Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Интраоперационное определение жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости 9
1.2. Возможности коррекции ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости 21
1.3.Теоретическое обоснование применения серотонина адипината для коррекции ишемического поражения кишечника при острой кишечной непроходимости 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 33
2.2. Методика регистрации миоэлектрической активности тонкой кишки 39
2.3. Методика регистрации температуры тонкой кишки 42
2.4. Методы морфологических исследований 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Влияние серотонина адипината на ишемические изменения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости 47
3.1.1. Результаты морфологических исследований 47
3.1.2. Результаты электроэнтерографических исследований 63
3.1.3. Результаты термометрии тонкой кишки 66
3.2. Способ определения жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости 71
3.3. Способ коррекции ишемического поражения кишечника при острой кишечной непроходимости в эксперименте 83
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Интраоперационное определение жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
- Возможности коррекции ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
- Общая характеристика экспериментальных исследований
- Влияние серотонина адипината на ишемические изменения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
Введение к работе
увеличения амплитуды электроэнтерографической кривой < 20% указывает на необратимость изменений поражённой кишки.
3. Способ коррекции ишемического поражения тонкой кишки при ОКН путём сочетания внутривенного и внутрибрыжеечного введения серотонина адипината позволяет обеспечить эффективную коррекцию ишемического поражения кишки при ее экспериментальной непроходимости.
Реализация результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, студентами на кафедрах обш,ей хирургии и анестезиологии медицинского института Орловского государственного университета, хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета, в научно-исследовательской работе НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета и ветеринарного лечебно-диагностического центра Орловского государственного аграрного университета.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на наз^но-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики наиболее часто встречаемых заболеваний» 30 марта 2007 года (г. Орёл), неделе науки медицинского института Орловского государственного университета 4 апреля 2007 года, 31 марта 2008 года, VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» апрель 2007 года (г. Санкт-Петербург), научнопрактической конференции, посвященной 85-летию Роспотребнадзора Орловской области 13 сентября 2007, VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября 2007 года (г. Москва), V конференции молодых учёных России с международным участием 19-22 мая 2008 года (г. Москва).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент Российской Федерации на изобретение: «Способ коррекции ишемического поражения кишечника при острой кишечной непроходимости» (№2314100, приоритет от 05.10.2006г.), удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения жизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости» (№ 1747-07 от 02.02.07г.), выданное Курским государственным медицинским университетом.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Работа состоит из трёх глав, включает введе
Интраоперационное определение жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжёлых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Её частота в структуре ургентной хирургической патологии достигает 9,4% и не имеет тенденции к уменьшению [67; 106]. Остаётся стабильно высокой летальность, достигающая 15-25% [7; 30; 106; 183]. Особенно возрастает летальность при странгуляционной непроходимости кишечника, сопровождающейся резекцией тонкого кишечника — от 40 до 67,5% [46; 167; 211]. Одной из основных причин смерти больных при ОКН является перитонит, развивающийся из-за ошибок в определении жизнеспособности кишки и уровня её резекции. При этом возможно: 1) признание жизнеспособной кишки за омертвевшую; 2) признание мёртвой кишки жизнеспособной; 3) недооценка протяжённости некротических изменений в приводящем и отводящем отделах кишки [26; 145; 202]. Если не резецировать нежизнеспособный сегмент кишки, то это может привести к некрозу стенки, перфорации и последующему развитию перитонита. С другой стороны, необоснованная резекция жизнеспособной кишки, может быть причиной энтеральной недостаточности, препятствующей адекватному питанию и выживанию больных [68].
Таким образом, становится, очевидно, что определение жизнеспособности кишечника является одной из важнейших задач, решаемых в ходе оперативных вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости, ущемлённой грыжи, остром тромбозе и эмболии мезентериаль-ных сосудов.
До настоящего времени большинство хирургов для оценки жизнеспособности кишки пользуются классическим методом Керте, основанным на клинических признаках, включающих определение цвета кишки, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки [20; 34; 81; 83; 138; 158]. При этом бесспорными признаками нежизнеспособности считаются: тёмная окраска и тусклость серозной оболочки, дряблая истончённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки.
Очевидные недостатки визуальной оценки жизнеспособности кишки заключаются в субъективности используемых критериев, что ставит точность диагностики в зависимость от опыта и интуиции хирурга. Так цвет кишки позволяет уверенно отличать только практически нормальную кишку от явно нежизнеспособной. К тому же, отмечена тенденция к недооценке протяжённости ишемического участка при артериальной окклюзии и, наоборот, к переоценке - при венозной форме ишемии. Также наличие перистальтики, как одного из определяющих клинических критериев жизнеспособности кишки, может сохраняться длительное время даже после некроза слизистого слоя, и отсутствовать в жизнеспособной кишке. При этом вследствие аноксии могут возникать резкие сокращения кишки, которые ошибочно расцениваются как перистальтические [78].
Различные способы стимуляции перистальтики исследуемой кишки, такие как, приложение к серозной оболочке кристалла поваренной соли [84], введение в стенку кишки или брыжейку ацетилхолина [36], смачивание серозной поверхности эфиром — также недостоверны, так как не позволяют выявить ограниченные очаги некроза, из-за того, что нежизнеспособный участок кишки может вовлекаться в перистальтические движения пассивно [119].
Пульсация брыжеечных сосудов может сохраняться при наличии тяжёлых расстройств кровообращения непосредственно в стенке кишки, даже при её явном некрозе. И наоборот, уменьшение или отсутствие пульсации, может стать ошибочным основанием для утверждения о нежизнеспособности кишки. Кроме того, затруднено определение пульсации при выраженном слое жировой клетчатки между листками брыжей-ки [78].
Как правило, если какой-либо один из критериев заставляет сомневаться в жизнеспособности, то применяют методы восстановления её. Для этого изменённая петля кишки согревается салфетками с горячим физиологическим раствором, а в брыжейку вводится 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Если сомнительный признак исчезает, то кишка признаётся жизнеспособной и опускается в брюшную полость, если нет, то производится резекция кишки [19; 20; 34; 138]. Однако следует принять во внимание обоснованные сообщения о том, что нагревание ишемизи-рованного участка кишки усугубляет течение ишемического процесса, а местное охлаждение наоборот оказывает протекторное действие, основанное на снижении потребности ткани в кислороде и улучшении её кровообращения [53; 141]. В тоже время, существует мнение, что при малейшем сомнении в жизнеспособности кишки она подлежит резекции [31; 79; 159].
Ряд авторов предлагают производить энтеротомию в изменённом участке для визуального осмотра слизистой оболочки [85], исследовать перитонеальный экссудат [206]. Но определение жизнеспособности кишки по характеру экссудата в брюшной полости весьма затруднено, из-за того, что вскоре после необратимого нарушения кровообращения в кишке, экссудат может отсутствовать или оказаться светлым. При наличии же геморрагического экссудата с ихорозным запахом, свидетельствующего о некрозе кишки, судить о жизнеспособности всего исследуемого участка кишки не представляется возможным [119; 173].
Возможности коррекции ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
Целенаправленное медикаментозное воздействие на патологию микроциркуляции при острой кишечной непроходимости с целью её коррекции, является одной из важных проблем в экспериментальной и клинической хирургии. Рассматривая механизм развития кишечной непроходимости, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко (1977), L. Kronberger (1980) считают, что в основе этого заболевания лежит развитие явлений рефлекторного шока, характеризующегося резким угнетением микроциркуляции, гипоксией, наруше- нием и реологических свойств крови. Но именно расстройства, возникающие в микроциркуляторном русле кишки и ишемия, по мнению многих авторов [108; 156], являются причиной прогрессирующих дисфункциональных явлений в стенке кишечника. Нарушения кровообращения в кишке неизбежно приводят к тканевой гипоксии, углубление которой в последующем вызывает тяжёлые повреждения тканей вплоть до развития некроза. Начинающийся со слизистой некробиоз последовательно захватывает; подслизистый, мышечный слои и в последнею очередь серозную оболочку [77]. При острой ишемии тонкой кишки феномен гипоксии является ведущим звеном в патогенезе ишемических и постишемических повреждений. Сложностью патогенеза ишемических и постишемических повреждений при острой кишечной непроходимости объясняется значительное число средств, с большим или меньшим успехом применяемых для профилактики и лечения ишемических повреждений [65]. В настоящее время накоплен обширный фактический материал, свидетельствующий не только о возможности активно вмешиваться в интимные процессы микроциркуляторной системы, но и о необходимости патогенетического подхода к проведению коррекции возникающих нарушений. Функциональные и структурные изменения, возникшие в тонкой кишке в результате ишемии, при восстановлении в ней кровообращения при некоторых условиях могут претерпевать обратное развитие. Но это возможно при небольших сроках ишемии [73]. Однако, по поводу сроков наступления необратимых изменений и развития некроза кишки при странгуляциях литературные данные весьма противоречивы. При этом, несмотря на различия в приводимых сроках наступления некроза, существует прямая зависимость состояния кишки от времени ущемления, т.е. чем оно продолжительнее, тем больше вероятность развития необратимых нарушений. Ю.А. Давыдов (1969), высказывает мнение о том, что для кишечника, по-видимому, допустимо только определённое время ишемии, соответствующее резистентности его тканей к гипоксии. Нарушение кровотока в системе верхней брыжеечной артерии и её ветвей до 2 часов, приводит к тяжёлым, но обратимым сдвигам в кишечной стенке [27; 28; 29; 73; 157; 195]. Н.И. Шкодивский (1989), R.C. Lillehei et al. (1959) утверждают, что временное выключение изолированной петли тонкой кишки из кровотока в течение 2 часов не приводит к гибели этого участка, он остаётся жиз- неспособным и не теряет регенеративных возможностей. Через 3 часа при странгуляционной тонкокишечной непроходимости отмечаются отчётливо выраженные некробиотические изменения ядер кишечных эпите-лиоцитов с отслоением пластов последних в просвет кишки, в странгу-лированной петле развиваются необратимые морфологические изменения в оболочках кишечной стенки [75]. Все средства противоишемической защиты, с учётом наиболее чётко регистрируемого действия препарата, разделяют на три группы: 1- препараты, улучшающие микроциркуляцию, доставку кислорода и энергетическое состояние клеток во время ишемии; 2- препараты, повышающие резистентность мембран клеток к ишемии; 3- препараты, усиливающие ре-паративные процессы в клетке. Следует также подчеркнуть необходимость более широкого подхода к проблеме фармакологической защиты органов, имея в виду возможность не только профилактического воздействия на орган и воздействие на него в процессе ишемии, но и необходимость постишемической защиты органа, направленной на уменьшение постишемических повреждений, доля которых в суммарном повреждающем эффекте ишемии весьма велика [65]. Экспериментально многие авторы добивались предотвращения нарушений в самой ишемизированной кишке. Так, В. Black-Schaffer (1967) считая, что эпителий гибнет в результате «осмотического взрыва», который происходит вслед за нарушением деятельности ионного насоса, предлагал вводить в просвет гипертонические растворы (манитол, раствор Рингера и др.). Однако в дальнейших исследованиях защитный эффект гипертонических растворов не подтвердился [169]. Авторы предложили свой метод защиты эпителия от ишемии: введение в просвет кишки глюкозы. По их данным предварительное введение глюкозы в кишку предотвратило морфологические изменения после 60 минут.
Общая характеристика экспериментальных исследований
Экспериментальная работа выполнена на 68 беспородных половозрелых кошках массой от 2-х до 3-х килограммов. Выбор данного вида животных в качестве экспериментальной модели обусловлен следующими особенностями: 1) значительным сходством структурно-функциональных характеристик интрамуральных нервных сплетений пищеварительного канала у кошек с таковыми у человека [3] и при этом единичными исследованиями по изучению патологических изменений кишечной стенки при ОКН в различные временные промежутки у кошек; 2) относительно крупными по сравнению с другими экспериментальными животными размерами тела, обеспечивающими простоту воспроизведения эксперимента, максимальную доступность изучаемой анатомической области и стандартизацию условий проведения опытов; 3) доступностью экспериментального материала, позволившей проведение исследования на достаточном количестве животных.
Проведение опытов осуществляли в строгом соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», введёнными в действие приказом Министра высшего образования СССР № 724 от 1984 года и Хельсинской декларацией о гуманном отношении к опытным животным от 1983 года.
Животные проходили карантин в течение 14 дней с содержанием в стандартных условиях с одинаковым пищевым режимом. В эксперимент включали животных без каких-либо видимых заболеваний и травм. За сутки до проведения эксперимента кормление животных прекращали.
Исследование проводили в острых экспериментах. В качестве наркотического вещества использовался раствор альфа-глюкохлоралозы, который вводили животным внутрибрюшинно из расчёта 50-70 мг/кг. Аль-фа-глюкохлоралоза вызывает выраженную атараксию спустя 10-15 мин от момента введения на период до четырёх часов.
В группе животных, которым выполнялось электроэнтерографиче-ское исследование после наркотизации вводили миорелаксин для устранения влияния артефактов на процессы регистрации биопотенциалов (3-5 мг/кг). Введению миорелаксантов предваряли наложение животным тра-хеостомы и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
Глубину анестезии оценивали по отсутствию роговичного рефлекса и реакции на болевые раздражители при адекватной функции самостоятельного внешнего дыхания.
Все животные, исследования на которых проводились в острых экспериментах, были разделены на четыре группы (таблица 1). В контрольной группе (п=14) ишемические изменения при ОКН оценивались без введения лекарственного препарата. В опытной группе № 1 (п=12) до моделирования ОКН, экспериментальному животному осуществлялось внутривенное введение 1% раствора серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5-10 мл физиологического раствора. Доза препарата, вводимая экспериментальному животному, рассчитывалась исходя из рекомендаций инструкции по применению серотонина адипината. В опытной группе № 2 (п=12) до моделирования ОКН осуществлялось внутривенное введение 1% раствора серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5-10 мл физиологического раствора, а затем после разрешения экспериментальной кишечной непроходимости повторялось введение препарата внутривенно и внутри-брыжеечно в той же дозировке, в равных частях. В опытной группе № 3 (п=14) после устранения ОКН осуществлялось внутривенное введение 1% раствора серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5-10 мл физиологического раствора, и в той же дозе препарат вводили в брыжейку поражённого участка кишки.
Моделирование ОКН в течение 3 часов выполнено в отдельных исследованиях, которые были обусловлены необходимостью выявления сроков необратимых морфологических изменений кишки без введения серотонина адипината (п=8) и изучением показателей электроэнтерогра-фии (ЭЭГ) на фоне его введения (п=8) в данный период. Эта часть исследований была направлена на разработку способа определения жизнеспособности кишки.
Основные фармакологические характеристики использованного препарата следующие. Серотонин является биогенным амином, образующимся в организме в результате превращения аминокислоты L-триптофана [69]. Химическое строение серотонина представлено на рис. 1. Для применения в медицинской практике серотонин получают синтетическим путём в виде серотонина адипината. Данный препарат способствует нормализации автоматизма и сократительной активности (эндогенной вазомоторики, перистальтики) нарушенной функции гладкой мускулатуры внутренних органов за счёт устранения серотониновой недостаточности. Сокращение гладкой мускулатуры под влиянием серотонина адипината обусловлено его взаимодействием с серотонинреактивными структурами гладкой мускулатуры, то есть, минуя синапсы вегетативной нервной системы, что и отличает механизм «серотониновых» сокращений от других препаратов, вызывающих сокращение гладкой мускулатуры [127]. Препарат хорошо всасывается и распределяется по органам и тканям, сохраняясь в плазме крови в течение 8 часов.
Влияние серотонина адипината на ишемические изменения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости
Макроскопические изменения в исследуемом участке тонкой кишки начинали определяться сразу после моделирования экспериментальной кишечной непроходимости. При проведении макроскопического исследования внимание обращали на цвет кишечной стенки, блеск серозной оболочки, наличие и характер перистальтики кишечника, пульсацию брыжеечных сосудов, диаметр кишки в исследуемом участке, массивность кровоизлияний скомпрометированного участка тонкой кишки. Макроскопические изменения в ишемическом периоде характеризовались однотипностью во всех исследуемых группах. При длительности ОКН 1 час участок кишки, подвергшийся ишемии, приобретал циано-тичную окраску. Повышение давления в просвете отключённой кишки приводило к её расширению на 0,5-1,0 см в диаметре, серозная оболочка сохраняла свой прежний блеск. Данный участок кишки, как и приводящий отдел, активно перистальтировал, пульсация брыжеечных сосудов в зоне ишемии не определялась (рис.6). Более выраженные макроскопические изменения возникали к исходу второго часа ишемического периода. При этом исследуемый участок тонкой кишки приобретал тёмно-синюю окраску, отсутствовал характерный блеск серозной оболочки, внешний диаметр увеличивался на 1,0-1,5 см, определялись единичные, слабые волны кишечной перистальтики, В приводящем отделе перистальтика имела выраженный активный характер. Пульсация брыжеечных сосудов в зоне ишемии отсутствовала, в брыжейке данного участка появлялись массивные кровоизлияния (рис.7). В постишемическом периоде, после снятия лигатур и устранения ОКН, отмечалось уменьшение макроскопических изменений, при этом степень их выраженности отличалась в контрольной и опытных группах. В контрольной группе животных после устранения ОКН, длившейся 1 час, исследуемый участок тонкой кишки приобретал естественную розовую окраску, возобновлялась пульсация брыжеечных сосудов, перистальтика была сохранена, серозная оболочка блестящая. После устранения 2-х часовой ОКН в контрольной группе также отмечалось обратное развитие макроскопических изменений, проявлявшееся появлением пульсации артерий брыжейки исследуемого участка тонкой кишки, постепенным восстановлением розового цвета кишечной стенки, перистальтики кишки и появлением блеска серозной оболочки. Но при этом даже через один час постишемического периода сохранялись видимые границы участка кишки, подвергшегося странгуляции, в брыжейке определялись признаки диффузных кровоизлияний (рис. 8). Внешний вид участка тонкой кишки через один час после устранения ОКН, длившейся 2 часа (1-участок кишки подвергшийся ишемии; 2-зона странгуляции; 3- тонкая кишка вне зоны странгуляции). Контрольная группа. В опытной группе №1 (введение серотонина адипината до моделирования ОКН) и в опытной группе № 2 (введение серотонина адипината производилось до и после моделирования экспериментальной кишечной непроходимости) после устранения ОКН длительностью 1 час в участке кишки, подвергавшемся странгуляции, восстанавливалась розовая окраска, отчётливо визуализировалась пульсация брыжеечных сосудов, выраженность перистальтических волн не отличалась от других неизменённых участков тонкой кишки. После устранения двухчасовой ОКН в опытных группах №1 и №2 исследуемый участок кишечника приобретал естественную окраску, серозная оболочка его не отличалась от других отделов тонкой кишки, чётко определялась пульсация брыжеечных артерий, перистальтические волны. В конце постишемического периода, продолжавшегося 1 час, отмечалось уменьшение зоны кровоизлияний в брыжейке скомпрометированного участка тонкой кишки. В опытной группе № 3 (после устранения ОКН производилось введение серотонина адипината) после устранения ОКН длительностью 1 час отмечалось обратное развитие макроскопических изменений кишки: отчётливо определялась пульсация брыжеечных артерий и волны перистальтики. По восстановившейся розовой окраске стенки кишки, характеру серозной оболочки, внешнему диаметру кишки, исследуемый участок не отличался от других отделов кишечника. После устранения двухчасовой ОКН в опытной группе №3 исследуемый участок кишки также приобретал естественную окраску, серозная оболочка его не отличалась от других отделов тонкой кишки, пульсация брыжеечных артерий отчётливо визуализировалась, определялась активная перистальтика. В конце постишемического периода в брыжейке скомпрометированного участка тонкой кишки определялось уменьшение зоны очаговых кровоизлияний (рис. 9).
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
