Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Острый парапроктит 10
1.2. Хронический парапроктит 27
ГЛАВА II. Общие сведения о наблюдаемых больных и методы исследований 36
2.1. Общие сведения о больных острым парапроктитом 36
2.2. Общие сведения о больных свищами прямой кишки 45
2.2. Методы исследования 49
ГЛАВА III. Диагностическое значение прогностических факторов развития патологического рубцевания 54
ГЛАВА IV. Лечебная тактика у больных острым и хроническим парапроктитом 68
4.1. Выбор метода хирургического лечения 68
4.2. Послеоперационное ведение больных 91
ГЛАВА V. Результаты лечения острого и хронического парапроктита 102
5.1. Непосредственные результаты лечения 102
5.2. Отдаленные результаты лечения 108
Заключение 116
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Острый парапроктит
- Хронический парапроктит
- Общие сведения о больных острым парапроктитом
- Выбор метода хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Парапроктит - одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в проктологической практике. Вопросы диагностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий. По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний. Больные хроническим парапроктитом составляют 0,5-4% от общего числа стационарных хирургических больных и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки [10, 54, 47, 165, 185, 220 и др.].
Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания. Многие пациенты с острым парапроктитом не всегда получают своевременную квалифицированную помощь, длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности. В результате длительного хронического течения гнойного процесса в перианальной области развивается рубцовая деформация промежности с недостаточностью анального сфинктера, нередко приводящая стойкой инвалидизации больных.
До настоящего времени остается еще достаточно высоким процент неудовлетворительных результатов лечения. У 13-20%о оперированных по поводу острого парапроктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода [47, 166, 131, 38, 95, 85, 12, 96, 32 и др.]. По данным большинства исследователей, после хирургического лечения свищей прямой кишки нагноение послеоперационной раны возникает у 10-13% больных, рецидивы заболевания - у 1,5-10,2% оперированных, недостаточность аналь ного сфинктера - у 1,5-27,9% пациентов [107, 10, 161, 47, 109, 139, 196 и др.]. После хирургических вмешательств по поводу интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки у 1,8-22,4% больных наблюдаются явления дискомфорта в области заднего прохода [10, 29, 37, 124].
Распространенность и частота этой патологии, особенно у лиц наиболее трудоспособного возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения парапроктита.
Цель исследования: разработать комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого и хронического парапроктита.
Основные задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического парапроктита.
2. Выработать критерии, позволяющие прогнозировать развитие патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства.
3. Модернизировать тест-систему для прогнозирования развития в послеоперационном периоде грубой рубцовой ткани.
4. Разработать алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм парапроктита.
5. Модифицировать методики операций при хирургическом лечении больных острым и хроническим парапроктитом.
6. Разработать наиболее рациональную тактику ведения послеоперационного периода у больных острым парапроктитом и свищами прямой кишки.
Научная новизна исследования:
Впервые предложены сфинктеросберегающие способы хирургического лечения острого ишиоректального и пельвиоректального парапроктита с транссфинктерным и экстрасфинктерным расположением первичного гной ного хода, а также экстрасфинктерных свищей прямой кишки, которые существенно снижают риск развития грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и перианальной области.
Впервые разработан алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого и хронического пара-проктита, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие функциональные результаты.
Впервые определены клинические и лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие в послеоперационном периоде излишнего рубцевания в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.
Для повышения эффективности лечения острого и хронического пара-проктита в послеоперационном периоде впервые изучено влияние магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука на формирование рубца в стенке прямой кишки и перианальной области.
Практическая значимость исследования: Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения острого и хронического парапроктита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения патологии.
Модернизированная магноиммуносорбентная тест-система дает возможность значительно улучшить прогнозирование развития грубой рубцовой ткани в-зоне хирургического вмешательства и может быть рекомендована к использованию в практике врачей хирургических отделений.
Разработанный алгоритм показаний к выбору метода хирургического пособия у больных острым и хроническим парапроктитом позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму, с недостаточностью анального сфинктера и с явлениями анального дискомфорта.
Комплексный подход к лечению ран промежности в послеоперационном периоде с использованием магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволил сократить послеоперационный койко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым парапроктитом и свищами прямой кишки прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического парапроктита является развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях. Модернизированная магно-иммунносорбентная тест-система обеспечивает возможность прогнозирования развития патологического рубцевания в зоне хирургического вмешательства.
2. Разработанный алгоритм показаний к выбору способа хирургического пособия у больных с различными клиническими формами острого пара-проктита и свищами прямой кишки дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного процесса, расположения первичной гнойной фистулы по отношению к волокнам анального сфинктера и рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.
3. Использование при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволяет сократить послеоперационный кой-ко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты дифференцированного и комплексного подхода к лечению различных клинических форм острого парапроктита и свищей прямой кишки внедрены в практику работы проктологического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница», отделения гнойной хирургии СККЦОСВМП г. Ставрополя, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г. Черкесска, КЧР.
Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №1, с курсантами на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
По результатам исследования опубликовано в центральных и региональных изданиях 14 печатных работ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничных конференциях МУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Ставрополя (2006-2007); Всероссийской конференции хирургов (Ростов н/Д, 2005); IV конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005); конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения проф. В.Е. Смирнова (Ставрополь, 2006); региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского государственного меди цинского университета (Ростов на/Д, 2006); V конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2007 г.).
Диссертационное исследование выполнялось в период с 2005 по 2007 гг. на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г.Черкесска, КЧР и научно-производственного отдела по выпуску медикоиммунобиологических препаратов ФГУЗ Ставропольского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» №31. Номер государственной регистрации 01200702069.
Острый парапроктит
Острый парапроктит, прочно занимая первое место по частоте в ряду неотложных проктологических заболеваний, уже давно привлекает внимание хирургов. По данным различных авторов, в структуре патологии прямой кишки острый парапроктит составляет 20-35% от общего числа.всех заболеваний, занимает третье место после геморроя и анальной трещины. О том, что острый парапроктит преимущественно "мужская" болезнь, указывают все авторы, занимавшиеся изучением этого заболевания. A.M. Аминев (1973), Б.Л. Канделис (1980) объясняли это различием в анатомическом строении заднего прохода и тазового дна у мужчин и женщин. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет [47, 158]. Острый парапроктит, как одно из часто встречающихся воспалительных заболеваний прямой кишки и тазовой клетчатки, встречается в экстренной проктологи-ческой практике у 35-38 % больных [130]. Окончательного решения этой многогранной проблемы до сих пор не найдено и многочисленные публикации на тему диагностики и лечения острого парапроктита лишь подтверждают это.
В настоящее время общепризнанно, что излечить больного острым парапроктитом возможно только хирургическим путем. В .Г. Сахаутдинов с со-авт. (1985) сообщают 6 незначительном числе больных (менее 0,5%), у которых консервативное лечение было эффективным в начальных стадиях острого парапроктита (криптогландулит, интерсфинктерный инфильтрат). Патофизиологические исследования показывают, что в параректальной клетчатке уже в первые сутки происходят некротические изменения, серозная стадия значительно короче, чем при гнойных процессах другой локализации [142]. Характерным для острого парапроктита также является обширный отек, выраженные расстройства местного кровообращения. Исследования методом реоректографии позволили выявить особенно выраженные нарушения при глубоких и рецидивных формах заболевания. Поэтому, только ранняя операция может способствовать снятию отека и внутритканевого давления, улучшению кровообращения и предупредить прогрессирование некроза клетчатки [142].
В современной проктологии при вскрытии острого парапроктита наиболее широкое распространение получил полулунный доступ, как наиболее удобный, позволяющий широко раскрыть и дренировать гнойную полость [9, 10, 153, 51, 116, 145]. И.Н. Улановский (1961), Г.А. Дудкевич, А.Т. Ец (1965) для вскрытия параректального абсцесса использовали радиальный разрез. Эти же авторы не рекомендовали радиальный разрез при глубоких формах острого парапроктита из-за возможности повреждения волокон анального сфинктера. Этот доступ не всегда позволяет широко раскрыть гнойную полость, поэтому некоторые исследователи расширяли рану дополнительно, придавая ей Г-образную или Т-образную форму [162, 213]. Подковообразные формы острого парапроктита одни авторы рекомендовали вскрывать полулунным разрезом позади прямой кишки с пересечением анально-копчиковой связки [9, 10, 25]. Другие [132/ 26, 54, 62] - предлагали выполнять два полулунных разреза справа и слева от средней линии без пересечения анально-копчиковой связки. Однако, при передних подковообразных парапроктитах, чтобы не повредить уретру, те и другие применяли два полулунных разреза. М. Ellis (1959) после вскрытия острого парапроктита и удаления некротических тканей под прикрытием антибиотиков зашивал рану наглухо и при этом добился выздоровления у 86% больных. О подобной методике сообщают и другие исследователи [123, 220], получив положительные исходы у 40-78% больных. В.И. Стручков с соавт. (1975), В.М. Удод, СИ. Маркелов (1981) накладывали вторичные швы на рану после вскрытия острого парапроктита, получив при этом хорошие непосредственные результаты.
A.M. Аминев (1973), Б.Л. Канделис (1980) считали возможным вскрытие гнойника через стенку прямой кишки при тазово-прямокишечных абсцессах, поскольку, по их мнению, появление внутреннего свища приносит больному меньше страданий, чем сложный наружный внесфинктерный свищ. В настоящее время со стороны кишки вскрывают только подслизистые абсцессы [161, 54, 62, 47, 166,].
В литературе отражено единое мнение, что острый парапроктит — это криптогландулярный абсцесс, связанный с самого начала с просветом прямой кишки и с последующим распространением гноя в параректальное и пе-рианальное пространство [47, 166, 101, 25, 54, 12, 217]. В.К. Ан с соавт. (2003) считают, что инфицирование параректальной клетчатки происходит из просвета прямой кишки, при травмировании устьев анальных желез, расположенных на дне анальных (морганиевых) крипт.
Barthes-Anidjar L. et al. (2003) считают, что перианальные абсцессы у младенцев происходят из анальных крип. Избыток андрогена в течение эмбриональной стадии может быть причиной поражения крипт Morgagni, развитием сначала криптита, а затем формирования перианального абсцесса. В детстве такие факторы, как иммунодефицит или колопатия могут предрасполагать к развитию заболевания. По данным авторов у 28 из 85 младенцев пе-рианальный абсцесс прогрессировал и привел к формированию свища. Обычное лечение перианального абсцесса - вскрытие и дренирование в ряде случаев может быть дополнено рассечением гнойного хода. Идентификация соответствующей крипты важно для предупреждения рецидива заболевания.
El-Dhuwaib Y., Ammori B.J. (2003) анализируют случай, когда острый парапроктит был вызван гонококковой инфекцией без предшествовавшего специфического уретрита. Вскрытие и дренирование гнойника с последующей пенициллинотерапией привели к полному выздоровлению, без развития анального свища.
Хронический парапроктит
Свищи прямой кишки - самая частая патология, с которой приходится встречаться врачу-проктологу в повседневной работе. По данным различных авторов свищи прямой кишки составляют 0,5-4% от общего числа больных хирургического профиля и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки [107, 10, 62, 47, 166, 63 и др.]. Операции по поводу хронического парапроктита составляют 12-15% от всего объема оперативных вмешательств колопроктологических отделений, рецидивы заболевания после них наблю даются у 12-18% больных, недостаточность анального сфинктера развивается у 7-15% [49]. Примерно 2/3 (54-73%) больных хроническим парапроктитом лечатся по поводу свищей прямой кишки [164, 151,63,56, 180].
В настоящее время подавляющее большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что острый парапроктит и параректаль-ные свищи - это разные стадии одного патологического процесса и имеют криптогландулярное происхождение [107, 10, 54, 62, 47, 54, 62, 47, 165, 106, 156, 128, 100, 111, 168, 201, 240, 212 и др.].
Наличие полной классификации свищей прямой кишки не только не отрицает современные представления об этиологии, патогенезе заболевания, своеобразие его клинических форм, но и служит опорой для установления диагноза и выбора оптимального метода хирургического пособия. Предложено большое количество классификаций свищей прямой кишки [][107, 10, 157, 54, 62, 215, 207, 241, 237, 254], отображающих лишь отдельные стороны проблемы.
Наиболее распространенной, обоснованной и принятой многими авторами является классификация А.Н.Рыжих (1951), A.M.Аминева (1973), впоследствии дополненная Ю.В. Дульцевым и К.Н.Саламовым (1981), которая отражает представления об этиологии, патогенезе заболевания, своеобразии клинических форм и дает возможность установить правильный диагноз, обеспечить выбор адекватного метода хирургического пособия [107, 54, 62,165,166, 128,166 и др.].
При лечении больных свищами прямой кишки необходимо иметь представление о возникновении неудовлетворительных исходов заболевания. Всесторонний анализ большого числа клинических наблюдений с неудовлетворительными результатами позволил выявить три основные группы причин послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания [164, 138].
1. Ошибки дооперационной диагностики: а) ошибки определения типа свища, когда имеющиеся свищи принимаются за более простые и выполня ются неадекватные операции; б) диагностированные разветвления, затеки, полости, обычно служащие причиной повторной вспышки парапроктита.
2. Технические погрешности, допущенные во время операции: а) неверное определение локализации внутреннего отверстия или его неправильная обработка; б) оставление части свищевого хода, его ответвлений или нераскрытых гнойных полостей.
3. Дефекты послеоперационного лечения раны: а) длительная тампонада раны, в результате чего формируется широкий рубец, препятствующий герметичному смыканию анального канала; б) преждевременное склеивание краев, раны над незажившим дном, вследствие чего формируется ложный свищевой ход.
Некоторые причины возникновения неудовлетворительных результатов лечения отмечены и в работах других исследователей [109, 111, 10, 182 и др.].
Исходы лечения больных со свищами прямой кишки зависят не только, от своевременной и точной диагностики патологического процесса, но и от качественного проведения предоперационной подготовки, правильного выбора способа хирургического пособия и адекватного ведения больных в послеоперационном периоде.
В настоящее время общепризнано, что вылечить больного, страдающего свищем прямой кишки, можно только хирургическим путем. Применение всевозможных консервативных мероприятий, включающих в себя санацию свищевого хода растворами антисептиков в комбинации с физиотерапевтическим воздействием, приводит лишь к временному улучшению состояния-больного, но не к его излечению. Поэтому, вышеуказанные консервативные мероприятия многие авторы используют в качестве предоперационной подготовки [107, 9, 57, 115, 178, 63, 165, 190, 245 и др.].
Общие сведения о больных острым парапроктитом
В работе представлены результаты обследования и лечения 107 больных с различными клиническими формами острого парапроктита, находившихся на лечении в клинике общей хирургии и отделении хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г.Черкесска, КЧР с 1996 по 2007 годы. Из числа этих больных у 81 (75,7%) был острый первичный парапроктит, у 26 (24,3%) - острый рецидивный парапроктит. Подкожный парапроктит диагностирован у 47 (43,9%) пациентов, ишиорек-тальный парапроктит - у 35 (32,7%) больных, пельвиоректальный парапроктит - у 25 (23,4%) оперированных.
Возраст наблюдаемых нами больных был от 17 до 68 лет. Распределение больных острым парапроктитом по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что острый парапроктит наиболее часто встречается в трудоспособном, от 20 до 60 лет, возрасте - 93,5% больных. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 30-49 лет. Мужчины заболевают парапроктитом чаще женщин. Среди 107 больных, наблюдавшихся в клинике общей хирургии, мужчин было 72 (67,9%), женщин 35 (32,1%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2,1:1. Нам не удалось ус-тановить зависимость заболевания от профессии и выполняемой работы.
У ряда больных острым парапроктитом мы наблюдали сопутствующие заболевания прямой кишки. В целом различные патологические состояния прямой кишки отмечены у 22 (20,6%) больных. Численность и структура сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2.
Из таблицы следует, что чаще рецидивируют глубокие формы острого парапроктита, на их долю приходится 53,8% больных, среди них у 9 (34,6%) пациентов, был ишиоректальный, у 5 (19,2%) оперированных - пельвиоректальный парапроктит.
При обследовании больных острым парапроктитом использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Как известно, клинические проявления острого парапроктита не отличаются разнообразием, имеется много общих симптомов для различных форм этого заболевания, и, в то же время, каждой форме парапроктита свойственна определенная клиническая картина, о чем будет сказано в третьей главе.
Общие симптомы заболевания: повышение температуры тела, потеря аппетита, нарушение работоспособности в большей или меньшей степени присутствовали у всех больных. Наиболее выраженными они были при глубоких (седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных) острых пара-проктитах. Повышение температуры тела нами отмечено у 104 (97,2%) больных. Температурная реакция больных находилась в прямой зависимости от выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса. В таблице 5 представлена зависимость температуры тела от клинических форм острого парапроктита.
Из таблицы 5 следует, что температура тела была нормальной только у 3 (2,8%) больных с подкожным парапроктитом. У подавляющего большинства больных с различными формами острого парапроктита отмечалось повышение температуры: до субфебрильных цифр у 66 (61,7%) пациентов, 38-39G - у 31 (29%) оперированного, более 39С - у 7 (6,5%) больных. Высокая температура тела достоверно чаще наблюдалась у больных с глубокой локализацией параректального абсцесса (ишиоректальной, пельвиоректальной). Вместе с ростом температуры тела у больных усиливались проявления других общих симптомов заболевания: недомогание, снижение работоспособности, аппетита, нарушение сна.
При остром парапроктите, как и при любом остром гнойном процессе, наблюдались изменения в клинических анализах крови: повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение реакции СОЭ. Характер лейкоцитоза изучен в 99 (92,5%) наблюдениях. При исследовании нормальное количество лейкоцитов выявлено у 44 (44,4%) больных, от 9,0 109/л до 12,9 10% - у 41(41,4%) больного, у 14 (14,2%) больных количество лейкоцитов превышало 12 10 /л. Характер лейкоцитоза в зависимости от формы острого парапроктита представлен в таблице 6.
Выбор метода хирургического лечения
Традиционный метод лечения применен 44 (41,1%) больным с различными клиническими формами острого парапроктита. Метод включает в себя вскрытие параректального абсцесса, обеспечивающее адекватное дренирование гнойной полости, выполнение при необходимости контрапертуры и ликвидацию внутреннего отверстия первичного гнойного хода, сообщающего полость абсцесса с прямой кишкой. Способ операции выбирали в зависимости от локализации воспалительного процесса и от отношения первичного гнойного хода к волокнам анального сфинктера. Во всех случаях при вскрытии параректального гнойника применяли полулунный разрез, который производили над местом наибольшей болезненности, не ближе 3-4 см от края анального кольца.
Распределение больных контрольной группы по клиническим формам острого парапроктита и характеру выполненных операций представлено в таблице 15. При первичном остром подкожном парапроктите у 13 больных (12 с интрасфинктерной и 1 с транссфинктер ной локализацией первичного гнойного хода в поверхностной порции сфинктера), а также у 5 пациентов при острых ишиоректальных парапроктитах и 4 оперированных с пельвиоректальными парапроктитами с чрессфинктерным расположением первичного гнойного хода в поверхностной порции анального сфинктера выполняли вскрытие гнойников в просвет кишки по Габриэлю (рис.8). Б—вид раны после рассечения первичного гнойного хода в просвет прямой кишки
У 10 больных с ишиоректальным и у 8 с пельвиоректальными парапроктитами с экстрасфинктерным или транссфинктерным расположением первичного гнойного хода выполняли операцию вскрытие гнойной полости с проведением лигатуры через внутреннее отверстие первичного хода (рис. 9).
У 4 больных: у 2 с подкожным, у 1 с острым ишиоректальным и у 1 с пельвиоректальным парапроктитами до операции и во время ее выполнения выявить внутреннее отверстие не удалось. Однако, после стихания острых воспалительных явлений оно было определено у всех больных. Пациентам с подкожной локализацией гнойника выполнено рассечение первичного гнойного хода в просвет прямой кишки с иссечением слизистой оболочки и морганиевых крипты в области внутреннего отверстия. Больным с острым ишиоректальным и пельвиоректальным парапроктитами на 5-7 сутки после вскрытия острого парапроктит через внутреннее отверстие проведена лигатура.
Дифференцированный подход к лечению
В клинике общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии разработан комплексный подход к лечению больных с острым парапроктитом (схема 1). Наряду с радикальным вскрытием параректального абсцесса он предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного и рубцового процесса в окружающих гнойник тканях и в стенке прямой кишки, а также от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, локализации внутреннего отверстия, результатов электромиографии. Предложенный нами дифференцированный подход к лечению применен 63 больным с различными клиническими формами острого парапроктита: 32 больным с острым подкожным парапроктитом, 19 пациентам с ишиоректальным и 12 больным с пельвиоректальным парапроктитами. Из их числа у 20 больных был острый рецидивирующий парапроктит. Подкожная локализация гнойника встретилась у 10 пациентов: у 8 с интрасфинктерным и у 2 — с транссфинктерным расположением первичной фистулы, с захватом поверхностной порции анального жома. Острый рецидивирующий парапроктит с транс-сфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через глубокую порцию анального сфинктера был у 6 больных: у 4 пациентов с ишиоректальным и у 2 больных с пельвиоректальным гнойниками. Еще у 4 больных: у 3 пациентов с седалищно-прямокишечным и у 1 оперированного с тазовопрямокишечным парапроктитом первичный гнойный ход по отношению к волокнам сфинктера располагался экстрасфинктерно.
