Введение к работе
Актуальность темы. В сложных современных социально-экономических условиях на фоне частых промышленных, транспортных катастроф, террористических актов и локальных военных конфликтов возрастает значение проблемы ожогов (Атясов Н.И. и др., 1998; Азолов В.В. и др., 2004), занимающих 2 - 3 место в общей структуре травматизма (Papini R.P et al., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). По данным А.А. Алексеева с соавт. (2005) из 120 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, около 70 % пациентов получают ограниченные по площади ожоги II-IIIА степени. При этом 85 – 90 % - это люди трудоспособного возраста и дети (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Герасимова Л. И. и др., 1996).
Заживление ожоговой раны происходит двумя путями – полная регенерация и неполная. При ожогах IIIА степени полного морфологического восстановления кожи не происходит. Полная регенерация возможна только при ожоге, затрагивающем кожу не глубже, чем уровень сосочкового слоя дермы и при сохранении специализированных клеток органа. Если же кожа повреждена глубже, на уровне сетчатого слоя, дефект закрывается неспецифичной соединительной тканью (Dyakov R. et al., 2002). Длительное существование инфекции, поддерживаемой струпом, спонтанная демаркация некротических тканей и реэпителизация отдаляют сроки заживления ожоговой раны, что способствует избыточной продукции грануляционной ткани, а в частности синтезу фибробластами коллагена, который является субстратом рубцеобразования и в дальнейшем приводит к значительному фиброзу и формированию патологических рубцов (Hunt T.R., 1979; Kadry M.K. et al., 1991).
Развитие рубцовых деформаций и контрактур является наиболее тяжелыми последствиями термической травмы, причем у детей они встречаются значительно чаще, чем у взрослых и могут быть причиной нарушения роста, движения, приема пищи, дальнейшей трудоспособности (Гришкевич В. М., Мороз В. Ю., 1996).
При консервативных методах лечения ожогов IIIА степени спонтанная эпителизация ран достигается за 21-45 дней с последующим формированием рубцов, что наблюдается по данным различных авторов в 28 – 80 % случаев (Повстяной Н. Е., 1985; Жегалов В. А., 2000; Никулина Г. Н., Алексеев Р. З., 2000; Atiyeh B. S., Saba M., 1995; Magliacani G. et al., 1999; Bombaroa K. M., 2003). Согласно данным П.В. Кислицына и В.А. Аминева (2006),
A. Greenbaum (2006) примерно 65 – 75 % реконвалесцентов после таких ожогов нуждаются в дополнительном лечении из-за развивающихся рубцов. При этом противорубцовое лечение и даже превентивные мероприятия, направленные на снижение возможного рубцеобразования часто не приносят желаемого результата. Профилактические мероприятия (компрессия, физиотерапия, медикаментозное лечение) позволяют снизить частоту рубцовых деформаций, уменьшить их тяжесть, но предупредить формирование деформаций данными методами невозможно (Юденич А.А., 1994). Физический недостаток, уродства, чувство неполноценности служат причиной психических расстройств, замкнутости, отчужденности и патологического развития личности (Гельфанд В.Б., Г.Н. Николаев, 1980; 1986, Юденич А.А., Гельфанд В.Б., 1982). Нередко приходится прибегать к восстановительному хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями. Страдает от такого развития событий не менее 40 % пациентов (Гришкевич В.М., Мороз В. Ю., 1996; Аминев В.А., 2000). Если при глубоких поражениях в настоящее время аксиомой является активная хирургическая тактика, то при лечении пациентов с пограничными ожогами вопрос оперативного лечения остается дискутабельным (Афоничев К.А. и др., 2006). Спонтанная эпителизация, происходящая в сроки от 3 недель до 1, 5 месяцев с одной стороны и высокая частота патологических рубцов после нее – с другой, заставляют искать новые пути лечения и реабилитации пациентов с данным уровнем поражения. Указанным вопросам и посвящена настоящая работа.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ограниченными ожогами IIIА степени на основе разработки эффективной комплексной патогенетически обоснованной терапии с использованием ранней тангенциальной некрэктомии и одномоментной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.
Основные задачи.
1. Определить показания и противопоказания к ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у больных ограниченными ожогами IIIА степени.
2. Разработать и внедрить в клинику новые способы топической диагностики глубины ожоговой раны и адекватного иссечения в ней некротизированных тканей.
3. Разработать рациональную методику операции ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.
4. Определить алгоритм и сроки наиболее эффективных послеоперационных мероприятий, направленных на уменьшение рубцеобразования в зоне операции.
5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного способа и ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в лечении пациентов с локальными ожогами IIIА степени.
Научная новизна. 1. Клиническими исследованиями показано, что в качестве индикатора характера и степени поражения тканевых структур при ожогах можно использовать метиленовую синь. Аппликация ее ожоговой раны позволяет оценить глубину поражения, дифференцировать поверхностные ожоги от пограничных, а во время некрэктомии – четко визуализировать некротизированные и здоровые ткани. Показано, что информативность разработанного теста повышается в условиях обескровливания зоны операции.
2. Установлено, что эффективность лечения больных с ограниченными ожогами IIIА степени существенно повышается при ранней тангенциальной дермальной некрэктомии с одномоментной аутопластикой расщепленными кожными трансплантатами. Показано, что одним из важнейших элементов результативности такого рода подхода является быстрое восстановление кожного покрова в области ожоговой раны, в том числе и за счет уменьшения интраоперационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.
3. Доказано, что адекватность и своевременность восстановления кожного покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, способствует уменьшению количества реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоты и продолжительности.
Практическая ценность работы. Применение разработанных технологий в диагностике и лечении ограниченных ожогов IIIА степени обеспечивает в послеоперационном периоде благоприятные условия для заживления раны, что имеет важное значение в профилактике раневых осложнений и улучшения результатов лечения больных в целом.
Факт ускоренного восстановления тканевых структур при применении разработанного комплексного подхода в лечении ожогов (по сравнению с контролем продолжительность полной эпителизации уменьшается на 11,7±0,7 дней, время пребывания больных в стационаре сокращается на 6,8±0,4 дней) позволяет рекомендовать его к более широкому использованию в комбустиологии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование в клинике разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных ограниченными ожогами IIIА степени позволяет повысить эффективность лечения.
2. Основой улучшения результатов лечения ожоговых больных по предложенному способу является быстрое восстановление кожного покрова в области раны за счет ускоренного темпа регенерации, уменьшения интраоперационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.
3. Полноценное восстановление кожного покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, способствует уменьшению количества реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоты и продолжительности.
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная городская больница» г. Жигулевска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Тольятти. Используется в учебном процессе со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Самарской областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тольятти, 2002), на 4–ом Международном Конгрессе пластической и эстетической хирургии (г. Ярославль, 8 – 11 июня 2003), на 8 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (22-24 сентября 2004 года г. Нижний Новгород), на Огаревских чтениях – научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007); на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования (СПб, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 336 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 6 таблиц, 49 рисунков.
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4391/188375.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс] Акопян Сетрак Рубенович")
