Введение к работе
Актуальность темы
Многие вопросы абдоминальной хирургии и в настоящее время далеки от своего окончательного разрешения. Одной из наиболее важных является проблема профилактики легочных осложнений при острых хирургических заболеваниях.
Летальные исходы при острой кишечной непроходимости (ОКН) составляют 10,7-64,7%, а у пожилых лиц и детей летальность достигает 43,7-59,6%. Непосредственной причиной смерти больных является перитонит (67%) и пневмония (30%), возникающая на основе респираторного дистресс-синдрома [Зайрать-янц О.В., 2002]. В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза респираторного дистресс-синдрома при острой кишечной непроходимости изучены недостаточно, особенно связанные с выяснением причин и механизмов прогресснрования синдрома, приводящих к смертельному исходу. В связи с недостаточностью понимания этологии и патогенеза окончательно не разработана тактика ведения больных, а используемые лечебные мероприятия порой носят противоречивый характер. Свидетельством тому служат высокие показатели летальности при этом осложнении, достигающие 77-94% и не снижающиеся ниже 50% даже в тех учреждениях, которые специально занимаются изучением данной проблемы [Гологор-ский В.А. и др., 1988; Зайковский Ю.Я., Ивченко В.И., 1987; Скобельский Б.В., 1996; Aleschkin A., Sarubina Т., 1977].
О нарушениях микроциркуляции как непременном звене многих острых за-болеваний говорят результаты работ ряда исследователей. Н.А.Волобоев (1976,1977), Е.В.Потемкина (1980) и др. указывают, что при острых хирургических заболеваниях микроциркуляторные нарушения наступают раньше клинических проявлений и исчезают позже последних. Внутристеночное кровеносное русло легких, являясь частью кровеносной системы, отличается высокой адаптационной способностью к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды организма. Кровеносное русло легких обладает сложным и многозвеньевым аппаратом управления, который образован как центральными (нервным, гуморальным), так и местными (метаболическим, структурным) механизмами. Большое значение среди последних имеют биомеханические (строение стенки) и биофизические (геометрическая форма) свойства внутриорганных сосудов [Давыдовский И.Д., 1969; Жданов Д.А., 1964; Караганов Я.Л., Козлов В.И., 1975; Банин В.В., 1976; Ревской А.К., Савицкий Г.Г., 1983; Шахламов В.А, 1971, 2003, и др.]. В механизмах адаптационной перестройки деятельности внутриорганных кровеносных сосудов легких в норме и при патологии важное значение имеют их особенности структурной организации.
Однако мы не нашли описания корреляции морфофункциональных преобразований гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) в стенках тонкой кишки и в легких при острой тонкокишечной непроходимости, а также этих изменений в послеоперационном периоде после устранения острой кишечной непроходимости. Необходимость экспериментального анализа характера и масштаба морфофункциональных изменений гемомикроциркуляторного русла в стенках тонкой
кишки и легких, выяснение характера его изменений с учетом глубины процесса вытекает из запросов клиники. Эти исследования необходимы для раскрытия значения сосудистого фактора в развитии легочных осложнений при одном из тяжелейших хирургических заболеваний органов брюшной полости - острой кишечной непроходимости.
Таким образом, изучение корреляции морфофункциональных изменений в тонкой кишке и в легких при острой кишечной непроходимости, несомненно, актуально.
Цель работы: выявить закономерности динамики морфофункциональных изменений в тонкой кишке и легких при различных видах острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза и после ее оперативного устранения. Обосновать тактику лечения и улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью, осложненной развитием респираторного дистресс-синдрома у взрослых, путем патогенетически обоснованной профилактики и лечения легочных осложнений.
Задачи исследования:
Изучить в эксперименте морфофункциональные изменения в стенках тонкой кишки и в легких в разные сроки развития странгуляционной кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения.
Изучить в эксперименте морфофункциональные изменения в стенках тонкой кишки и в легких в разные сроки развития обтурационной кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения.
Дать сравнительную характеристику морфологических изменений в стенках тонкой кишки и легких в динамике послеоперационного периода при разных видах экспериментальной кишечной непроходимости в зависимости от сроков ее развития.
Выделить основные причины развития и прогрессирования респираторного дистресс-синдрома при острой кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения.
Провести анализ клинических наблюдений больных с острой тонкокишечной непроходимостью в целях определения особенностей послеоперационного течения заболевания и возникновения осложнений в зависимости от вида острой кишечной непроходимости.
Научная новизна
В результате проведенного экспериментально-морфологического исследования впервые на достаточно большом материале выявлены закономерности морфофункциональных изменений в стенках тонкой кишки и легких, характерные для странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.
Прослежены в динамике послеоперационного периода после устранения острой тонкокишечной непроходимости морфологические изменения в стенках тонкой кишки и в легких при разных видах острой кишечной непроходимости.
Впервые при острой кишечной непроходимости выделены основные причины повреждения легких. Внесены коррективы в патогенез прогрессировать респираторного дистресс-синдрома у больных острой кишечной непроходимостью в процессе развития заболевания и после его оперативного устранения.
Установлено, что в динамике развития острой кишечной непроходимости и после ее устранения морфофункциональные изменения гемомикроциркуля-торного русла в легких происходят однотипно и равнонаправленно с морфофунк-циональными изменениями гемомикроциркуляторного русла в стенках тонкой кишки. Между уровнем морфофункциональных изменений сосудов гемомикроциркуляторного русла стенки тонкой кишки и уровнем морфофункциональных изменений сосудов гемомикроциркуляторного русла легких существует заметная прямая корреляционная связь при острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости (г=+0,86) и значительная прямая корреляционная связь (г=+0,94) при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости.
Получены новые данные о патогенезе возникновения и прогрессирова-ния респираторного дистресс-синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью. Даны теоретические обоснования профилактики развития легочных осложнений у больных острой кишечной непроходимостью.
Практическая значимость
Проведенные исследования раскрывают основные принципы адаптивной перестройки интраорганных кровеносных сосудов тонкой кишки и легких при строй кишечной непроходимой и. Выявлена последовательность морфофунк-циональных изменений в стенках тонкой кишки и в легких при странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости и после ее оперативного устранения.
Выяснение основных этапов формирования морфофункциональных изменений, а также динамики изменений морфометрических показателей перестройки внутриорганных сосудов в легких и в стенках тонкой кишки расширяет представления о механизмах адаптации системы кровообращения, что имеет теоретическое и практическое значение для неотложной хирургии и гастроэнтерологии.
Полученные нами данные являются теоретическим фундаментом для изучения патологических процессов в легких при острых хирургических заболеваниях, могут быть включены в курс лекций по хирургии для студентов медицинских вузов и врачей на курсах усовершенствования на факультетах постдипломного обучения, а также могут быть использованы в учебниках по хирургии. На основании полученных результатов может быть разработана основа для правильного, патогенетически обоснованного подхода к профилактике и лечению легочных осложнений при острых хирургических заболеваниях.
Реализация результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации нашли свое практическое применение в работе хирургических отделений и отделения анестезиологии и реанимации 1586 ОВКГ МВО и 5 ЦВКГ МО РФ. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анатомии человека ММА им.
И.М.Сеченова и кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, а также в лекционных материалах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Гемомикроциркуляторное русло как в стенках тонкой кишки, так и в легких характеризуется высокой пластичностью. Адаптивные изменения гемомикроцир-куляторного русла в легких коррелируют с изменениями в гемомикроциркуля-торном русле стенок тонкой кишки при острой кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения.
Наблюдается зависимость между видом тонкокишечной непроходимости, стадиями развития заболевания и преобразованиями сосудов гемомикроциркуля-торного русла в стенках тонкой кишки и в легких.
Основными причинами легочных осложнений при острой тонкокишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде являются нарушения микроциркуляции в легких, коррелирующие с изменениями ге-момикроциркуляторного русла в стенках тонкой кишки и длительно поддерживающееся вследствие нарушений гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла воспаление.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на: VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль 2007); VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Москва, 2007); совместной научной конференции кафедры анатомии ММА им. И.М.Сеченова и лаборатории функциональной анатомии Института морфологии человека РАМН (Москва, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения» - Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России (Тверь, 2008).
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании ГИУВ МО РФ и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 264 источников (146 отечественных и 118 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 23 таблицами.
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
