Введение к работе
БИБЛИОТЕКА ;Т:^^Г'
1
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Сегодня практически каждый третий-четвертый нейрохирургический больной -это пациент с глиомой больших полушарий головного мозга. По данным разных авторов супратенториально расположенные глиомы составляют от 10 до 30 % всех интра-краниальных новообразований (D.S.Russell,Ь. «Г.Rubinstein 1977 M.Salcman,i905; K.J.Zuloh 1986). Среди больных преобладают мукчины в возрасте 30-40 лет. Преимущественная локализация полушарных глиом низкой степени злокачественности-вто лобная и височная обласги(я.с.Мокегап 1980). Заболевание чаще всего манифестирует большими или малыми эпиприпадаами. Успехи в развитии средств диагностики, прежде всего наступление в 80-90-е года эры компьютерной томографии привели к тому, что сегодня' гораздо чаще, нежели ранее,диагносцируются небольшие доброкачественные глиалыше опухоли у более молодых и сохранных пациентов,у которых клиническая картина представлена исключительно эпиприпадками. Средняя продолжительность жизни, при этом, часто превышает 7 лет (J.Piepmeir,1987; G.Shaw,i989; F.VertoBibk1991). С применением КТ-стереотакси-ческой биопсии, появилась возможность еще до хирургического вмешательства, направленного на удаление опухоли, получить представление об истинной природе патологического процесса, провести дифференциальную диагностику с заболеваниями головного мозга со сходной клиникой и КТ-семиотикой, с высокой степенью достоверности и минимальным риском для больного (P.Kelly, 1987;G.RoBBy,1987;G.Greene,1989;А.Г.Меликян 1991).
Биологические особенности поведения и роста глиом таковы что несмотря на возросший уровень анестезиологического и послеоперационного' пособия , применение микрохирургической техники, сохраняется достаточно высокий процент послеоперационных осложнений (5-20). легальности (3-17) и частоты р9ЦИДИВ0В; (до 50) /W.Muller,1977;E.R.Laws,1984;D.Afra,1985; L.Palma,1989;C.Walters & H.H.Sohmidek,1989;J.H.Nazzaro,1990/ Эти результаты вряд ли в целом могут считаться удовлетворительными, т.к. ,как правило, речь идет о больных с высоким качеством жизни,с благоприятным прогнозом на ближайшие годы.
Именно поэтому при подтверждении диагноза доброкачественной глиомы .особенно при локализации процесса в функциональна значимых областях мозга оптимальная тактика лечения часто неясна;а некоторыми авторами вообще ставится под сомнение
Целесообразность Какого-ЛИбО ЛвчеНИЯ (J.G.Cairnoross,1989).
Встает вопрос об альтернативе хирургическому лечению, поиске новых подходов к лечению больных с глиомами низкой степени злокачественности.
Теоретические предпосылки и многочисленные работы указывают на безуспешность применения различных ныне существующих химиотерапавтических средств при доброкачественных глиомах (M.Walker 1977.1978;Н.Bloom, 1982; А.Г.Земская 1985).
Несмотря на то,что многими авторами показано увеличение продолжительности жизни при проведении лучевой терапии у больных после удаления глиом низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга ( J.Faaekas,l977; J.Piepmeier,1987;T.leibel,1987;D.Garoia,1988;E.J.Shaw,1992), вопрос об эффективности, времени проведения и объеме лучевой терапии остается открытым , т.к. проведенные исследования значительно разнились по критериям отбора пациентов , оценке их статуса; выбранной гистологической классификации ;по степени радикальности предшествующего оперативного вмешательства; виду лучевой терапии и требованиям к дозному распределению. При втом почти всегда отсутствует объективное сравнение
С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ бОЛЬНЫХ 6ЄЗ ЛучеВОЙ ТераПИИ.(R.Morantz
1937,1990; H.Kim 1991). Проводимые в настоящее время объединенные рандомизированные исследования лишены s-гих недостатков,но ИХ ИТОГИ вЦв НЄ ПОДВедвНЫ(Mayo-NCCTG;EORTG;BTCC-RTOG)
Основной_уелью_настдядвго_исследования является разра
ботка дифференцированного подхода к лечению ( хирургические
вмешательства различного объема и/или лучевая терапия )
глиом низкой степени злокачественности больших полушарий
головного мозга на основании данных получаемых при
клиническом осмотре.обследовании с помощью инструментальных методик (ЭЭГ.КТГ, ГЭГ, и др) и стервотаксической биопсии.
Для достижения этой цели определены следующие
непосредственные задачи_:
I Доставить протокол исследования,в котором были бы отражены критерии отбора пациентов для того или иного вида лечения и необходимый набор диагностических методов исследования для получения в динамике объективной информации на основании которой можно было бы сделать выводы об эффективности проводимого лечения ;
2) внедрить в широкую практику при обследовании больных с подозрением на глиому низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга КТ-стереотаксическую биопсию, при этом максимально упростив методику последней, повысить ее достоверность,безопасность и эффективность ; 3 Определить методику лучевой терапии, показания к ней ; возможность и эффективность ее применения у больных с доброкачественными супратэнториальными глиомами без их предварительного удаления ;
4)исгользуя архивный материал Институте нейрохирургии им акад.Н Н Бурденко за последние пять лет.проанализировать результаты хирургического лечения больных с доброкачественными глиальными опухолями полушарной локализации ; 5)проведя сравнительную оценку результатов лечения и сопоставив их с гистологией опухолей и исходным статусом больных, определить показания и противопоказания к лучевой терапии, хирургическому лечению у различных групп больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга.
Впервые показано,что применение мелкофракционной лучевой терапии с сумарной очаговой дозой до 60 Гр эффективно у больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга, вызывая регрессию опухоли и стабилизацию состояния более чем у 90% больных, является предпочтительным методом лечения. Этот метод особенно показан у сохранных больных с локализацией новообразования в функционально значимых областях, при отсутствии признаков
4 повышения внутричерепного давления , после верификации опухоли с помощью КТ-стереотаксической биопсии. Результаты лучевой терапии при этом не зависят от конкретного гистогенетического типа доброкачественной глиомы.Больных с супратенториально расположенными глиомами , у которых отсутствуют явления внутричерепной гипертензии, можно безопасно облучать в указанном режиме бес предварительного удаления опухоли.
Анализ лечения 799 больных с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга показал, что результаты мелкофракционной телегамматерагши у этих больных не хуке, чем при их удалении, а количество осложнений и рецедивов несравнимо меньше за истекший срок наблюдения ( до пяти лет). Больным с подозрением на глиальную опухоль низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга необходимо включить в обязательный диагностический комплекс КТ-стереотаксическук биопсию.Полученные данные и их анализ позволят осуществлять дифференцированный подход к лечению больных с супратенториально расположенными глиомами низкой степени злокачественности после их верификации, в зависимости от исходного состояния пациента и .«локализации опухоли. Выбор наиболее рациональной тактики .лечения (хирургическое вмешательство различного объема , лучевая терапия и их необходимое сочетание) в . каждом конкретном случае позволит улучшить результаты лечения в этой многочисленной группе достаточно сохранных больных с минимальным риском развития осложнений.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН
Официальная апробация 'диссертации состоялась на расширэнном заседании проблемной номиссюГБиология и лечение глиальннх опухолей" 8.05.1992 .
Основные положения работы доложены и обсуждены на: -научно-практических конференциях НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко(5.04.І990,2І.05.І99І);
-конференции Молодых Ученых Института нейрохирургии .посвященной памяти Л.И.Смирнова (2.06.1989 ); -9-м Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва,26.06.1991) -3-м международном симпозиуме по функциональной и стереотак-зической нейрохирургии (Тбилиси,18.05.1990); -Научном обществе нейрохирургов Москвы и Московской области [заседание JM99 18.05.1992).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, еще 2 даны в печать.
бъем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного экста состоит из введения , 4 глав, выводов, приложения и «азателя литература, состоящего из 193 названий литературы 66-отечествэнных и 127-зарубежных авторов) .
Результаты работы иллюстрированы 5 рисунками , 49 этографиями и 28 таблицами.
