Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблем лечения больных распространенным раком желудка (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология рака желудка 14
1.2. Современное состояние хирургического лечения рака желудка 15
1.3. Проблемы комбинированного лечения рака желудка 27
1.4. Побочные явления и осложнения комбинированного лечения больных местнораспространенным раком желудка 40
1.5. Вопросы паллиативного и симптоматического лечения местнораспространенного и диссеминированного рака желудка 47
1.6. Возможности использования молекулярно-генетических маркеров для оценки ответа опухоли на лечение при раке желудка 58
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 6 CLASS 4
2.1. Клиническая характеристика больных 64
2.2. Методы обследования 67
2.2.7. Клинические и лабораторные исследования 67
2.2.2 Рентгенологическое исследование 70
2.2.3 Эндоскопическое исследование 70
2.2.4. Ультразвуковое исследование 70
2.2.5. Молекулярно-генетическое исследование 70
2.2.6. Морфологическое исследование 73
2.2.7. Статистический анализ 74
2.3. Методы лечения 75
2.3.1. Хирургическое лечение 75
2.3.2. Лучевая терапия 81
2.3.3. Комбинированное лечение 81
2.4. Основные осложнения после хирургического и комбинированного лечения и их коррекция 85
2.5. Используемые методы для получения валидированных данных 89
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 9 CLASS 1
3.1. Сравнительная оценка непосредственных результатов стандартной расширенной БЗ лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком желудка 91
3.2. Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения рака желудка с лимфодиссекцией в объеме с Б2 и БЗ 100
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ эффективности хирургического и комбинированного методов лечения больных раком желудка ... 108
ГЛАВА 5. Осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения рака желудка ... 116
ГЛАВА 6. Роль паллиативной лучевой терапии в лечении больных распространенным раком желудка 128
6.1. Непосредственные результаты лучевой терапии распространенного рака желудка 129
6.2. Отдаленные результаты лучевой терапии распространенного рака желудка 135
ГЛАВА 7. Молекулярно-генетическая оценка эффективности проведенного лечения 141
Заключение 152
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Список литературы 190
- Эпидемиология рака желудка
- Современное состояние хирургического лечения рака желудка
- Клиническая характеристика больных
- Сравнительная оценка непосредственных результатов стандартной расширенной БЗ лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком желудка
Введение к работе
В настоящее время сохраняется тенденция к росту частоты возникновения злокачественных новообразований в мире и в России. Так, в Российской Федерации за период с 1995 по 2008 г. число больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 13,5% [29,33]. При опухолях желудочно-кишечного тракта, после рака лёгких остаётся на прежнем, высоком уровне частота первичного обращения пациентов с распространённым опухолевым процессом. От 30 до 40% пациентов обращаются к врачу впервые уже в IV стадии заболевания [35, 83].
Рак желудка относится к наиболее распространенным онкологическим заболеваниям и занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [29, 33, 219].
Несмотря на многолетнее снижение заболеваемости и смертности раком желудка, для России и других стран СНГ эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем [10].
Диагностика и лечение рака желудка в мире и в нашей стране представляют сложнейшую медико-социальную проблему и далеки от своего решения. В этой связи разработка оптимальной тактики лечения данного заболевания представляется особенно важной [7].
Учитывая, что наибольшее число больных (около 75%) поступают в стационары с распространенными формами заболевания в Ш-1У стадии, резек- табельность опухоли не превышает 40-50%. Этот показатель отражается на отдаленных результатах лечения больных раком желудка. По сводным данным пятилетняя выживаемость больных составляет 10-15% [27,49].
Отдельные сообщения в периодической печати освещают лишь некоторые аспекты хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Все это не позволяет осуществлять в достаточной степени оценку и выбор методов, благоприятно влияющих на непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка [4, 9, 269]. Следует отметить, что традиционные методы лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований являются малоэффективными при запущенных формах рака желудка, при которых продолжительность жизни больных составляет по данным литературы в среднем 6-6,5 мес. Возможности хирургического метода резко ограничены распространенностью патологического процесса и ограничиваются выполнением некоторых паллиативных вмешательств. Применение системной химиотерапии при запущенных формах рака желудка ограничено токсичностью химиопрепаратов [73, 151, 224, 261, 262].
В настоящее время существуют два принципиальных, но, к сожалению, зачастую взаимоисключающих друг друга подхода в лечении рака желудка. Сторонники комбинированного лечения видят возможности повышения эффективности лечения рака желудка в применении пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии, хирургический этап при этом считается стандартным [105, 161, 194]. Приверженцы агрессивной хирургической тактики считают основным способом улучшения результатов расширенную лимфо- диссекцию. Однако для дальнейшего улучшения результатов лечения необходима выработка единого, наиболее рационального подхода [103, 85, 197].
Ряд авторов отмечают, что комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнении с чисто хирургическим лечением с 20,4 - 44,8% до 30,1 - 65,5%, не оказывая при этом существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность [18, 66, 51, 279]. В то же время, другие авторы утверждают, что выполнение расширенных операций в объеме и2 с лучевой терапией позволяет снижение частоты местных рецидивов с 23-40% до 9-22%. Пятилетняя выживаемость при таком подходе увеличилась с 15-45% до 40-67,5%. При достаточно высокой квалификации хирурга и отработанной методике частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими, составляя 16,7-30% и 1-3,1% соответственно [2, 214].
Несомненно, что радикальным методом лечения рака желудка является хирургическая операция. Однако, если при раке 1-П стадии применение радикальной операции обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 85 до 100%, то при III стадии - лишь 22-25% [32, 38, 87, 230]. Улучшения отдаленных результатов лечения рака желудка III стадии можно добиться путем комбинированного и комплексного лечения. Применение предоперационной лучевой терапии приводит к уменьшению массы первичной опухоли, подавляет рост метастатических очагов в зоне облучения и в большинстве случаев переводит опухоль из нерезектабельного состояния в резектабельное [15, 122,130, 212].
В послеоперационном периоде с целью уничтожения невыявленных субклинических метастазов целый ряд авторов предлагает провести адью- вантную химиотерапию [24, 61, 63, 72, 199, 204].
Вокруг комбинированной операции при раке желудка III-IV стадий до сих пор продолжаются споры. Учитывая относительно высокие послеоперационные осложнения и неудовлетворительные отдаленные результаты, некоторые хирурги считают риск неоправданным. Аналогичное суждение существует и по поводу паллиативных резекций желудка и гастрэктомии [1, 38, 93, 96, 221].
Среди нехирургических методов лечения рака желудка запущенных стадий предпочтение отдается лучевому, однако лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет ограниченные возможности [19, 41, 50, 272].
В последние годы при раке желудка III-IV стадий широко используется химиотерапия, особенно при эндолимфальном введении противоопухолевых препаратов, но лечебный эффект химиотерапии существенно улучшается при сочетанном её применении с другими лечебными воздействиями [23, 26, 79, 88, 111].
В современной литературе недостаточно внимания уделяется исследованию возможностей комбинации этих подходов и безопасности такого сочетания. В то же время комбинация этих методов позволила бы использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах для улучшения результатов лечения рака желудка.
В то же время многокомпонентное лечение сопровождается осложнениями, качественно и количественно отличными от таковых для каждого компонента лечения в отдельности. В доступной нам литературе мы не встретили комплексного анализа проблемы осложнений комбинированного лечения рака желудка. Большинство исследований посвящено анализу отдаленных результатов, проблема же осложнений обсуждается вскользь. Реальный спектр, частота и тяжесть осложнений комбинированного лечения практически не оценены [8, 66, 244, 278].
Таким образом, проблема безопасности и эффективности комбинации лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств, применение различных вариантов медикаментозной терапии, оценка эффективности проведенного лечения до конца не решена. Нет универсального алгоритма муль- тидисциплинарного подхода к лечению больных с распространенным раком желудка. Не разработаны определенные принципы оценки эффективности проведенного лечения на молекулярно-генетическом уровне.
В целом требуется детальная разработка вариантов лечения рака желудка в зависимости от различных факторов.
Цель исследования
Разработка системной концепции хирургического, лучевого, комбинированного лечения местнораспространенного рака желудка.
Задачи исследования
Оценить результаты хирургического лечения в зависимости от объема лимфодиссекции.
Дать сравнительную оценку хирургического и комбинированного лечения распространенного рака желудка.
Изучить особенности осложнений и побочных эффектов после хирургического и комбинированного лечения распространенного рака желудка.
Выработать алгоритмы профилактики и лечения осложнений после различных методов лечения местнораспространенного рака желудка.
Оценить роль лучевой терапии при нерезектабельной форме распространенного рака желудка.
Разработать алгоритм тактики комбинированного лечения при местнораспространенном раке желудка.
Изучить роль молекулярно - генетических маркеров в оценке определения полноты излеченности при местнораспространенном раке желудка.
Научная новизна
На основе изучения результатов различных методов лечения местно распространенных злокачественных опухолей желудка:
Разработаны показания методик расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении местнораспространенных форм рака желудка.
Определены возможности лучевой терапии больным с распространенным раком желудка.
Созданы детальные схемы комбинированного лечения рака желудка (методики лучевого этапа, межэтапные интервалы, особенности хирургического компонента в связи с предшествующим облучением и т. п.)
Разработана методологическая база классификации осложнений рака желудка, алгоритмы их профилактики и лечения.
Оценена роль молекулярно-генетических маркеров для оценки эффективности проведенной терапии.
Расширенная лимфодиссекция, наряду с улучшением ближайших результатов лечения, на основании учета пораженных лимфатических узлов позволяет уточнить стадию заболевания и, таким образом, прогнозировать результаты лечения, а также планировать дальнейшую тактику специфического противоопухолевого лечения.
Проведенное исследование свидетельствуют об эффективности расширенной лимфодиссекции в объеме Т>Ъ при аналогичных показателях интраоперационного течения и раннего послеоперационного периода, что и при стандартной лимфодиссекции в объеме ТУ2.
Выполнение расширенных операций в сочетании с предоперационной ЛТ обеспечивает достоверное увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка по сравнению с хирургическим лечением.
До 60-70% осложнений и побочных эффектов комбинированного лечения рака желудка составляют лучевые реакции - состояния преходящие, не имеющие органических и выраженных функциональных последствий, не влияющие на продолжение лечебной программы комбинированного воздействия.
При использовании предлагаемой методики предоперационного лучевого воздействия взаимное отягощение побочных эффектов, обусловленных лучевыми и нелучевыми компонентами комбинированного лечения, отсутствует.
Показатели послеоперационной летальности при комбинированном лечении не превышают показателей летальности при хирургическом лечении.
Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием дозы излучения позволяет получить выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенными формами рака желудка при величине суммарных доз, не превышающих толерантность нормальных тканей.
Выраженность молекулярно-генетических изменений, выявляемых по парафинированным образцам опухолевой ткани и по плазме крови, изменяется при проведении специального лечения, и может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии и маркером, определяющим полноту излеченности больных раком желудка.
Практическая значимость
Итогом данного исследования является достоверная оценка результатов различных методов лечения злокачественных опухолей желудка.
На основе изучения достаточного числа наблюдений показано методологическое обоснование выполнения расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка, которое широко применяется в практике.
Обосновано применение лучевой терапии больных с распространенным раком желудка, что позволило расширить возможности паллиативной помощи данной категории больных.
Разработана и активно используется методика комбинированного лечения больных раком желудка, позволяющая улучшить отдаленные результаты лечения без увеличения частоты послеоперационных, интраоперационных осложнений и летальности.
Отработаны поэтапные схемы, алгоритмы лечения и профилактика осложнений при различных методах лечения рака желудка.
Определена роль молекулярно-генетических маркеров для оценки эффективности проведенной терапии.
Выработаны рекомендации и общий алгоритм по комбинированному лечению больных местнораспространенным раком желудка.
Положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс хирургического, химиотерапевтического и радиологических отделений ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», ГЛПУ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Областной онкологический диспансер № 2» г. Магнитогорска, ГУЗ «Областной онкологический диспансер № 3» г. Копейска,
МУ «Городская больница № 1 им. Г. К. Маврицкого» г. Миасса. Полученные автором результаты исследования используются в учебном процессе кафедр онкологии и радиологии Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Результаты работы доложены на IV съезде онкологов и радиологов СНГ в г.Баку (2006 г.); на V съезде онкологов и радиологов СНГ в г.Ташкент (2008 г.); на заседаниях Общества онкологов Южно-Казахстанской области (2003, 2004, 2005 гг.), Ассоциации онкологов города Астана (2006, 2007, 2008), Ассоциации онкологов Челябинской области (2005, 2009 гг.), Ассоциации онкологов Тюменской области (2008, 2009, 2010 гг.) Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области, совместном заседании кафедры онкологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской медицинской академии дополнительного образования.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 43 научных работах, среди которых 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Общее число публикаций - 245.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 223 страницах компьютерного текста, содержит 55 таблиц и 34 рисунка. Список литературы включает в себя 280 источников, в том числе, 108 отечественных и 172 зарубежных авторов.
Эпидемиология рака желудка
По данным ВОЗ, начиная с 50-х годов, в большинстве стран мира заболеваемость раком желудка постепенно снижается, однако он по-прежнему остается одной из самых частых причин смерти от онкологических заболеваний [30, 65, 70]. С конца 1980-х годов рак желудка, как главная причина онкологической смертности, уступил свое лидирующее место в мире раку легкого. В структуре онкологической заболеваемости удельный вес рака желудка снизился с 14,9% в 1990г. до 11,1% в 1999г. [27, 101, 131]. В настоящее время мировой показатель заболеваемости раком желудка составляет 21 на 100 тыс. населения, общеевропейский показатель - 30,8 на 100 тыс. населения [33], занимая второе место после злокачественных новообразований легких, трахеи, бронхов [35, 97, 143]. В России смертность от рака желудка также переместилась в 1985 г. с 1 на 2 место. В Японии, несмотря на явную тенденцию снижения смертности от рака желудка, эта нозология по-прежнему занимает 1 место, в США - 14 место в структуре смертности от злокачественных новообразований [102, 172, 199].
Известно, что раком желудка чаще заболевают мужчины - соотношение полов среди заболевших 2:1 [33, 100, 179]. Пик заболеваемости регистрируется в седьмой декаде жизни, в шестой - в два раза реже, в пятой - в четыре раза реже и так далее [35, 191].
В России заболеваемость раком желудка по прежнему остается высокой (30,7 на 100 тыс. населения) и составляет 10,8% в структуре онкологической заболеваемости [100, 33], занимая второе место в структуре заболеваемости мужчин (11,4%) и третье - в структуре заболеваемости женщин (7,7%) [56]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 40 000 заболевших раком желудка, абсолютное большинство на момент обращения имеют местнорас- пространенные и распространенные формы заболевания [77]. По данным Чис- сова В.И. и соавт., в 2008 г. из числа всех больных раком желудка, состоявших под наблюдением, 5 лет и больше прожили 53,1% [100]. По сборным данным 9 авторов прошлых десятилетий, из 6518 оперированных больных 5 лет и больше прожили 36,8% [71, 97]. В связи с тем, что более чем у 70% первично выявленных больных заболевание регистрируется в III-IV стадиях, отдаленные результаты лечения рака желудка и в настоящее время остаются неудовлетворительными [70, 90, 108]. Показатели 5-летней выживаемости после радикальных вмешательств в большинстве клиник составляют 10-56% [75, 68, 238, 137,162].
При рассмотрении вопросов заболеваемости раком желудка следует отметить ряд важных особенностей. Не уменьшается заболеваемость раком кар- дии. В США темп прироста рака этой локализации за последние 15 лет составляет 4,3% в год [155, 166, 168, 183]. Сокращается частота эпидемической, кишечной формы рака желудка (по Lauren) и растет диффузная эндемическая форма [218, 242]. В зарубежной литературе появляются сообщения об увеличении в последние годы доли недифференцированных форм, в том числе перстневидноклеточного рака (ПКР), среди всех форм рака желудка [12, 40, 53, 74, 109]. Так, по данным различных авторов, ПКР составляет 10-20% всех форм рака желудка [119, 127, 178]. По данным Скоропада В.Ю. и соавт. (2008), среди больных раком желудка рТЗ более 70% имели низкодифферен- цированные и недифференцированные опухоли [73]. Эти особенности, несмотря на совершенствование методов лечения, препятствуют улучшению отдаленных результатов [174, 189, 201].
Хирургическое лечение ограниченных опухолей желудка к настоящему времени разработано в достаточной степени. Типовая операция - субтотальная резекция желудка - при своевременном ее применении обеспечивает достаточный радикализм и сопровождается невысокой послеоперационной летальностью при такой благоприятной форме, как «ранний рак», то есть когда опухоль ограничена слизистой оболочкой [28, 40, 60, 95, 106].
Наряду с этим, довольно часто встречаются распространенные формы рака желудка, которые требуют иной методики лечения, чем ограниченные формы опухоли. Типовая субтотальная резекция желудка при обширных опухолях желудка неприемлема, так как в интересах онкологического радикализма требуется полное удаление желудка, нередко с частью соседних органов [76, 98, 106, 121, 138].
Обобщая многочисленные литературные данные, посвященные изучению отдаленных результатов хирургического лечения, необходимо отметить, что лишь 20-30% больных живут 5 и более лет, а большинство - погибают в первые 2-3 года от рецидивов и метастазов [3, 31, 136, 145, 215].
Распространенность опухолевого процесса к моменту диагностики обусловливает плохой прогноз у больных с аденокарциномой желудка и показатели резектабельности варьируют от 41,7 до 76% [2, 31, 16, 128, 240]. Данные других авторов по изучению резектабельности опухолевого процесса еще менее утешительны и колеблются от 21 до 41% [42, 44, 55, 170, 259]. Поэтому особое место в хирургии рака желудка занимают распространенные формы, которые имеют много вариантов в зависимости от локализации опухоли в желудке и ее перехода на соседние органы и структуры. Это диктует необходимость выполнения комбинированных операций [108, 132, 139, 157].
Современное состояние хирургического лечения рака желудка
В основу настоящей работы включено исследование результатов лечения 897 больных распространенным раком желудка, которые обследовались и получали лечение в период с января 1995г. по декабрь 2009г. в ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер», ГЛПУ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер» и на базе «Центр моле- кулярно-генетической диагностики Сабирова А. X.».
Все исследования проводились после одобрения Локальным Этическим Комитетом с непосредственного согласия пациентов. Все больные раком желудка, включенные в настоящее исследование, в зависимости от поставленных задач были распределены на 5 групп. Первую группу (I) составили пациенты, получившие только хирургическое лечение. В первую подгруппу включены пациенты, у которых оперативное пособие сопровождалось лим- фодиссекцией в объеме D3, для сравнения во вторую подгруппу включены пациенты с лимфодиссекцией D2. Вторую группу (II) составили пациенты, получившие комбинированное лечение (оперативное лечение + лучевая терапия), полученные результаты сравнены с пациентами, получившие только хирургическое лечение. В третью группу (III) вошли пациенты, у которых после проведенного лечения были выявлены осложнения и побочные эффекты. Пациенты III группы также были подразделены на 2 группы для проведения сравнительного анализа частоты возникновения побочных эффектов в зависимости от вида лечения: комбинированное и только хирургическое. Четвертую группу (IV) составили пациенты с нерезектабельными формами рака желудка. Мы провели сравнительную оценку продолжительности и качества жизни этой группы больных. Так, в первой подгруппе находятся пациенты, которым выполнено только эксплоративное вмешательство, во второй подгруппе - пациенты, которым после эксплоративного вмешательства проведена лучевая терапия. В пятую группу (V) вошли пациенты после ради кальных операций и комбинированного лечения, нами представлена оценка эффективности лечения данной группы пациентов. Дизайн исследования представлен на рис.1.
Во всех сформированных группах лечение осуществляли исходя из принятых в настоящее время в клинике стандартов лечения [84].
Основные показатели сопоставимости рассматриваемых групп
Указанные выше стандарты проведения лечения больным распространенным раком желудка соответствуют последним клиническим рекомендациям ЕБМО [266]. Возрастная структура, распределение по полу, стадиям заболевания, общий статус и гистологическая структура в рассматриваемых группах представлены в табл. 9.
Согласно приведенным в таблице данным, мужчины преобладали при всех локализациях злокачественных новообразований. Среднее соотношение мужчин и женщин во всех исследованиях составило 1,5:1 средний возраст во всех группах составил 60,9 лет.
Обязательным условием для включения пациента в исследование было наличие морфологической верификации опухолевого процесса. У большинства пациентов была выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки. Более подробное распределение больных по различным параметрам в подгруппах представлено в соответствующих главах.
В процессе подготовки и проведения исследования использовались основные принципы доказательной медицины: 1. исследования носили характер ретроспективных и проспективных, с разработанными критериями отбора больных; 2. использовались методы статистического анализа для оценки различий сравниваемых групп; 3. определялась ожидаемая выживаемость в группе сравнения и группе контроля.
Кроме этого, для выполнения поставленных задач в соответствии с принципами доказательной медицины использовались современные классификации по системе TNM и ECOG, методы оценки токсических реакций СТСАЕ v.3.0 и эффекта лечения RECIST, основные правила ICH GCP.
Все проведенные клинические исследования были одноцентровыми, что не позволяло исходно планировать желаемый объём выборки больных для обеспечения полноценного статистического анализа и решения некоторых специализированных задач.
Клиническая характеристика больных
Клиническое обследование начинали со сбора жалоб, исследования анамнеза жизни и болезни. Уточняли необходимые данные: 1. степень физической активности (общий статус по ECOG); 2. получал ли пациент в анамнезе заболевания какое-либо противоопухолевое лечение; 3. наличие тяжелой сопутствующей патологии. Общее состояние больного по шкале ЕСОО
Важнейшим критерием для определения показаний к проведению лечения и перспектив жизни больного являлась оценка его общего статуса перед началом терапии. Нами использовались критерии ЕССЮ [267], которые приведены в табл. 10. Затем производили физикальный осмотр, в результате которого пальпа- торно исследовали периферические затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон. Выполнялась перкуссия и аускультация органов грудной клетки для диагностики ателектазов и плеврального выпота. Пальпацию живота проводили для определения размеров печени, уточнения наличия опухолевых образований в брюшной полости и конгломератов увеличенных забрюшинных лимфатических узлов.
Всем больным перед началом лечения проводили клиническое исследование крови, в которое входили: определение группы крови, уровня гемоглобина, подсчёт количества лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Подсчёт форменных элементов крови осуществлялся в камере Горяева с помощью световой микроскопии. Исходно проводили также биохимическое исследование: определение уровня общего билирубина и его фракций, аспартатами- нотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатини- на, уровня общего белка и фракций, глюкозы крови, калия, натрия, хлоридов. Все данные получали на полуавтоматическом приборе "Clima" с использованием реактивов фирмы "Human". В дальнейшем клинический и биохимический анализ крови повторяли не реже 1 раза в неделю, а при возникновении осложнений - через один день до купирования токсических реакций. В V группе для оценки эффективности лечения проводили ДНК диагностику. Объектом исследования служили операционный материал, сыворотка крови и медицинская документация больных раком желудка, проходивших обследование и лечение в ТООД в период с августа 2008 по август 2009 года. Определение уровня экспрессии свободнорастворимых форм рецепторов эпи- дермального фактора роста в сыворотке крови проводили с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в модификации ELISA. Уровень экспрессии антигена Ki-67 определяли в клетках опухоли с помощью метода иммуногистохимического анализа (ИГХ).
Материалом для молекулярно-генетического исследования послужили клетки опухоли и плазма крови больных. Выделение ДНК проводили с помощью метода фенол-хлороформной экстракции. Наличие мутаций определяли в онкогенах р53 (5, 6, 7, 8 экзоны), C-kit, B-raf, APC, K-ras, E-cadherin и pi с использованием специально подобранных праймеров. Результаты анализа верифицировали прямым секвенированием полученных фрагментов ПЦР. Лечение не начинали без выполнения электрокардиографического исследования, по показаниям проводились эхокардиография и консультация терапевта.
Сравнительная оценка непосредственных результатов стандартной расширенной БЗ лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком желудка
В данной главе представлен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 120 больных раком желудка, которым в период с 2000 по 2003 гг. на базе ГЛПУ ЧОКОД выполнены стандартная (02) или расширенная (БЗ) лимфодиссекция. Основные показатели сопоставимости рассматриваемых групп отражены в табл. 13.
В табл. 13 приведены данные о соотношении больных в сравниваемых группах по основным прогностическим признакам: среднему возрасту, стадиям болезни, гистологическому строению опухолей и статусу ЕССЮ. Детальные статистические расчеты по указанным признакам будут приведены ниже.
Распределение больных по объему хирургического лечения Распределение больных раком желудка по полу и возрасту Исходя из объема выполненных вмешательств, пациенты были подразделены на 2 группы, данные о которых представлены в табл. 14.
В табл. 15 представлены данные о поле и возрасте пациентов. Среди заболевших мужчин было 78 (65,5%), женщин - 42 (34,5%), соотношение мужчины/женщины составило 2/1.
Анализ возрастного состава показывает, что преимущественно рак желудка отмечен у больных в возрасте 50-59 лет и составил в этом возрастном промежутке 42,5%. Вторым по частоте идет возраст 60-69 лет (29,1%).
Распределение больных по возрасту в сравниваемых группах является нормальным, что установлено с помощью теста Колмогорова-Смиронова (р 0,05). При сравнении групп больных по возрасту с помощью критерия Стьюдента статистически значимых различий установлено не было (р 0,05).
Распределение больных по стадиям заболевания Распределение больных раком желудка в зависимости от стадии представлено в табл. 16. Необходимо отметить, что наши данные соотносятся с результатами большинства онкологов, занимающихся проблемой рака желудка. Так, в обеих группах преобладают больные с III типом роста - 38,3% в группе с лим- фодиссекцией в объеме D2 и 41,7% - в группе с лимфодиссекцией в объеме D3. Больные со II типом составили соответственно 30,0% и 28,3%, с I типом - 13,3% и 11,7% и IV типом - 18,3% в обеих группах.
Для изучения гистологического строения рака желудка в настоящей работе использована Международная гистологическая классификация ВОЗ (1982).
Основываясь на этой классификации, а также исходя из данных, полученных в процессе исследования по изучению морфологического строения удаленных препаратов, распределение больных по гистологическому строению опухолей представлено в таблице 18.
Распределение больных раком желудка по форме роста опухоли
Гистологическое строение опухолей в сравниваемых группах сопоставимо, статистически значимых различий по указанному признаку получено не было (х ОДбб; р=0,926). В большинстве случаев встречалась аденокарци- нома различной степени дифференцировки: в группе с лимфодиссекцией в объеме В2 - в 78,3% наблюдений, в другой группе - 82,7%. Недифференцированный рак отмечен в21,7и 18,3% соответственно.
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
