![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/b/3318/188375.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/d/3927/188375/450/1.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/d/3927/188375/450/2.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/d/3927/188375/450/3.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/d/3927/188375/450/4.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
![Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]](/i/d/3927/188375/450/5.png "Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 26
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Определение площади и глубины ожога 32
2.2.2. Оценка репаративных процессов в ране 33
2.2.3. Оценка системы гемостаза 34
2.2.4.Исследование системы ПОЛ-АОЗ 34
ГЛАВА 3. Результаты исследования пол-аоз и параметров системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей 37
3.1. Исследование системы ПОЛ-АОЗ у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей 37
3.2 Параметры системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей 54
3.2.1 Параметры системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей до начала трансфузии свежезамороженной плазмы 54
3.2.2 Параметры системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей после трансфузии свежезамороженной плазмы 57
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение глубоких циркулярных ожогов конечностей 60
4.1. Условия для хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей 60
4. 2. Результаты хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов 74
Заключение 80
Выводы 89
Практические рекомендации 90
- Определение площади и глубины ожога
- Исследование системы ПОЛ-АОЗ у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей
- Параметры системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей после трансфузии свежезамороженной плазмы
- Условия для хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей
Определение площади и глубины ожога
Для решения поставленных задач были проведены разноплановые исследования: клинические, лабораторные (Рис. 1).
Определение площади обожжённой поверхности тела проводилось по методике Г.Д. Вилявина (1956).
Диагностика глубины повреждения кожных покровов у обожжённых проводилась в первые сутки после травмы путём изучения состояния болевой чувствительности - укол иглой (Рудовский В. с соавт., 1980).
В целях определения глубины поражения иногда использовалась методика выполнения эпиляционной пробы (Рудовский В. с соавт., 1980). Проба возможна при сохранении на исследуемых участках волос. Исследующий анатомическим пинцетом захватывает сохранившийся отдельный волос и пытается его удалить. Если эпиляция волос осуществляется с трудом и причиняет пациенту болевые ощущения, проба считается положительной, а повреждение кожи — поверхностным. Лёгкое и безболезненное удаление волос свидетельствует о глубоких поражениях кожи.
В редких случаях при наличии влажного струпа с целью диагностики глубины поражения применялась методика рассечения отдельных участков ожоговых ран. Острым скальпелем, без анестезии, сообразуя с анатомическим расположением крупных подкожных сосудов на исследуемом участке, делался лёгкий надрез поверхностного слоя кожи. Если такое лёгкое рассечение болезненно и сопровождается кровотечением, ожоги считаются поверхностными (III А степени). Безболезненное рассечение кожи на всю толщину до появления кровоточивости подлежащих тканей свидетельствует о глубоком поражении III Б - IV степени (Арьев Т.Я., 1966; Рудовский В. с соавт., 1980). 2.2.2. Оценка репаративных процессов в ране
Для оценки готовности раны к свободной аутодермопластике кроме учёта клинических признаков (наличие и зрелость грануляций, их цвет, присутствие отпечатка марли на поверхности, отсутствие крипт и гнойного отделяемого, зернистость (Вихриев Б.С., 1962; Атясов Н.И., 1972) использовался метод рН -метрии ожоговой раны (Kambl V., 1975). С этой целью на этапах исследования нами применялись универсальные индикаторные бумаги широко известные в лабораторной практике, с параметрами определения среды рН от 0 до 12 (ПНД 50-975-84; ЛАХЕМА, производство Чехия). рН-метрия раны является дополнительным методом, позволяющим выбирать наиболее благоприятные моменты для производства свободной аутодермопластики (Kambl V., 1975).
Чем больше отклонение рН в щелочную сторону (7,25 и более), тем чаще наблюдалось полное приживление кожных аутотрансплантатов. К.С. Сарбанова (1985) отметила, что исследование рН гранулирующих ран у обожженных технически просто, общедоступно, атравматично, не требуют дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом стационаре, где проводится хирургическое лечение обожжённых.
Параллельно рН-метрии ожоговой раны использовались традиционные клинические критерии оценки её готовности к проведению свободной аутодермопластики: - зрелость (выраженность) грануляционных тканей; - цвет грануляционных тканей; - наличие или отсутствие отпечатка марли после снятия повязки с ожоговой раны; - появление крипт на поверхности грануляций; - количество отделяемого с поверхности раны; - выраженность отёка окружающих рану тканей. 2.2.3. Оценка системы гемостаза Для оценки системы гемостаза определяли следующие показатели:
1. количество тромбоцитов в крови определялось визуально в камере Горяева;
2. активированное парциальное тромбопластиновое время, с;
3. протромбиновое время, с;
Исследование параметров системы гемостаза проводилось при поступлении больных в АКЦТП, после трансфузии СЗП, и через сутки после повторной трансфузии СЗП.
Контрольную группу составили здоровые люди (40 человек), у которых также было проведено исследование системы гемостаза.
Для исследования параметров ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных с глубокими циркулярными ожогами кровь забирали непосредственно при поступлении в АКЦТП, после некротомии через 12 и 24 часа, через 12 часов после некрэктомии, перед свободной аутодермопластикой и на первой перевязке после неё.
Для характеристики оксидантного статуса организма в плазме крови больных определялись: гидропероксиды липидов (ГПЛ) — показатель концентрации промежуточных продуктов свободно-радикальных процессов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972); малоновый диальдегид (МДА) — показатель концентрации конечных продуктов свободно-радикальных процессов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972); С целью проведения указанных исследований использовалась кровь, забираемая утром натощак из локтевой вены в объеме 10 мл с добавлением гепарина. Гепаринизированная кровь центрифугировалась при 3000 об/мин 10 минут, после чего плазма использовалась для исследования. Для характеристики антиоксидантного статуса организма в эритроцитах крови больных определялись: общая антиоксидантная активность (ОАА) — показатель суммарной (ферментной и неферментной) клеточной защиты от свободных радикалов (Молчанов А.В., Галактионова Л.П., 1996); активность каталазы (КАТ) — основного клеточного антиоксидантного энзима, наряду с супероксиддисмутазой (Чевари С. с соавт., 1991). С целью проведения указанных исследований использовались 3-х кратно отмытые физраствором эритроциты, которые разводятся дистиллированной водой до объема, указанного для конкретного метода исследования. В гемолизате также определяли концентрацию гемоглобина по унифицированному гемиглобинцианидному методу. Общую антиоксидантную активность (ОАА) оценивали по степени ингибирования аскорбат- и ферро-индуцированного окисления ТВИН-80 (Благородов С. Г., Шелепов А.П., 1986).
Группу контроля составили здоровые люди (20 человек), которым были произведены исследования системы ПОЛ-АОЗ.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере, программном пакете Excel ХР, с определением М±т, критерием достоверности Стьюдента (t) и уровнем значимости (р 0,05), и при помощи программы Primer of Biostatistics Version- 4.03 by Stanton A. Glantza (Стентон Гланц, 1998). Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, с уровнем значимости (р 0,05), т.е. граничное значение уровня значимости принималось равным 5%.
Таким образом, для исследований были применены современные методы, позволяющие решить поставленную цель и задачи: определение перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности; исследованы параметры гемостаза наиболее полно отражающие процессы фибринолиза, а также рН-метрия раны, дающая представление о среде раны, помогающая выбирать оптимальные сроки свободной аутодермопластики, добиваться лучшего приживления кожных лоскутов, и, следовательно, скорости восстановления утраченного кожного покрова.
Исследование системы ПОЛ-АОЗ у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей
При поступлении у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей до начала антиоксидантнои терапии, первые 12 часов после получения термической травмы, при исследовании прооксидантнои активности плазмы и эритроцитов определялась высокая степень свободнорадикального окисления, по сравнению со здоровыми людьми (табл. 5). Отмечалось достоверное повышение промежуточных и конечных продуктов ПОЛ: ГПЛ в два раза (р 0,05) и МДА в 1,7 раза (р 0,05) в плазме крови. Выраженная пероксидация у больных с глубокими циркулярными ожогами сопровождалась достоверной депрессией активности антиокислительного фермента каталазы — на 20,8% (р 0,05), по сравнению с группой здоровых лиц. Общая АОА пл. у обследованных больных при поступлении в АКЦТП была ниже, чем у здоровых лиц в 2 раза (р 0,05), АОА эр. также меньше в 2 раза (р 0,05), при снижении активности фермента каталазы.
Для более углубленного исследования свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты больные с глубокими циркулярными ожогами конечностей были разделены на две подгруппы в зависимости от времени поступления после получения травмы: пациенты, поступившие до 2-х часов, после получения ожогов, и от 2-х до 12 часов.
У больных, поступивших до 2 часов после получения термической травмы, выявлены статистически достоверно менее высокие показатели содержания продуктов ПОЛ, чем у пациентов, госпитализированных в АКЦТП позднее 2-х часов от получения ожогов. Соответственно в группе больных, поступивших до двух часов после получения травмы, уровень ГПЛ был меньше на 14,3% (р 005) и МДА на - 44,4% (р 005) (табл. 6).
Между показателями прооксидантной активности и временем от получения термической травмы больными найдена прямая корреляционная зависимость: чем больше промежуток времени от получения травмы, тем выше уровень оксидантного стресса у больных с циркулярными ожогами конечностей. Отмечалось наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем ГПЛ (г=0,65, р 005) и временем получения травмы.
При анализе показателей антирадикальной защиты было выявлено, что у больных, поступивших в первые 2 часа после травмы, активность антиоксидантного фермента - каталазы была выше на 19,2%, чем у пациентов, поступивших позднее этого срока, одновременно у них определялась и более высокая антиоксидантная активность: АОА пл. была выше на 23,4% (р 005) и АОА эр. на 33,7% (р 005).
Таким образом, у больных, поступивших в АКЦТП до 2-х часов, после получения термической травмы, оксидантный статус был значительно более благоприятным, чем у пациентов, поступивших позднее 2-х часов.
При исследовании оксидантного статуса в зависимости от площади ожогов, учитывая тот факт, что ожоговая болезнь развивается при площади ожогов более 10% поверхности тела, было выявлено усиление прооксидантной активности у пациентов с площадью термического поражения более 10% (табл. 7). Процессы пероксидации были более выражены в группе больных с площадью ожогов более 10%, чем у пациентов с площадью глубоких циркулярных ожогов менее 10%. В основной группе МДА у пациентов с площадью ожогов более 10% был больше на 19,4% (р 0,05), ГПЛ на - 24,0% (р 0,05), при снижении антиоксидантного статуса: АОА пл. была меньше на 32,6%, АОА эр. на 28,8% (р 0,05).
В группе сравнения при площади термического поражения более 10% поверхности тела оксидативный стресс также был выраженные, чем при ожогах площадью менее 10%: МДА был больше на 13,3%) (р 0,05), ГПЛ на 21,6% (р 0,05), при снижении антирадикальной защиты: АОА пл. была меньше на 29,1% (р 0,05), АОА эр. на - 30 % (р 0,05), при снижении активности фермента каталазы на 9,9%) (р 0,05). Т.е., с увеличением площади глубокого циркулярного ожога отмечалось усиление процессов пероксидации, что может быть обусловлено обширным поражением тканей и поступлением в кровоток продуктов их распада.
При поступлении в АКЦТП в зависимости от характера проводимой терапии больные с глубокими циркулярными ожогами конечностей были разделены на две группы: 1-я группа (основная) - 147 человек, поступившие с 2000 по 2003 г.г., которым с момента поступления проводилась терапия антиоксидантными препаратами, и 2-я группа (сравнения) — 94 пациента, пролеченных за период с 1997 по 1999 г.г. и не получавших терапию антиоксидантами.
Для предупреждения ишемии конечности дистальнее циркулярного ожога в первые 8-24 часа после травмы всем больным было выполнено рассечение струпа (некротомия). Что создаёт опасность поступления в кровяное русло продуктов распада некротизированных тканей. В связи с этим через двенадцать часов после выполнения некротомии нами было исследовано состояние ПОЛ-АОЗ (табл. 8).
Параметры системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей после трансфузии свежезамороженной плазмы
К концу 3-х суток выявлено повышение активности AT III на 7,8% (р 0,05), что указывает на возмещение дефицита AT III, который поступает со СЗП. При изучении нарушений в системе протеина С отмечалось повышение активности её компонентов, показатель НО повысился, в сравнении с показателями после первой трансфузии, на 12,5% (р 0,05), а уровень плазминогена - основного компонента фибринолитической системы, повысился на 11,6% (р 0,05).
Из представленных данных видно, что сдвиги в системе гемостаза, выраженные в виде снижения активности физиологических антикоагулянтов и уровня плазминогена, возможно компенсировать уже в ранние сроки после получения термической травмы трансфузией СЗП.
Исследования показали, что у больных с циркулярными ожогами конечностей были более выражены процессы ПОЛ при снижении активности антиоксидантной защиты, чем у здоровых людей. Процессы ПОЛ были наиболее выраженными, а показатели, характеризующие систему АОЗ достоверно ниже, у пациентов с площадью ожогов более 10%, а так же у больных, поступивших позднее 2-х часов после получения термической травмы. Повышение активности ПОЛ с накоплением продуктов пероксидации наблюдается у всех пациентов с термической травмой непосредственно после проведения некротомии, что вероятно обусловлено разрушением клеточных мембран при воздействии на них токсинов, а также механической травмы, как дополнительного фактора повреждения. После проведения некротомии у пациентов независимо от площади глубокого циркулярного ожога повышалась прооксидантная активность при неизменном антиоксидантном статусе. При этом уровень пероксидации был более выражен при площади глубоких циркулярных ожогов превышающих 10%.
После проведения некрэктомии отмечалось повышение антирадикальной защиты у пациентов основной группы, при стабилизации процессов пероксидации, и показатели системы ПОЛ-АОЗ были достоверно лучше, чем в группе сравнения. В то же время у пациентов группы сравнения динамики не было выявлено в системе ПОЛ-АОЗ, а уровень антиоксидантной защиты оставался по-прежнему более низким.
На 3 сутки после аутодермопластики наблюдалась стабилизация, как прооксидантной, так и антиоксидантной активности в обеих группах.
Таким образом, представленные данные указывают на необходимость применения у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, с момента поступления в специализироанное отделение, что позволяет снизить процессы пероксидации, повысив уровень антиоксидантной защиты.
У пациентов с глубокими циркулярными ожогами конечностей в первые 12 часов после травмы наблюдался начальный период развития ДВС-синдрома: тромбоцитопения, повышение уровня РФ, на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов. При проведении инфузии СЗП сдвиги в системе гемостаза компенсировались уже в ранние сроки после получения термической травмы.
Всем больным с глубокими циркулярными ожогами конечностей в процессе хирургического лечения назначалась терапия, направленная профилактику ДВС-синдрома, а пациентам основной группы дополнительно с целью коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ препараты, обладающие антиоксидантными свойствами.
При лечении глубоких циркулярных ожогов конечностей этапно проводились три вида операций: некротомия, некрэктомия, кожная пластика.
В первые 8-24 часа после травмы, когда идёт формирование циркулярного сдавливающего мягкие ткани поражённой конечности струпа, осуществлялась некротомия. Рассечение струпа производилось линейно, послойно посредине на латеральной и медиальной поверхностях конечности с рассечением подкожной фасции до жизненноспособных мягких тканей о чём свидетельствовало появление капиллярного кровотечения, а так же субъективная визуализация глубины омертвения тканей (рис. 2). Процедура выполнялась при строгом учёте анатомических взаимоотношений магистральных кровеносных сосудов и нервов. При выраженном отёке или распространении зоны поражения до мышечной ткани выполнялась фасциотомия. Длина некротомического разреза соответствовала размерам циркулярного струпа.
Оперативное вмешательство завершалось тщательным гемостазом, тампонированием операционной раны с растворами антисептиков, а поражённой конечности придавалось возвышенное положение с иммобилизацией на шине Беллера.
Критериями эффективности выполненной операции некротомии являлись: 1) ранние критерии: - появление диастаза между разрезами не менее 1,5 -2,5 см; - появление капиллярного кровотечения со дна раны; 2) поздние критерии: - уменьшение паратравматического отёка дистальнее зоны поражения; - восстановление пульсации периферических магистральных сосудов; - восстановление чувствительности тканей ниже зоны поражения.
Условия для хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей
После некрэктомии в период подготовки раны к свободной аутодермопластике для сохранения малой бактериальной обсеменённости и профилактики вторичного инфицирования гранулирующей раны применялись мази на водорастворимой основе, содержащие антибактериальные препараты в чередовании с антисептическими растворами.
Использовали следующие мази: левосин, левомеколь, которые отличаются своей гидрофильной основой, в связи с наличием в их составе полиэтиленгликолевого геля с разным молекулярным весом (400 и 1500), который имеет ряд преимуществ перед другими средствами, применяемыми для такой же цели: он растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, активно адсорбирует раневой экссудат, хорошо смывается водой, что имеет значение при обработке ран, так как не нарушает рост грануляций. Полиэтиленгликоли усиливают активность антибиотиков и антисептиков, входящих в состав мази, образуя с ними комплексные соединения, улучшают высвобождения лекарств, обеспечивая их проникновение в глубину тканей (М.И. Кузин с соавт., 1985).
К 6-14 дню рана полностью очищалась от гнойного отделяемого и остатков некротических тканей, выполнялась свежими яркими грануляциями (в среднем на 8,1 ± 1,2 день) (рис. 3).
Больной К., 40 лет. Диагноз: Термический ожог IV степени правого плеча, S 4%. Полностью очищенная от гнойного отделяемого и некротических тканей, выполненная свежими грануляциями ожоговая рана.
После некрэктомии в период подготовки раны к свободной аутодермопластике для оценки готовности раны к пластическому закрытию была проведена рН - метрия раневого отделяемого.
При рН -метрии раневого отделяемого в первые сутки после некрэктомии определялась кислая среда « 6,3 ± 0,1. Через 6,1 ± 1,1 сутки, когда гранулирующие раны очищались, грануляции становились мелкозернистыми со скудным отделяемым, и раны были готовы к пластическому закрытию. рН раневого отделяемого приобретал щелочной характер 7,4 ± 0,1, коррелировавший с наименьшими нарушениями параметров гемостаза и ПОЛ при условии их коррекции что являлось критерием готовности раны к аутодермопластике.
В таблице 22 представлено соотношение параметров системы ПОЛ-АОЗ и рН раны при развитии в ней грануляционной ткани, позволяющей выполнение аутодермопластики.
У больного наблюдается полное восстановление кожного покрова на поражённом участке с возвращением болевой и тактильной чувствительности и отсутствие каких-либо нарушений в смежных с зоной повреждения суставах.
При обширных глубоких циркулярных ожогах конечностей наблюдаются также оптимальные соотношения параметров в системах ПОЛ-АОЗ и гемостаза, рН раневого отделяемого, как и при локальных ожогах в пределах сегмента конечности. В качестве примера приводим историю болезни №12335. Больной К., 37 лет, поступил в АКЦТП 12.08.2003, через 2 часа после ожога пламенем. Диагноз при поступлении: Термический ожог IV степени шеи, туловища, правой верхней конечности. S 25%. Ожоговый шок тяжёлой степени.
Анализ крови Нв 158 г/л, эритроциты - 4,9 х 10 , лейкоциты - 9,8 х 10 , СОЭ - 10 мм/час. Общий белок - 72 г/л, сахар крови - 3,4 ммоль/л, мочевина -7,0 ммоль/л, креатинин - 0,066 ммоль/л, калий - 3,7 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л.
Проведены исследования системы ПОЛ-АОЗ: ГПЛ - 7,1 у.е., МДА - 3,0 мкМ/л, АОА пл. - 28,7%, АОА эр. - 22,1%; параметров гемостаза: тромбоциты - 170 х 109/л, АПТВ - 38,7 с, ТВ - 14,8 с, ПВ - 13,8 с, фибриноген 5,0 г/л, РФМК 16,1 мг%, нарушения в системе протеина С, НО - 0,65, AT III - 71,4%, плазминоген — 61,8%.
Местно: на шее, туловище, правой верхней конечности имелись ожоговые раны, представленные тёмно-коричневым плотным струпом с коагулированными в толще струпа сосудами. Начато комплексное лечение вводились обезболивающие и седативные препараты; в/в инфузия кровезаменителей, белковых, электролитных и дезинтоксикационных растворов; препаратов, обладающих антиоксидантной активностью: унитиол 5 мл в/в, токоферола ацетат 10% - 1,0 в/м, аскорбиновая кислота 5% - 10,0 в/в два раза в сутки, клексан 40 мг/сутки подкожно, контрикал 200 тысяч ЕД в сутки, СЗП - 1,5 литра в сутки.
