Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс] Аверьянов Дмитрий Анатольевич

Содержание к диссертации

СОДЕРЖАНИЕ -2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ— 4

ВВЕДЕНИЕ— 6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1. Этиология острого панкреатита 13

2. Особенности патогенеза деструктивного панкреатита

тяжелой степени —-— — 15

3. Классификация острого панкреатита —-—18

4. Оценка тяжести острого панкреатита и ее прогнозирование 20

5. Хирургическое лечение на ранней стадии заболевания 24

6. Миниинвазивные методы в лечении деструктивного панкреатита —32

7. Состав консервативного лечения 35

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ --39

2.1. Общая характеристика больных — 39

2.2. Методы клинической, лабораторной и инструментальной
диагностики деструктивного панкреатита тяжелой степени 42

1. Клинические методы исследования 42

2. Лабораторные методы 44

3. Инструментальные методы- 47

4. Интраоперационная диагностика 48

2.3. Прогнозирование тяжести деструктивного панкреатита

тяжелой степени 49

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 50

Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 57

3.1. Состав оперативного лечения —— 57

5. Лапаротомия — 5 8

6. Миниинвазивные операции — 63

2. Сравнительная характеристика различных видов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита тяжелой степени 67

3. Влияние срока оперативного вмешательства на уровень

ранней летальности 74

Глава 4. ВЛИЯНИЕ КОМПОНЕНТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ НА УРОВЕНЬ РАННЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ
И ЧАСТОТУ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 81

1. Анализ результатов применения антисекреторных препаратов 83

2. Применение антиферментных препаратов 87

3. Реологически активная терапия 90

4. Лечебный плазмаферез 94

5. Антибиотикотерапия 98

Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ 104

5.1. Анализ диагностических факторов 104

6. Возраст пациента —105

7. Этиология деструктивного панкреатита 107

8. Клинические признаки деструктивного панкреатита

тяжелой степени 111

4. Лабораторные показатели крови 115

5. Исследование экссудата из брюшной полости 124

6. Оценка степени тяжести деструктивного панкреатита 125

2. Прогнозирование ранней летальности при деструктивном панкреатите тяжелой степени 127

3. Прогнозирование гнойных осложнений на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени 132

4. Результаты лечения при использовании рекомендуемого алгоритма лечения 135

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 137

ВЫВОДЫ 145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146

ПРИЛОЖЕНИЯ-— 151

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ —157

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БДС - большой дуоденальный сосочек

БИ - биохимический индекс

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМП - среднемолекулярные пептиды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма

Ь₀ - константа в уравнении регрессии

bi, b₂₎... bk - коэффициенты регрессии

к - коэффициент логистической регрессионной модели

п - количество наблюдений в выборке

р - уровень значимости - вероятность нулевой гипотезы Н₀

r_s - ранговый коэффициент корреляции Спирмена

г_ху - коэффициент парной корреляции Пирсона

S - среднее квадратическое (стандартное) отклонение переменной в

выборке

t - критерий Стьюдента

х, у, z - частные значения количественных переменных

X² - критерий Пирсона

ф - коэффициент сопряженности

Введение к работе

Актуальность проблемы.

В настоящее время летальность от острого панкреатита составляет 3 - 6%, в то время как при его деструктивных формах этот показатель увеличивается до 25%. За последние тридцать лет этот высокий показатель существенно не уменьшился (Филин В.И., 1982; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda К. et.al., 1998).

Лечение деструктивного панкреатита, особенно тяжёлых его форм, обусловливающих высокий уровень летальности, в настоящее время не является решённой проблемой (Краснорогов В.Б., 1990; Рыбаков Г.С., 1994; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Толстой А.Д., 2003; Amurawaiye Е.О., Brown R.А., 1991; Lankisch P.G. et al., 1996).

Большинство иностранных авторов пришли к единому мнению, что оперировать деструктивный панкреатит на ранней стадии нецелесообразно (Mann D. et al, 1994; Uhl W. et al., 1997; Runzi M. et al., 2000; Werner J. et al., 2003). Подтверждением являются рекомендации по лечению острого панкреатита, принятие Международной ассоциацией панкреатологов (International Association of Pancreatology) в 2002 году (Uhl W. et al., 2002).

Хирургическая тактика российских хирургов на ранней стадии деструктивного панкреатита отличается значительной вариабельностью - от слишком консервативной до чрезмерно активной (Винник Ю.С., 1997; Назаренко П.М. и соавт., 1998). Сторонники раннего хирургического лечения подчеркивают, что операция, выполненная в первые сутки заболевания, является единственным методом лечения острого панкреатита. Авторы считают, что ликвидировать главный источник эндотоксикоза возможно при своевременной активной радикальной хирургической тактике, а именно, при удалении погибших участков поджелудочной железы вплоть до ее субтотальной резекции (Горбушина 3. Г., 1971; Елецкая О. И., 1971; Глу-скина В. М., 1972; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Краснорогов В.Б., 1990;

Винник Ю.С. и соавт., 1996; Шалимове. А. и соавт., 1997; Bosscha К. et al., 1998).

Віто же время, приверженцы консервативного лечения считают, что оперативное лечение закономерно усиливает эндотоксикоз,. в результате чего больные нередко погибают от эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном; периоде. Интраоперационное инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений является вторым, отрицательным моментом ранних операций (Шаршавицкий F.A. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2003; Watanabe S, 1998).

Малоинвазивные хирургические методы лечения острого панкреатита получают все большее распространение как альтернатива, открытым оперативным вмешательствам (Гостищев В.К., 1997; Шевченко В Л. и соавт., 1998; Кошелев П.И. и соавт., 2001; Прудков М;И: и соавт.,. 2002). Однако в настоящее время не определена роль и место малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении-острого панкреатита.

Анализировать эффективность различных консервативных методов' лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии сложно из-за< разнообразия лекарственных препаратов и режимов их применения. Современные публикации имеют неоднозначный подход и содержат, противоречивые данные по значимости компонентов комплексного лечения, направленного на снижение летальности и осложнений при тяжелом панкреатите (Tenner S., Banks-Р;А..,. 1997; Wagner S. et al., 2003).

Деструктивный панкреатит является сложным патологическим процессом, который подвержен влиянию многих факторов. На значимость таких факторов как возраст, характер сопутствующей патологии и степень декомпенсации функций различных органов и систем больных указывают многие авторы (Прудков М.И. и соавт., 2002; Tenner S. et al., 1997; J.Marshall et al., 1995). Однако, комплексный подход с учетом применения разнообразных препаратов и их комбинаций в настоящее время в доста-

. 7 точной мере не исследован. Определение решающих факторов, влияющих на исход заболевания и лечебную эффективность всего многообразия лечебных комплексов на современном уровне можно исследовать лишь только с применением современных методов статистического многофакторного анализа (Гланц С, 1999; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

По данным анкетирования клиник Европы, наиболее популярной (используется в 99% клиник) для определения степени тяжести острого панкреатита является система Ranson (King N.K., Siriwardena А.К., 2004). В большинстве отечественных клиник экстренное ее использование невозможно. Широко распространенная система АРАСНЕ-И неспецифична и ненадежна для острого панкреатита (Lankisch P.G. et al.,- 2004). Следует также отметить ее трудоемкость. Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS сложен в условиях экстренного оказания помощи. Отечественные системы прогноза ранней летальности и гнойных осложнений не разработаны.

В настоящее время не разработан лечебно-тактический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени, использование которого надежно снижало бы уровень летальности и частоту гнойных осложнений.

Цель исследования.

На основании многофакторных методов статистического анализа разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения больных на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжёлой степени заболевания, позволяющий снизить летальность и частоту гнойных осложнений.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения деструктивного панкреатита тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

2. Определить влияние различных компонентов консервативного лечения на развитие раннего летального исхода и разработать оптимальный

8 состав консервативного послеоперационного лечения и сроки его применения.

3. Разработать систему экспресс-прогноза ранней летальности и
опасности развития гнойных осложнений.

4. Выработать алгоритм комплексного лечения больных острым пан
креатитом тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

Научная и практическая новизна.

Выполнена сравнительная оценка эффективности традиционных и миниинвазивных оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

Проанализирована корреляционная связь между основными видами оперативного и консервативного лечения, возрастом пациента, этиологической формой деструктивного панкреатита, основными клиническими данными и лабораторными показателями, с применением различных компонентов консервативного лечения и уровнем ранней летальности. Выявлены основные факторы, определяющие исход тяжёлых форм острого панкреатита.

Даны практические рекомендации по объёму и характеру оперативных вмешательств на ранней стадии заболевания. Разработан лечебно-тактический алгоритм, позволяющий достоверно снизить уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений. Разработан и предложен адаптированный к условиям практической медицины биохимический индекс для прогнозирования раннего летального исхода. Предложены методики прогноза раннего летального исхода и гнойных осложнений. Применение разработанных в диссертации методик позволит снизить летальность и частоту гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

9 Положения, выносимые на защиту.

3. Выполнение традиционных оперативных вмешательств (лапаро-томия) на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени ведет к увеличению уровня летальности и частоты гнойных осложнений.

4. Применение миниинвазивных оперативных вмешательств на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени существенно снижает уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений.

5. В послеоперационном периоде при деструктивном панкреатите тяжелой степени наибольшей эффективностью обладают сандостатин, антиферментные препараты и серийный лечебный плазмаферез.

6. Система прогноза ранней летальности и гнойных осложнений позволяет выделить больных с высокой вероятностью летального исхода и возникновения гнойных осложнений.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и панкреатологической клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, хирургическом отделении городской больницы № 37, а также используются в учебном процессе на цикле неотложной хирургии при кафедре воєнно-

10 морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, выполнено 4 рационализаторских предложения и 3 изобретения.

Похожие диссертации на Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение рака легкого III стадии заболеванияГоршков, Вячеслав Юрьевич

Применение озонотерапии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемииАрясов, Владимир Владимирович

Аргоно-плазменная технология в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических пораженийШанавазов Камиль Анварович

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич

Комплексное лечение больных атеротромботическими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии с использованием препарата простагландина Е1-алпростанаДивеев Виль Адгамович

Диагностика и лечение острого панкреатита в ферментативной фазе заболеванияГольцов Валерий Ремирович

Лечение острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу заболеванияСтельмах Евгений Николаевич

"Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания"Гришин Александр Владимирович

Дифференцированное лечение острого панкреатита легкой степениСпирин Алексей Николаевич

Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степениДжарар, Рами Мэзен