаре, в том числе и у больных с ОСКН (Гостищев В.К. и соавт., 2001; Ерюхин Е.А. и соавт., 2003). Нагноения часто приводят к формированию эвентраций, вентральных грыж, лигатурных свищей (Савельев B.C. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2007), развитию таких грозных осложнений, как хирургический сепсис и септический шок (Белокуров Ю.Н. и соавт., 2007).
Наиболее часто ОСКН возникает после аппендэктомии (31,1%), что обусловлено физиологией желудочно - кишечного тракта в илеоцекальной области, где имеются предпосылки для нарушения функции с изменением иммунологической реактивности, в основе которой лежит нарушение процессов крово-лимфообращения (Ибатуллин И.А. и соавт., 2000).
Таким образом, проблема раневой инфекции в абдоминальной неотложной хирургии имеет особую значимость и социально -экономическое значение, что требует дальнейшей разработки новых и усовершенствование имеющихся методов профилактики раневых гнойно -воспалительных осложнений ран. В связи с этим, проблема раневых осложнений у больных острой кишечной непроходимостью, приобретает особую значимость. Все это и послужило предметом наших исследований.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью, путем разработки и внедрения рациональной комплексной программы профилактики раневых гнойно - воспалительных осложнений.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования.
1. Изучить эффективность традиционных методов профилактики
гнойно - воспалительных раневых осложнений у больных острой спаечной
кишечной непроходимостью.
2. Установить причины развития гнойно — воспалительных раневых
осложнений у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью в
зависимости от сроков заболевания, стадий острой кишечной
непроходимости, времени с момента поступления, длительности операции,
сопутствующей патологии, возраста больного и объема оперативного
вмешательства.
3. Определить количественные и качественные характеристики
микробного пейзажа перитонеального экссудата и лапаротомной раны в
зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости у
больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, а также и при
ранней спаечной кишечной непроходимостью.
Разработать и изучить эффективность применения новой клеевой композиции в профилактике гнойно — воспалительных раневых осложнений в эксперименте и у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.
На основании полученных результатов сформулировать наиболее рациональную схему комплексной профилактики гнойно - воспалительных раневых осложнений у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.
Научная новизна. Установлено, что основными причинами развития инфекционных раневых осложнений являются: сроки заболевания более 12 часов (33,4%), выраженность спаечного процесса брюшной полости (19,1%о), наличие в анамнезе сопутствующей патологии (9,5%). длительность операции более 3 часов (14,3%) и наложение межкишечных анастомозов (23,8%).
Впервые исследованы количественные и качественные
характеристики микробного пейзажа перитонеалыюго экссудата и
операционной раны, в зависимости от характера патологического процесса
у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Проведенные
микробиологические исследования позволяют рассматривать
предложенную нами схему антибактериальной профилактики в качестве метода выбора при хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости. На сроке заболевания более 12 часов неритонсальный выпот и раневое отделяемое становятся инфицированными, где количество микробных чел составляет более 105, что ведет к резкому возрастанию частоты развития раневых гнойно - воспалительных осложнений.
Предложена рациональная схема комплексной нериоперационной антибактериальной профилактики гнойно - воспалительных раневых осложнений с использованием новой клеевой лечебно - профилактической композиции (Патент РФ № 2188016).
Практическая значимость.
Использование разработанной антибактериальной профилактики и местного применения новой клеевой лечебно - профилактической композиции (ксимедон 5,0 - 10,0; анестезин 4,0 - 5,0; гидрокортизон гемисукцинат 0,05 - 0,13; борная кислота 3,0 - 4,0; и остальное клей БФ -6), позволило снизить количество раневых послеоперационных осложнений у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, с 17,3% до
8 10,5% и сократить сроки пребывания больных в стационаре с 21,3 ± 2,1 до 15,1 ± 1,2 суток. Определение характера эхогенности тканей и ее количественных показателей в области мышечно - апоневротического слоя раны, позволяет проводить контроль за течением раневого процесса, а при наличии значимых жидкостных образований до 4 см в послеоперационной ране, избежать повторных хирургических вмешательств.
Внедрения результатов исследования.
Тема диссертации входит в план научных исследований ГОУ ВПО "Казанский ГМУ Росдрава", № регистрации 01.2. 00609038. Разработанная программа рациональной профилактики гнойно - воспалительных послеоперационных раневых осложнений у больных острой спаечной кишечной непроходимостью, внедрена в лечебную практику отделения неотложной хирургии Госпиталя для ветеранов войны г. Казани, отделение неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, больницы №12 г. Н. Новгорода, в учебный процесс на кафедре общей хирургии при подготовки студентов ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: итоговых научно - практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росдрава» (Казань, 2005, 2006, 2007); научно - практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005, 2006); Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Ростов - на - Дону, 2006); научно - практической конференции "Успенские чтения" (Тверь, 2006); Всероссийской научно -практической конференции с международным участием РГМУ (Москва, 2006; 2007); Всероссийской научно - практической конференции общих
9 хирургов "Раны и раневая инфекция" (Ярославль, 2007); на совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии; хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"; кафедры общей хирургии; хирургических болезней №1 с курсом онкологии и анестезиологии; кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний; ГОУ В ПО "Казанский ГМУ Росздрава" (Казань 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, получен патент РФ на изобретение № 2188016
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Установлена целесообразность учета состава микрофлоры
интраперитонеального экссудата и лапаротомной раны у больных с острой
спаечной кишечной непроходимостью в зависимости от стадии
патологического процесса и их роль в развитии инфекционных осложнений.
2. Разработанные рациональные комплексные схемы
антибактериальной профилактики и местное применение повой клеевой
лечебно - профилактической композиции при гнойно - воспалительных
послеоперационных раневых осложнениях, уменьшают их количество и,
соответственно, улучшают результаты лечения больных с острой спаечной
кишечной непроходимостью.
ГЛАВА
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Основные причины развития раневых осложнений у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Частота послеоперационных осложнений, особенно в абдоминальной хирургии, до настоящего времени остается высокой (23 - 71%) и не имеет тенденции к снижению (Гостищев В.К. и соавт., 2001; Слепых Н.И., 2001;Савельев B.C., 2006; Каицелисв Л.Б. и соавт., 2007). Среди них наибольший удельный вес занимает гнойно - воспалительные осложнения, которые составляют 70 - 80% (Ревснко P.M., 1978; Курбаигалеев СМ., 1985; Колкер И.И. и соавт., 1988; Шаймарданов Р.Ш. и соавт., 2004), что обусловлено расширением диапазона и объема оперативных вмешательств па органах брюшной полости (Родомап Г.В. и соавт., 1991; Филепко Б.П.. 2000).
Общепризнано, что операции при острой кишечной непроходимости сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Костин А.Е. и соавт., 2002; Габедшишвили В.К. и соавт., 2006). Несмотря на совершенствование хирургической технологии, проведение интенсивной комплексной терапии, гнойно — воспалительные раневые осложнения все еще остаются главной причиной снижения качества лечения и нередко представляют опасность для жизни больного. Решающее значение в исходе заболевания во всех фазах его развития является перитонит, который в 30 - 50% случаях становится непосредственной причиной смерти (Македонская Т.П. и соавт., 2004).
При осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсико - септическим шоком, послеоперационная летальность достигает от 80 до 100% (Волков А.В., 2007).
Имеющиеся статистические данные, убедительно свидетельствуют о значительном возрастании количества больных с острой кишечной непроходимости спаечного генеза, занимающее лидирующее положение среди всех форм кишечной непроходимости и составляет 64 - 74% в структуре неопухолевых механических форм илеуса (Женчевский Р.А., 1989; Кригер А.Г. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2003; Плечев В.В. и соавт., 2003; Пашков С.А., 2004; Коршунов С.Н., 2005).
Чаще всего спайки в брюшной полости образуются после оперативных вмешательств по поводу: аипендэктомии, гинекологические операции, ранения и травмы живота (Бова Л.С. и соавт., 1989; Шевалеев P.P. и соавт., 2005). Они возникают также у перенесших воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза. Этиологические факторы спайкообразования следующие: 1) травмы брюшины (механические, физические, химические); 2) инородные материалы в брюшной полости (лигатуры, тампоны, дренажи, тальк, кровь); 3) местная ишемия органов и тканей; 4) инфекционное воспаление брюшины (Leon Е.Н. et al., 2001; Кригер А.Г.и соавт., 2002; Пашков С.А., 2004). С каждым годом количество больных возрастает, что находится в прямой корреляции с числом лапаротомий, проводимых по поводу травм брюшной полости и воспалительных процессов в органах. Такой грозный патологический симптомокомплекс встречается в 2 - 3% случаев от общего числа лапаротомий с чрезвычайной вариабельностью клинических признаков (Кучеренко Е.Т., 1995; Рыбачков В.В. и соавт., 2005).
Острая спаечная кишечная непроходимость характеризуется более тяжелым течением, особенно при тяжелых запущенных формах, когда намного быстрее и чаще чем при иных видах аналогичного заболевания, инфицируется транссудат в брюшной полости (Богданов А.Е. и соавт., 2000; Совцов С.А. и соавт., 2000). Большое отрицательное влияние на исход
12 лечения больных со спаечной кишечной непроходимостью оказывают послеоперационные раневые гнойно - воспалительные осложнения: инфильтрат, ссрома, лигатурные свищи, флегмона, абсцесс (Хунафин С.Н. и соавт., 1999). Местные осложнения могут быть пусковым механизмом генерализации инфекционного процесса с развитием сепсиса, перитонита, а также являться причиной эвентрации, грыжсобразования, наружных кишечных свищей (Wittman D.H., 1991; Horan Т.С., et al., 1995; Янов Ю.К. и соавт., 1997; Hanssen A.D. et al., 1998; Абаев Ю.К., 2005). Частота послеоперационных раневых осложнений у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью значительно превосходит по сравнению с группами оперированных по поводу других форм данной патологии, что обусловлено многими факторами (ObanaY. et al., 1991; Johnston С, 1994; Knapp С. et al., 1997; Малеев B.B., 2002; Лохвицкий СВ.и соавт., 2003; Омельяновский В.В., 2004) .
Основными факторами являются:
1. Операцию проводят, как правило, на фоне различных
сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста, нередко отягощенных сахарным диабетом, сердечно - легочной
недостаточностью (Carton J.F. et al., 1992; Federmann G. et al., 1995; Smith A.J.
et al., 1996; Шаймарданов Р.Ш., 2005).
Вмешательство чаще носит повторный характер, после ранее проведенной одной или нескольких лапаротомий, нарушающих условия биологического равновесия, обусловленных ослаблением иммунологической резистентности макроорганизма (Mangram A.J. et al., 1999; Ерюхин И.А., 1999; 2003; A.B. Groeneveld A.B. et al., 2003).
Релапоротомию, преимущественно проводят через срединный, первоначальный разрез путем разъединения краев раны, без или с их иссечением. Иссечение операционного рубца, спаянного с органами
13 брюшной полости, довольно травматично с изменениями и удалением интактных тканей, вскрытием явных макро и микроабсцессов, что приводит к инфицированию раневой поверхности, а также активизации очагов дремлющей инфекции. Разрушение воспалительных тканей сопровождается повышением иммунологической толерантности и восприимчивости к инфекции, чего не констатируется, например, при кишечной непроходимости опухолевой этиологии (Пашков С.А., 2004).
4. В процессе вскрытия и мобилизации внутренних органов, устранения спаек, разъединения при рассечении, резекции инфицированной части большого сальника, травмирования удерживающими и расширяющими инструментами способствуют образованию гематом, играющих важную роль в развитии местной инфекции (Муканов М.У., 1997). Трудности визуальной тотальной иніраоперационной ревизии органов брюшной полости и ее санации, хотя и постепенное последовательное нежное рассечение спаек, особенно плоскостных, сопровождается повышенной кровоточивостью, чего не наблюдается, например, при непроходимости опухолевой природы. Образование сгустков крови создает благоприятные условия для развития раневых гнойно — воспалительных процессов. Безусловно, этот этап операции может быть простым или сложным, что зависит от выраженности спаечного процесса (Бебуришвили А.Г., 2003).
5. К фактором риска раневых осложнений нужно отнести использование с антисептической и гемо стати чес кой целью лазера, ультразвука, электроножа, вызывающих прижигание тканей, покрытие стенок раневой полости коагуляционной пленкой, что сдерживает первичное склеивание тканей, тормозит формирование прочного послеоперационного рубца. Технические трудносте самостоятельного сопоставления краев раны вынуждает применять сквозной глубокий шов через все тканевые слои
14 толстым шовным материалом, длительно поддерживающих его локальную воспалительную реакцию (Маликов Ю.Р., 1991; Слюсаревский В.А., 2002).
6. Из существующих особенностей следует выделить склонность к рецидивированшо или прогрессированию, а также то, что они нередко являются причиной других послеоперационных осложнений (перитонит, кишечные свищи, эвентрации), вызывающих необходимость в проведении повторных операций (Горюнов СВ. и соавт., 2004; Пак В.Л., 2005).
Таким образом, согласно суммированным данным, основным звеном в
этиологии и патогенезе гнойно - воспалительных раневых
послеоперационных осложнений является бактериальная контаминация
чрезвычайно устойчивыми к антимикробной терапии микрорганизмов на
фоне сниженной общей и местной иммуннобиологической реактивности
макроорганизма (Слепых Н.И., 2003; Воленко А.В., 1998, 2004). Из других
важных факторов риска развития раневых осложнений необходимо выделить
несовершенство традиционных методов предупреждения нагноений, таких
как антибиотикопрофилактика, стимуляция неспецифической
резистентности, иммунокоррекция, средства физической и химической антисептики, методы местной и общей профилактики (Каншин П.Н. и соавт., 1991; Дсвятов В.А., 1992; Серяк А.Н., 1995; Smith A.J. et aL 1996; Яковлев СВ., 1999; Бодров А.А., 2001; Минченко А.Н., 2003; Малков И.С. и соавт., 2006).
Итак, невозможность создания с применением традиционных методов профилактики необходимых условий для заживления послеоперационных ран с анатомически точной реконструкцией тканей у больных острой спаечной кишечной непроходимости вызывает необходимость изыскания новых, более совершенных профилактических мер при данной патологии, что научно и эмпирически обосновано, а избранная тема является актуальной.
15 1.2 Профилактика раневых осложнений в абдоминальной хирургии
Методы местной профилактики
Предложенные на сегодняшний день различные швы для профилактики нагноений лапаротомных рай не полностью удовлетворяют хирургов своими свойствами, что вынуждает постоянно искать пути усовершенствования техники их наложения и ушивания ран (Каншии Н.Н. и соавт., 1989; Буянов В.М. и соавт., 2000; Бодров А.А., 2001; Егиев В.Н., 2002; Бесчастнов В.В., 2003; Гараев В.Н. и соавт., 2003; Измайлов С.Г. и соавт., 2004; Канцалиев Л.Б. и соавт., 2007).
Л.И. Роман (1985) при выраженной подкожной жировой клетчатке, слабости мышечно - апоневротического слоя, сахарном диабете, случайном или технически неизбежном инфицировании лапаротомной раны во время операции, помимо существующих методов специальной обработки, предлагает применять разгрузочные пластиночные швы. Для прошивания берется двойная нить (шелковая, монолитная капроновая).
Для профилактики нагноений послеоперационных ран предлагают использовать различные съемные апоневротические швы (Н.Н. Каишин и соавт., 1989). Так, О.С. Кочнев и У.Ш. Гайнуллин (1985). рекомендуют беспрерывный сьемньтй монофиламентный (БСМ) шов. Способ предупреждает образования лигатурных свищей и обеспечивает хороший косметический эффект. Однако противопоказанием к его применению является выраженная подкожная жировая клетчатка.
С целью повышения прочностных характеристик рубца и уменьшения количества гнойно - воспалительных осложнений со стороны послеоперационных лапаротомных ран С.Г. Измайловым и А.А.Бодровым (2001) предложен новый способ ушивания ран мышечно -апоневротического
слоя с наложением прерывистого обвивного шва (ПО - шов) с различной шириной стежков.
При определенных показаниях, уменьшение частоты гнойно -воспалительных послеоперационных раневых осложнений рядом авторов достигается с помощью различных швов: провизорных, отсроченных, циркулярных (Донати 1982; Голиков А.П., 1953), линейных (Егоров М.Ф., 1997), разгрузочных (Роман Л.И., 1985; Гостищев В.К., 1997), сьемных (Короткий В.В. и соавт., 1988), перекрещивающихся (Кристаллов Г.И., 1992), восьмиобразных (Кочнев О.С. и соавт., 1988; Малков И.С. и соавт., 2003).
Лигатурные свищи встречаются в 0,5 - 14% случаев (Слепцов И.В. и соавт., 2000; Егиев В.Н., 2002; Лазарев В.Н.. 2004) и не имеют тенденцию к общему развитию (Слепых А.А. и соавт., 2003; Брискин Б.С. и соавт., 2003).
В.Н. Егиев (1998) считает, что идеальный шовный материал должен обладать:
1) биосовместимостью (отсутствие токсического, аллергического,
тератогенного действия);
2) биодеградацией (способность материала распадаться и выводиться
из организма);
3) атравматичностью. Все изученные плетеные нити обладают
неровной шероховатой поверхностью и при их проведении приводят к
травматизации тканей.
При стягивании краев раны в условиях действия упругих сил тканей возникает распиливающий эффект нити, вызывающей их прорезанис. Нить, особенно крученная или плетенная, при этом подобна по своей функции металлической витой, известной пиле Джигли, применяемой в костной патологии. Распиливающий эффект имеет место и при снятии швов, т.е. при любом перемещении нити в раневом канале происходит дополнительная
17 травматизация тканей и развитие гнойно - воспалительных раневых осложнений (Буянов В.М. и соавт., 1991; Измайлов С.Г. и соавт., 2004).
Любое хирургическое вмешательство сопровождается нанесением раны, процесс заживления которой имеет важное значение для нормальной жизнедеятельности организма (Мирович Е.Д., 1985). Неаккуратно произведенный разрез вызывает дополнительное травмирование тканей, что является фактором, способствующим нагноению раны (Измайлов С.Г., 1996). Излишняя травматизация тканей может быть причиной образования келоидных и гипертрофированных рубцов, которые иногда требуют повторные операций (Булынин В.И., 1998).
Анализ литературы убедительно показывает, что весомым причинно -следственным фактором гнойно - воспалительных осложнений послеоперационных ран является высокая травматичпость оперативного вмешательства (Cruse P.G. et al., 1980; Симбирцев С.А. и соавт., 1993; Patz J.A. et al., 1996; Ibrahim E. Et al., 2000), которая прежде всего связана с применением в процессе резания некачественных режущих инструментов. Поэтому профилактика осложнений послеоперационных ран должна строиться на строгом соблюдении основ оперативной техники -"атравматичное оперирование". Многие хирурги обращают внимание на то, чем целесообразнее рассекать кожу и подлежащие ткани (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1979; Воленко А.В., 1991; Baxter I.A. et al., 1994; Ширяев А.А., 1999).
Корейба К.А. и соавт., (2000) высказывают мнение, о том, что причиной развития гнойно - воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны является нарушения условий микроциркуляции в ней, а загрязнение носит вторичный характер.
Доказано, что условно - асептическая рана, нанесенная бритвой, заживает лучше, чем нанесенная скальпелем. Это связано с тем, что рапа
18 нанесенная бритвой, находится в лучших физиологических условиях, чем рана, нанесенная скальпелем (В.И. Стручков и соавт., 1987; Бестчастнов В.В., 2003).
В последние годы в хирургии получили развитие методы нанесения разрезов с использованием устройств, обеспечивающих концентрацию различных видов энергии - лазерных и плазменных скальпелей, термокаутеров. Некоторые преимущества перед другими режущими инструментами имеет плазменный скальпель, который в последние годы стал внедряться в различные области хирургической практики (Савельев B.C., 2006).
Обращается внимание также на то, что необходимо использовать разрезы, максимально щадящие сосуды и нервы передней брюшной стенки. (Ибатуллин И.А. и соавт., 1983; Корейба К. А., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 1996).
Во время оперативного вмешательства, большая опасность таится в бактериальном загрезнении раны с кожи операционного поля и очага воспаления в брюшной полости (Чернов В.Н. и соавт., 2007). В литературе имеются сообщения, что раневая инфекция в 80% случаев имеет эндогенное происхождение и решающим фактором в развитии гнойно - воспалительных осложнений послеоперационных ран является степень микробной обсеменепности раны, а именно в период выполнения операции (В.М. Буянов и соавт., 1990).
Williams J. et al., (1972), используя для защиты раны специальное пластиковое полотно при "чисто - загрязненных'" операциях, не смогли выявить различия в частоте осложнений между исследуемой группой пациентов и контролем.
Предложенные различные стерильные защитные пленки, которые приклеивают к коже (Стручков В.И. и соавт., 1991; Гостищев В.К., 1997),
19 позволили снизить число случаев неблагоприятного заживления ран с 36 до 24%.
По сообщению P.G.E. Cruse и R. Foord (1980), использовал для защиты раны специальное полотно при "чисто - загрязненных'" операциях, но применение его не оказало существенного влияния на снижение частоты нагноений чистых ран, которые встречались в 2,3% наблюдений.
В.М. Буянов и С.С. Маскин (1990) рекомендуют применять интраоперационную протекцию ран латексной резиной в сочетании с ушиванием раны продольными съемными швами синтетической нитью и укрытием раны пленкообразующим препаратом - лифузолем. Разработанный способ показан особенно при "загрязненных" и "грязных" операциях.
О.С. Кочнев О.С. и С.Г. Измайлов (1993, 1996) предложили способ защиты операционной раны во время операции, заключающийся в комбинированном использовании полиэтиленовой пленки и поролоновой губки, пропитанной раствором антибиотика или антисептика. Комбинированная пленка укладывалась на весь раневой дефект, включая брюшину и поверхность кожи. По данным авторов, неблагоприятного заживления ран при операциях выполненных в условиях бакгериального загрязнения ран у 28 больных, не наблюдалось.
К методам активного воздействия па операционную рану относят различные способы химической и механической обработки после оперативного вмешательства.
И.М. Матяшип и И.Р. Ромаиков (1979) применяют для промывания ран раствор хлоргексидина биглюконата 1:500. Установлено, что препарат наиболее эффективен, если его подогреть до 30 С. В.Н. Буценко и соавт. (1990) используют 5% раствор формалина на фурацилине. Формалин снижает болевые ощущения в области раны после операции, а чтобы усилить его антисептическое действие, авторы включали раствор фурацилина.
Ю.К. Лбаев и соавт. (1985) в эксперименте показали повреждающее действие антисептиков на ткань раны. Более выраженное действие проявляет первомур, менее выраженное фурацилин и минимальное хлоргексидин.
А.В. Николаев и соавт. (1988) рекомендуют порошкообразную композицию на основе коллагена следующего состава: коллаген - 20 частей, ампициллин - 20 частей, метилурацил - 1 часть, диоксидин - 1 часть. Порошок наносят на раневую поверхность до кожного края раны в количестве 50-70 мг. В контрольной группе больных гнойно -воспалительные осложнения составили 13,7%, а в основной - 2,04%.
Barllett S.P. el al. (1983) в своих исследованиях показали, что микроорганизмы проникают в глубь подкожной жировой клетчатки и удалить их обычными методами ирригации раны бывает трудно.
Для профилактики раневой инфекции В.Ф. Чикаев (1992), Н.Д. Палкин и В.В. Чекашев (2000) использовали раствор гипохлорида натрия в концентрации 1010 мг/л. Данным раствором авторы смачивали салфетки и закладывали их на 3 минуты в рапу с ушитым апоневрозом. После чего салфетки удаляли и рану ушивали наглухо.
Н.И. Слепых и соавт. (2003), применили местно на послеоперационные раны споробактерин- (из класса пробиотиков, изготовленных на основе живых микробных культур рода Bacillus). Основная группа составила 145 больных, контрольная 128 пациентов оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. В основной группе применяли споробактерин, а в контроле местно антибиотики в виде порошка. Нагноения со стороны ран в основной группе выявлены у 2 - х, а в контроле у 6 больных. При проведении бактериологических и цитологических исследований установлено, что в основной группе больных полученные данные характеризовались воспалительно - регенераторным и в большей степени регенераторным типом цитограмм, что указывало на более лучшее и,
21 тем самым, объясняло значимое снижение раневых осложнений в этой группе пациентов.
И.Н. Хайруллин (2004) при исследовании микрофлоры помещений хирургического отделения в 67% случаев выявил стафилококки, в 33% стафилококки в ассоциации с другими бактериями. При аэрозольном орошении помещений хирургического отделения помещения хирургического отделения набором бактериофагов, происходило полное уничтожение бактерий через 30 минут после обработки. Коэффициент эффективности составлял 93%. Через 2 часа коэффициент эффективности был ближе к 100%.
Метод обработки ран пульсирующей струей жидкости предложен в конце 60-х годов (Костюченок Б.М. и соавт., 1986). Известно устройство для обработки ран пульсирующей струей жидкости (Колкер И.И. и соавт., 1988). Разбрызгивание идет под воздействием сжатого кислорода. Разбрызгивающее устройство выполнено в виде воронки. Недостатком устройства является инфицирование окружающих тканей, белья, медицинских инструментов разбрызгиванием раневого отделяемого.
Предложено устройство для гидропрессивной обработки ран УГО — 1 (Булынин В.И. и соавт., 1998), позволяющее формировать микродисперсный поток антисептической жидкости. В последние годы авторы в основном выполняют гидропрессивно - озоновые обработки, ценность которых возрастает при наличии аэробной инфекции. Положительный эффект метода определяется и уникальными свойствами озона при раневой инфекции (Шакиров М.И., 2005).
К довольно перспективным методам профилактики гнойно -
воспалительных местных осложнений относят обработку
послеоперационных ран ультразвуком низкой частоты. Механизм воздействия многообразен: деструкция микробной клетки, ускорение механической очистки, глубокое проникновение лекарственных средств в
22 ткани и зоны повреждения (Оганесян К.С., 1995; Булынип В.И. и соавт., 1998). Ультразвуковую кавитацию начинают с заполнения раны раствором антисептика, с введением в него ультразвукового волновода и вызывают тем самым акустические колебания (Оганесян М.А., 1983; Логинов В.И., 2002). С целью профилактики раневой инфекции широко применяется лечебный электрофорез с антибактериальными препаратами (Соломка Я.М., 1988; Горелов В.Г., 1990). Для снижения частоты раневой инфекции в после операционном периоде, местно применяются различные виды асептических материалов, в том числе и пеноиолиуретановые повязки "Сарэл" (Анисимов В.Н. и соавт., 2003).
Число гнойных осложнений со стороны ран снижается применением метода вакуумной обработки с помощью специальных вакуум - аппаратов различных конструкций с разряжением в них 3-104 мм рт. ст. или обычного операционного вакуумотсоса, создающего в системе до 0,8 - 0,9 атм. В результате получаемого сильного отрицательного давления происходит отсасывания содержимого раны. Продолжительность процедуры ограничивается временем появления умеренной диффузной кровоточивости поврежденных тканей, что обычно наблюдается через 5 - 10 мин (Коспоченок Б.М. и соавт., 1986). Также используются аспирационно -промывные методы в профилактике раневой инфекции (Воленко А.В., 1983).
А.В. Воробьевым (1998) доказана целесообразность использования гелий - неонового лазера в фазе регенерации раневого процесса, а люмииисцентного монохроматизированного и некогерентного красного света в фазе воспаления, для улучшения репаративных процессов.
Использование углекислотных лазеров высокоинтенсивного излучения основано на концентрации энергии на ограниченном участке, позволяющее путем выпаривания тканевых структур быстро и бескровно за счет фотокоагуляции удалять гнойно - некротические массы. При этом стенки
23 раневой полости покрываются тонкой коагуляционпой пленкой, играющей защитную роль от вторичного инфицирования. Воздействие лазерного луча оказывает и бактерицидное влияние (Девятов В.А., 1992; 1998).
Существуют ультразвуковые методы исследования с целью профилактики гнойно - воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде и контроля за течением раневого процесса (Бодров Л.А., 2001; Тихонов В.Л., 2002).
Методы общей профилактики
Важным итогом последних лет следует отнести выявленные существенные изменения видового состава и биологических свойств микрофлоры ран, что объясняется широким применением апгибиотиков и других противомикробных средств (Дсллинджер Э.П., 2001; Розепсон О.Л., 2002; Mazusli L.F. et al., 2002; Gilbert D.N. et al., 2004; Ambler J.E. et al., 2006; Шилов А.Б. и соавт., 2007). Наиболее частыми возбудителями инфекций в области хирургического вмешательства по данным литературы, являются St. aureus, Многочисленные бактериологические исследования раневого экссудата установили увеличение удельного веса патогенного стафилококка и представителей гнилостной флоры - сииегнойной и кишечной палочек, протея и других грамм отрицательных, полирезистентиых микроорганизмов (Wald D.S., 2002; Хелл К., 1997; Яковлев СВ., 1999; Воробьев А.А., 2002; Edmistone СЕ. ct al., 2004; Воленко А.В. и соавт., 2004).
По данным авторов патогенные стафилококки среди всех видов микрофлоры ран составляют 70% (Стручков Ю.В., 1982; Trilla A. et al., 1995; АбаевЮ.К, 2005).
Показано, что если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 ч. Если же
24 антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% при введении через 8-9 часов после разреза, причем чем позже после начала операции начата аптибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции (Leport С, 1998).
Под антибиотикопрофилактикой понимают, назначения пациенту антибактериальных препаратов до микробной контаминации операционной раны или развития инфекции в области хирургических вмешательств, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития инфекции в области хирургических вмешательств (Cruse P. et al., 1980; Peiper С. et al., 1997; Галкин Д.В. и соавт., 2005). Поэтому важное место в комплексной программе по предупреждению гнойно - воспалительной раневой инфекции занимает профилактика антибиотиками. Введение антибиотиков с профилактической целью в предоперационном периоде при условно - чистых и контамииированных оперативных вмешательствах позволяет (Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Яковлев СВ. и соавт., 2003; Доброквашин СВ. и соавт., 2004):
1.Снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений.
2. Снизить расходы за счет сокращения числа послеоперационных
инфекционных осложнений, отмены длительных курсов
антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде.
3.Снизить частоту нозокомиальной инфекции.
4. Сократить срок госпитализации пациентов.
Антибиотики, предложенные для профилактики, выбирают с учетом чувствительности к ним микроорганизмов и назначают заранее до операции с таким расчетом, чтобы во время бактериальной контаминации рапы,
25 концентрация препарата в тканях была уже достаточной для подавления роста микробов (Сильва Д., 1994). Многие отечественные и зарубежные хирургии перешли к так называемому кратковременному предоперационному профилактическому применению антимикробных средств. (Klugman К.Р., 1995; GorbachS.L. et al., 1997; Ibrahim E. et al., 2000; Гаджиев Д.Н. 2003; Кукош M.B., 2003; Ахмеров А.Б. 2003; Федоров В.Д. и соавт., 2004). Препарат вводят парентерально по различным схемам. В.Д. Бадиков и соавт., (2002), предлагают 5 схем антибиотикопрофилактики:
Введение разовой дозы во время премедикации, в виде одной дозы за 30 — 40 минут внутривенно (single dose).
Введение двух доз препарата - первая доза вводится во время премедикации, вторая вводится в конце операции, длящейся более 3 часов (double dose).
Оба вида профилактики применяются в категории "чистых" операций. Поскольку частота развития раневых инфекций при таких операциях не превышает 1 - 5%, антибиотикопрофилактика в большинстве случаев не проводится. Исключения составляют продолжительные (более 3 часов) или травматичные оперативные вмешательства, сопровождающиеся угрозой для жизни или здоровья больного (протезирование тазобедренного сустава, сложные реконструктивные операции на сосудах).
3. "Сверхкратная профилактика" - препарат вводится во время
премедикации и операции, а затем 2 — 3 дозы препарата в течение суток.
Этот вид профилактики используется при "условно - чистых" операциях. Назначение антибиотика по такой схеме не оказывает выраженного воздействия на нормальную микрофлору организма больного, снижает опасность распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей и частоту возникновения побочных эффектов, характеризуется
26 лучшими экономическими показателями по сравнению с длительными курсами антибиотикопрофилактики.
"Кратковременная профилактика" - во время премедикации, операции и в течение 48 часов после операции
"Продолжительная профилактика" - во время премедикации, операции и в течение нескольких суток после операции (до 72 часов и более).
Последние виды профилактики применяются при
"контаминированных" и "грязных" операциях. По мнению большинства исследователей, антибиотикопрофилактика при этих группах не должна превышать 72 часов, поскольку неоправдаио длительные курсы применения антибиотиков не снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и ведут к существенному удорожанию стоимости лечения (Воробейников В.В. и соавт., 2006).
Применение таких методов профилактики преследует цель создания максимальной концентрации антимикробного средства в плазме в момент хирургического вмешательства, включая его в завершающий этап — ушивание операционной раны (Корепанов В.И., 1984; Grady К., 1997; Зиганшина Л.Е. и соавт., 2006).
Принципы антибиотикопрофилактики главным образом основаны па градации операций по степени риска возможной бактериальной загрязненности в ходе хирургического вмешательства. Основы антибиотикопрофилактики предложены (Страчунский Л.С. и соавт., 2002) и сформулированы следующие принципы:
1. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 - 90 % случаях рапы обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к
полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже
облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной
инфекции.
3. Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране
должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
Внутривенное введения антибиотиков с профилактической целью, как правило осуществляется за 30 — 40 минут до начало операции.
Продолжение введения антибиотика более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилак -тики.
Послеоперационные инфекции, согласно критериям разработанным ассоциацией но хирургическим инфекциям США, подразделяются на две группы: инфекции разреза и инфекции органа/полости (Ногап Т.С. et al., 1995). Первые подразделяются на инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные ткани (поверхностные инфекции разреза), и инфекции с вовлечением глубоких мягких тканей в месте разреза (глубокие инфекции разреза). Одним из ключевых факторов, влияющих на развитие инфекции в области хирургического вмешательства, является степень микробной обсемеиенности послеоперационной раны. В зависимости от нее выделяют чистые, условно - чистые, контаминированные и грязные операционные раны (Слепых Н.И., 2001), которые представлены в (таблице № 1.1). Данная классификация базируется на послеоперационной оценке уровня микробной контаминации раны, в то время как решение о назначении антибиотикопрофилактики принимается хирургом до начало операции. При операциях с образованием "'чистых'" ран (грыжесечение) антибиотикопрофилактику не проводят. Антибиотикопрофилактика показано при оперативных вмешательствах с формированием "условно — чистых" и
Таблица 1.1 Классификация ран по степени контаминации
"контаминироваиных" ран с целью снижения частоты послеоперационной инфекции. Больные оперированные по поводу острой спаечной кишечной
29 непроходимости относятся к группе "'контаминированных", которым необходимо проводить в предоперационном периоде антибиотикопрофилак-тику. При "'грязных ранах", показана антибиотикотерапия (Баденков А.В., 2003), которая может быть прекращена после нормализации температуры тела, показателей лейкоцитарной формулы и пареза кишечника (Simpson I. Et al., 1995; Solomkin J.S. et al., 2003).
Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококки, так как они вызывают 80% от общего числа послеоперационных нагноений. Доза антибиотика при антибиотикопрофила-ктике соответствует обычной терапевтической дозе.
Препараты, применяемые для профилактики раневой инфекции, должны удовлетворять следующим критериям: 1) обладать спектром действия, включающим большинство предлагаемых возбудителей гнойно -септических осложнений; 2) фармакокинетика препарата должна гарантировать его высокую концентрацию в тканях зоны операции в течение всего оперативного вмешательства; 3) обладать бактерицидным .типом действия па микробную клетку, малой токсичностью и минимумом побочных эффектов; 4) иметь оптимальное соотношение стоимость/ эффективность (Pollack A.V., 1982; Михайлов И.Б., 1998; Kendler J.S. et al., 1999;StassH. etal., 2006).
Препараты выбора, с точки зрения эффективности и безопасности, наиболее приемлемы для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины 1 - 3 поколения (цефазолин, цефуроксим) и иигибиторозащищенные аминопеницилины (амоксициллин /клавулаиат, ампициллин/сульбактам) (Cometta A. et al., 1996; Сграчунский Л.С. и соавт., 2002).
Таким образом, несмотря на разнообразие существующих способов профилактики гнойно - воспалительных осложнений послеоперационных ран, данная проблема в настоящее время остается нерешенной в том числе и при ОСКН и требует проведения дальнейших исследований по изысканию более эффективных и доступных в клиническом использовании методов.
ЗІ 1.3. Роль пиримидиновых производных в гнойно — воспалительном
процессе.
Заживление раны представляет собой сложный биологический процесс, требующий дальнейшего глубоко изучения несмотря на накопившийся значительный клинический и экспериментальный опыт. Лечение ран различной локализации, особенно с торпидным течением заживления, требует не только мастерства хирурга, но и правильного выбора эффективного комплекса терапевтических мероприятий с рациональным включением лекарственных средств (Девятов В.М., 1998).
В развитии гнойно - воспалительных осложнений важную роль играет снижение естественных факторов защиты организма против микробов, особенно обладающих сильно выраженной патогенностью. Поэтому профилактика гнойно - воспалительных раневых осложнений не должна ограничиваться только назначением антибактериальных препаратов, а должна сочетаться с широким включением в терапевтический комплекс фармакологических препаратов, направленных на повышение общей и местной резистентности макроорганизма к инфекции (Asensi V. et al., 1996). В связи с этим среди лечебных средств, используемых в общем и местном комплексе терапии, большую роль иірают пиримидиновые производные, например (мстилурацил, пентоксил, калия оротат). Недостатком известных препаратов является низкая терапевтическая эффективность, о чем свидетельствуют многолетний клинический опыт и экспериментальные исследования (Горбунов СМ. и соавт., 1986; Заиконникова И.В. и соавт., 1996; Подушкина И.В, 2000; Логинов В.И, 2002).
Однако, несмотря на положительный эффект, оказываемый метилурацилом и пентоксилом при лечении хирургических больных, следует признать, что известные препараты пиримидиновой группы являются явно слабыми стимуляторами репаративных процессов. Низкий эффект указанных
32 пиримидиновых производных зарегистрирован в клинике у больных с пониженным иммунным статусом (Подушкина И.В., 2000).
В 1966 г. Институтом органической и физической химии им. Акад. А.Е.
Арбузова КНЦ РАН и Казанским государственным медицинским
университетом синтезирован наиболее эффективный препарат
пиримидинового ряда — ксимедон (Резник B.C. и соавт., 1966).
Препарат представляет собой кристаллический порошок, белый или белый с розоватым оттенком без запаха, горьковатого вкуса с температурой плавления 139 - 140С". Легко растворим в воде, 95% спирте, хлороформе, разведенной соляной кислоте, растворе едкого натрия и изотоническом растворе хлорида натрия. Водные растворы (рН 7,0) стерилизуют при температуре + 100 С0 в течение 30 мин. Приказом Минздрава РФ № 287 от 17. 12. 1993 г. Ксимедон внесен в Реестр лекарственных средств РФ, разрешенных к применению в медицинской практике и производству.
В книге "Ксимедон в клинической практике" представлены свойства, которыми обладает препарат ксимедон: антистрессовое и мембраностабилизирующее (Гараев Р.С, 1997), ангиопротекторное (Ибрагимов О.Б. и др. 1996), регенераторное (Измайлов Г.А., 1980), противовирусное (Поздеев O.K., 1993), бактерицидное и бактериостатическое (Измайлов С.Г., 1996), иммуностимулирующее и радиопротекторное (Цибулькин А.П., 1992), а также гепатопротекторное и детоксикационыое (Измайлов С.Г., Паршиков В.В., 2002), антихеликобактерное (Доброквашин СВ., Якупов P.P., 2005).
В условиях хирургической клиники проведено изучение противовоспалительного эффекта ксимедона (Измайлов С.Г. и соавт., 1994.) у 85 стационарных больных с гнойно - воспалительными осложнениями после операций по поводу острых хирургических заболеваний брюшной
33 полости. Применяли ксимедон местно в виде порошка на рану, где проводилась сравнительная оценка с препаратом метилурацилом. При сравнительной оценке клинического течения гнойно - воспалительных осложнений оказалось, что некролиз в основной группе на 3 дня опережал таковой в контроле. Клинические показатели, как нормализация температуры, купирование отека и болей, появление грануляций и краевой эпителизации также указывали на преимущества ксимедона перед метилурацилом. Прием ксимедона вызывал и качественные изменения в микробном пейзаже послеоперационных ран после вскрытия гнойников.
После уменьшения обсемененности микробами отмечалось явное повышение их чувствительности к распространенным антибиотикам. Патогенная микрофлора в ранах основной группы не высевалась в половине случаев уже на 6 - й день после лечения. В контроле такие показатели достигались не ранее 8-х суток. Сокращение сроков лечения преимущественно обусловлено ускорением купирования воспалительного процесса в 1 - фазе (инфильтрация), а также за счет более быстрого перехода фазы воспаления в фазу регенерации и интенсификации регенераторных процессов (Кочнев О.С. и соавт., 1993).
Подушкина И.В. (2000) применяла местно ксимедон в виде 10% - мази, которой пропитывала марлевые салфетки. Этот опыт лечения использован у ПО больных, из которых 69 больных страдали длительно не заживающими ранами, 41 - трофическими язвами. В ходе лечения регистрировалось время ликвидации боли, отека, очищение раны. На 21 сутки лечения наступало полное заживление раны. При выраженной экссудации осуществляли припудривание присыпкой с ксимедоном из расчета 0,03 г па 1 см" площади раны. Средняя длительность лечения этих больных составила 21 - 30 дней.
Авторы делают вывод, что по сравнению с метилурацилом, ксимедон способствует более быстрому снижению интоксикации и ликвидации
34 признаков воспаления, отграничению патологического очага. Препарат не только существенно снижает патогенное воздействие микрофлоры, но и в значительной мере повышает ее чувствительность к антибиотикам. Таким образом, исследования возможностей применения ксимедона, с целью профилактики раневой инфекции у больных с ОСКН в комплексной терапии представляется весьма перспективными.
