Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Спаечная болезнь — история и современные представления 11
1.2. Лечение и профилактика спаечной болезни 20
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 36
2.1.1. Характеристика пациентов контрольной группы 39
2.1.2. Характеристика пациентов основной группы 45
2.2. Характеристика методов исследования 58
2.3. Алгоритм обследования больных основной группы 78
ГЛАВА 3. Лечение и профилактика спаечной болезни брюшной полости 82
3.1.1. Консервативное лечение спаечной болезни и ее осложнений 82
3.1.2. Хирургическое лечение спаечной болезни 84
3.1.2.1. Плановые операции 84
3.1.2.2. Экстренные и срочные операции 94
3.2.1. Традиционные методы профилактики спаечной болезни 101
3.2.2. Новые технологии в профилактике спаечной болезни 103
ГЛАВА 4. Результаты лечения и профилактики спаечной болезни 110
Заключение 134
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Литература 156
- Спаечная болезнь — история и современные представления
- Характеристика пациентов контрольной группы
- Консервативное лечение спаечной болезни и ее осложнений
- Результаты лечения и профилактики спаечной болезни
Введение к работе
Актуальность
Спаечная болезнь (СБ) брюшной полости, на сегодняшний день об-щепризнанно является отдельной нозологической формой [14,34]. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза [34,44,58]. Значительно реже СБ появляется на фоне врожденных спаек брюшной полости [14]. Данная патология привлекает неослабевающее внимание абдоминальных хирургов, что объясняется высокой частотой ее развития после хирургических вмешательств - 67-93% (Симонян К. С, 1966; Кригер А.Г., 2005; Gutt C.N., 2004). Спайки брюшной полости более чем в 90% случаев встречаются после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза [12,26,27,31,38,84,110,124,138,195]. Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследователей колеблется от 1,5% - до 10% [50,86,195]. Заболеваемость при этом составляет 5,1 — 5,7 на 1000 населения [59,127]. Данная патология встречается преимущественно у пациентов молодого, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, что представляет собой значительную медицинскую и социальную проблему [15,34,155,158,163]. Из числа больных спаечной болезнью в течение года только 22,1% мужчин и 17,1% женщин полностью сохраняют работоспособность, а более 30% повторно обращаются за медицинской помощью [50,109].
Внутрибрюшные спайки, приводящие к развитию СБ, значительно ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к развитию СОКН, по разным оценкам, в пределах от 1 до 2,5 на 10 000 населения в год [119,160,169], вызывая появление хронической абдоминальной боли, отмечают до 40% оперированных пациентов [170], женского бесплодия до 20% от общего количества [165]. Кроме того, СБ нередко приводит к значительным техническим трудностям при необходимости выполнения повторных операций на органах брюшной полости [34,93], значительно увеличивая при этом количество хирургических осложнений (DiZerega G.S., 1997) . По данным ведущих исследований, частота формирования спаек между послеоперационной раной передней брюшной стенки и большим сальником встречается в более 80% случаев, а частота вовлечения кишечника в патологические сращения достигает 50% [75].
Появление внутрибрюшных спаек почти неизбежно после обширных операций на органах брюшной полости [165]. Повторные операции через предыдущий доступ часто становятся экстремально сложными и потенциально опасными для пациента. Спаечный процесс брюшной полости (СПБП) значительно увеличивает время оперативного вмешательства и наркоза. Увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений до 50%, таких как внутрибрюшное кровотечение, гнойные осложнения брюшной полости, и парез кишечника [95]. Нередко операции при СПБП сопровождаются ятрогенными повреждениями органов брюшной полости [93]. СПБП наиболее частая причина ОКН во всем мире, составляет около 1/3 всех случаев ОКН, и 70% из всех случаев тонкокишечной ОКН [169,186].
Риск повторения оперативного вмешательства у больных, перенесших операцию по поводу СОКН намного выше, чем после лапаротомий по поводу ОКН другой этиологии [13,14,26,29]. Летальность при осложнениях СБ (СОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по
данным отечественных исследователей, на уровне 16-21% [26, 29], а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению [184].
По данным Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society, Dallas, TX, USA; основано в 1996 г, основатель David Wiseman, PhD, MRPharmS), послеоперационный СПБП является самым частым осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости, у 50-75% этой категории пациентов развивается СОКН с высокой летальностью (13-55%).
Консервативное лечение СБ малоэффективно [104,106], а после оперативных вмешательств ее рецидивы составляют 32-71% [135]. Несмотря на многочисленные экспериментальные работы и клинические исследования, на сегодняшний день эффективные средства профилактики послеоперационного СПБП не разработаны [20,52,104,163,158].
Таким образом, до настоящего времени проблема СБ остается одной из самых актуальных в полостной хирургии, и вопросы лечения и профилактики СБ - требуют дальнейшего изучения.
Цель работы.
Улучшение результатов лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости.
Задачи.
В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решить следующие задачи:
Изучить информативность современных методов диагностики спаечной болезни,
Разработать алгоритм обследования больных при спаечной болезни,
Разработать комплекс мер профилактики спаечной болезни с использованием видеолапароскопии и барьерных противоспаечных препаратов,
Разработать методику программированного санационного лапароскопического адгезиолизиса,
Изучить результаты проведенного лечения и профилактики больных СБ в ближайшем периоде.
Научная новизна.
Изучена диагностическая значимость различных методов диагностики спаечной болезни,
Разработана методика профилактики спаечной болезни с применением барьерного противоспаечного препарата «Мезогель»,
Изучены особенности течения послеоперационного периода после применения барьерного противоспаечного препарата «Мезогель»,
Проведен анализ течения спаечной болезни с нарушением кишечного пассажа у пациентов до лечения и после,
Проведен сравнительный анализ частоты рецидивов спаечной болезни и ее осложнений после традиционного лечения и лечения с применением видеолапароскопического адгезиолизиса в комплексе с барьерными противоспаечными средствами профилактики (препарат «Мезогель»).
Практическая значимость.
Предлагаемый алгоритм обследования позволяет выявлять показания к лечению спаечной болезни до развития ОКН или странгуляции.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика хирургического лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости с использованием видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата «Мезогель».
Разработана и внедрена в клиническую практику методика лечения и профилактики спаечной болезни с использованием программированного санационного лапароскопического адгезиолизиса,
Разработаны практические рекомендации по технике выполнения видеолапароскопического адгезиолизиса и видеолапароскопической санации в раннем периоде после адгезиолизиса.
Внедрение разработанной методики лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости с использованием видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата «Мезогель» позволило уменьшить количество осложнений, снизить число рецидивов (один пациент), улучшить качество жизни пациентов (на 10-14%) и отдаленные результаты лечения у больных со спаечной болезнью брюшной полости.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических (в т.ч. гинекологических) отделений ГКБ №15 г.Москвы, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции ГКБ № 15 от 10.02.2004; VII Международном съезде эндоскопических хирургов от 16 февраля 2004г. в г. Москва; VIII Международном съезде эндоскопических хирургов от 17 февраля 2005г. в г. Москва; IX Международном конгрессе по эндоскопической хирургии от 7 апреля 2005г. в г. Москва; Первом конгрессе московских хирургов 19 мая 2005; XI Российской Гастроэнтерологической неделе 10-12 октября 2005г., г.Москва; научно-практической конференции ГКБ № 15 от 10.06.2005; на-
учно-практической конференции ГКБ № 15 от 22.12.2005; XII гастроэнтерологическая неделя октябрь 2006 г, г.Москва; X Международный съезд эндоскопических хирургов от февраля 2007 г. в г. Москва; XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии от апреля 2007 г. в г. Москва.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе 5 в центральных медицинских изданиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы содержит 98 отечественных и 101 иностранных источников.
Спаечная болезнь — история и современные представления
СБ является отдельной нозологической формой заболевания, характеризующейся наличием внутрибрюшинных сращений, появившихся в результате различных причин и сопровождающейся характерным симптомо-комплексом [105].
История изучения образования спаек началась с глубокой древности, когда при анатомических исследованиях в брюшной полости стали обнаруживать патологические сращения. На протяжении длительного времени спайки брюшной полости представляли загадку для врачей древности. С одной стороны исследователи не могли определить причины их появления, а с другой - их влияние на организм человека и связь с тем или иным патологическим состоянием [Симонян К. С, 1966].
Только в 18 веке в результате многочисленных исследований ученые смогли определить патологическое воздействие спаек брюшной полости на организм человека в виде ОКН (R.Virchov (1853), Lindig( 1864)). Таким образом, с конца 18-го столетия начинает развиваться наука о спайках (Добровольский В.П., 1838г).
Бурным развитием полостной хирургии отмечен 19-ый век. К этому же времени в научных работах появились первые упоминания о такой патологии как СОКН у больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости (Оболенский Н.И. 1899). Появляются первые научные публикации о СОКН (Своехватов А.С. 1900). Ученых начинают интересовать вопросы этиологии и патогенеза образования спаек в брюшной полости. Исследователями выявлена роль фибрина в образовании спаек (К.Г. Георгиевский (1899), СВ. Салтыкова (1901), E.Neuman (1896, 1918), M.Cornil (1897)). По мере появления новых научных данных о формировании соединительной ткани, ее патоморфологии и гистологии, менялись взгляды на этиологию и патогенез спаек брюшной полости [28,43,42,48,56, 55,78,89,90,92,103,117,123,126,141,171,198]. Так еще R.Virchov (1853) впервые отметил связь воспалительного процесса в брюшной полости с образованием спаек, ошибочно считая фибрин продуктом функции соединительной ткани. Г.Н. Минх (1870) выявил, что в большинстве случаев фибрин в брюшной полости распадается и рассасывается, и спаек не возникает, и, наоборот, при отсутствии фибринозных наложений развивается выраженный СПБП [32,53,159,175,188,196].
С начала 20-го столетия вопросы патологического спайкообразова-ния настолько привлекли внимание многих исследователей [30,100,178,189] что, именно в это время начинают появляться фундаментальные исследования по вопросам этиологии, патогенеза и морфологии спаек (Резанов М.М.(1913), Amann J.A.(1900), Chislet(1916)). В хирургии появляются попытки хирургического лечения и профилактики СОКН (Спасокукоцкий С.Щ1923), Noble Т.В.(1937)).
К середине 20 века, по общему мнению, большинства хирургов все больные с подозрением на СОКН, подлежали обязательному оперативному лечению (Соловьев А.Г. (1948), Симонян К.С. (1961), Женчевский Р.А. (1965)). К этому времени начинают разрабатываться вопросы семиотики и инструментальной диагностики СОКН. Впервые встречаются описания применения рентгенологического, в том числе рентген - контрастного исследования (Симонян К.С.(1966), Женчевский Р.А.(1965)). Предлагаются методы консервативного лечения в период возникновения СОКН, и во время ремиссии, такие как новокаиновые блокады, очистительные клизмы, специальная диета [26, 29, 100]. Проводятся попытки проведения профилактики образования спаек в брюшной полости после полостной операций - введение различных лекарственных и медицинских препаратов в брюшную полость, гепарин (Behan(1942)).
С конца 20 века считается, что причиной образования СПБП и возникновения СБ, является универсальная защитно-приспособительная реакция, в основе которой лежит механизм отграничения патологического процесса, реваскуляризации и регенерации поврежденных тканей [4,26,29,44, 45,58].
На сегодняшний день спайки по этиологии могут быть классифицированы как врожденные и приобретенные [29, 44, 151, 157]. Врожденные спайки присутствуют с рождения, как эмбриологическая аномалия. По данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных исследователей этиологические факторы возникновения приобретенных спаек чрезвычайно разнообразны [4,26,29,44,45,58,64,66,70,131,136,140,147, 151,157,171]. Следует разделять спайки, которые возникли в результате экзогенных причин (хирургические вмешательства или травмы) и эндогенные причины (воспаление внутренних органов) [66, 171]. Настоящее соотношение каждого из этих типов спаек до сих пор не изучено, однако доказано, что большинство спаек брюшной полости возникают после оперативных вмешательств [119].
Характеристика пациентов контрольной группы
Контрольную группу составили 130 пациентов, поступивших в клинику за период с ноября 1998 года по декабрь 2007 года с клиникой СОКН. В данной группе СОКН у 80 больных купирована консервативным путем, а 50 больных срочно оперированы (традиционная лапаротомия). У больных после ликвидации явлений СОКН консервативными мероприятиями, проводилась традиционная лекарственная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в СПБП и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки. Данная подгруппа составила 61,5% всех больных контрольной группы. До ноября 2002 года плановые операции ВЛА в клинике не выполнялись и пациенты с разрешившейся СОКН (п=62) лечились только консервативно. Консервативное лечение СБ без операции у 18 больных контрольной группы после ноября 2002 года, объяснялся добровольным отказом данных пациентов (п=18) от планового оперативного лечения (ВЛА). К моменту поступления пациентов контрольной группы в клинику с симптомами СОКН их состояние по шкале SAPS II было от 19 баллов до 45. До 37 балов в 84 (64,6%) случаях и от 37 до 45 балов в 46 (35,4%). Всем больным контрольной подгруппы сразу после госпитализации, при исключении странгуляции, проводилась интенсивная консервативная терапия направленная на улучшение кровоснабжения кишечной стенки, нормализацию перистальтики, декомпрессию ЖКТ(зонд в желудок, спазмолитики). При нарастании симптомов СОКН на фоне лечения ставились показания к срочной лапаротомии. У 80 (61,5%) больных на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика. При этом во всех случаях выполнена контрольная рентгеновское исследование с контрастом для подтверждения отсутствия ОКН. Таким образом, в контрольной группе выделены две подгруппы: I. - больные «с разрешившейся СОКН», лечение консервативное п=80 (61,5%). II. - больные «с СОКН», лечение хирургическое п=50 (38,5%). Контрольную группу составили 32 мужчин и 98 женщин. Распределение пациентов по полу и возрасту в контрольной группе приведено в табл. 1. Из таблицы видно, что 51,8% оперативных вмешательств с доступом "срединная лапаротомия". В контрольной группе 49 пациентов (37,7%) ранее обращались за помощью с проявлениями СОКН. Из них 14 (10,7%) в анамнезе перенесли срединную лапаротомию по поводу СОКН. Сроки ранее перенесенных операций в этой подгруппе до момента последней госпитализации составили от 6-ти месяцев до 15 лет. В контрольной группе проведен анализ сроков поступления больных в стационар от момента начала заболевания, что отражено на рис. 4. Основная часть больных п 108 (83%) поступили в стационар от 3-х часов до 24 часов, причем 50% из них - к концу первых суток. В течение первых 3-х часов от начала заболевания в клинику поступили 14 пациент (10,8%). В контрольной группе 22 пациентов (16,3%) поступили в клинику в сроки, превышающие 24 часа от начала заболевания.
Консервативное лечение спаечной болезни и ее осложнений
Наиболее часто консервативное лечение СБ проводят у больных с болевым синдромом и рецидивами кишечной непроходимости. От успешности этого лечения зависят сроки выполнения оперативного вмешательства. Вместе с тем, эффективных методов консервативного лечения СБ на сегодня не существует. Консервативное лечение, по мнению Д.П. Чухриенко (1958), Б. Д. Комарова, Кожевникова А.И. (1973), Зайцевой В. Г., Теряева В. Г. (1977), Горбашко А. И. (1982), Затевахина И. М. (1986) оказывается эффективным у 50 - 70% больных при начальных проявлениях СОКН. Абсолютным противопоказанием к проведению консервативного лечения являются явления странгуляционной кишечной непроходимости. Комплекс консервативного лечения для купирования явлений СОКН мы проводили по следующим правилам: 1. Декомпрессия желудка путем эвакуации желудочного содержимого с помощью желудочного зонда; 2. Очистительная клизма для опорожнения дистальных отделов тол стой кишки от содержимого и газов, и стимуляции моторной функции ки шечной стенки за счет раздражения барорецепторов; 3. Введение ганглиоблокаторов (платифилин 0,2% - 1,0 в/м х 3 р/д); 4. Введение антигистаминных препаратов (димедрол 1% - 1,0 в/м) ; 5. Введение спазмолитиков и ненаркотических аналгетиков (анальгин 50% - 2,0 в/м х Зр/д; папаверин 2% - 2,0 в/м х Зр/д); 6. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), выведение больного из гиповолемического и болевого шока — введение, растворов электролитов, растворов глюкозы, витаминов, белковых препаратов. Критериями эффективности консервативного лечения считали: 1. Уменьшение болевого синдрома; 2. Самостоятельный стул и(или) отхождение газов; 3. Улучшения общего состояния больного; 4. Положительная динамика при рентгеновском и УЗИ контроле; 5. Положительная динамика лабораторных показателей; Длительность консервативной терапии продолжалось от 2 часов до 24 часов при наличии положительной динамики. У больных госпитализированных с болевой формой СБ, консервативное лечение было направлено на купирование болевого синдрома. Особое значение придается предоперационной оценке сердечнососудистой системы, коррекция нарушений которой в значительной степени уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Так, у наших больных оперированных со СБ в анамнезе инфаркт миокарда отмечен у 6 (4,2%) больных. Однако всегда следует помнить, что исчезновение признаков проявления СБ на фоне консервативного лечения не означает ликвидацию заболевания.
Результаты лечения и профилактики спаечной болезни
Анализ результатов обследования больных основной группы показал, что применяемые в рекомендуемом комплексе обследования имеют различную диагностическую ценность и информативность. Нами был проведен анализ диагностических методов, для оценки их информативности и значимости в диагностике спаечной болезни брюшной полости ее осложнений. При обзорной рентгенографии, выполненной всем больным основной и контрольной группы, при наличии клиники СОКН при поступлении, в 100% случаев выявлялись рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости. Признаками являлись: тонкокишечные чаши Клойбера. У больных, поступающих с болевой формой СБ, в 5 случаях были выявлены только признаки пневматоза тонкой кишки. Для диагностики спаечной болезни с нарушением кишечного пассажа (без ОКН), мы использовали контрастную рентгенографию, методика применения которой подробно описана в главе 2. Применяя контрастную рентгенографию, мы проводили оценку результатов по основным рентгенологическим признакам СБ с нарушением пассажа по тонкой кишке: у 20 больных (20,4%) выявлена задержка поступления контраста в толстую кишку более 12 часов; у 16 больных (16,3%) выявлена задержка эвакуации контраста из тонкой кишки более 12 часов; у 17 больных (17,3%) выявлено депонирование контраста в петлях тонкой кишки. Таким образом, чувствительность рентгенологического метода у больных с СОКН достигает 100%, а рентгеноконтрастного метода у больных основной группы первой подгруппы составила 54%. Специфичность рентгенологического метода в выявлении признаков тонкокишечной непроходимости и нарушения пассажа достигает 100%.. Анализ результатов УЗИ брюшной полости строился на основании оценки эффективности метода в достижении поставленных перед ним задач: исключение признаков неразрешившейся СОКН; выявление признаков СПБП; определение точки для безопасного лапароцентеза; диагностика сопутствующей патологии. В 23 случаях больным с СОКН была выполнена УЗИ брюшной полости, при котором выявлялись признаки неразрешившейся СОКН: 1. маятникообразная" перистальтика тонкой кишки (п=21), 2. расширение более 2,0см. в диаметре петель тонкой кишки при наличии спавшихся петель (п=22), 3. наличие свободной жидкости в брюшной полости (п=23). Информативность при наличии явлений ОКН составила 100%. У всех пациентов первой подгруппы (100%) основной группы при УЗИ была исключена ОКН: отсутствие "маятникообразной" перистальтики тонкой кишки, отсутствие расширения диаметра петель тонкой кишки, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. Методика подробно описана в главе 2. Основной задачей ультразвукового исследования являлась задача выявления признаков СБ, в нашем исследовании признаки СПБП выявлены у 81% больных первой подгруппы. Кроме того, у всех пациентов до операции были намечены точки для безопасного вхождения троакара в брюшную полость. Сопутствующая патология при УЗИ была выявлена в 38 случаях. У 13 пациентов со спаечной болезнью при УЗИ брюшной полости была выявлена ЖКБ, что послужило показанием к симмультантной операции: ВЛА и лапароскопическая холе-цистэктомия. Фиксированные петли тонкой кишки и косвенные признаки наличия спаек в брюшной полости не были диагностированы при УЗИ брюшной полости до операции в 19% случаях. В послеоперационном периоде ВЛА УЗИ выполнено всем пациентам. Ни в одном случае признаков нарушения проходимости по тонкой кишке или фиксированных петель к передней брюшной стенке не выявлено, что соответствовало клинической картине. Таким образом, по нашим данным, чувствительность УЗИ в выявлении признаков спаечной болезни составила 89,5%, а специфичность метода 83,3%. Наиболее значимым диагностическим методом для определения показаний к оперативному лечению у пациентов с СБ по нашим данным является ПКЭГЭГ. Механическое препятствие в тонкой кишке (спайки, нарушающие проходимость) было выявлено данным методом у 95% пациентов. В раннем послеоперационном периоде на 3-й сутки после операции ВЛА, ПКЭГЭГ выполнена всем пациентам для динамического контроля за результатами лечения. У всех 98 больных первой подгруппы, при контрольном исследовании, была отмечена нормализация показателей электрической активности и ритмичности после пищевой стимуляции. Признаков нарушения пассажа пищи по ЖКТ при ПКЭГЭГ после операции не выявлено ни в одном случае, что говорило о положительном эффекте проведенного оперативного лечения и соответствовало клинической картине Таким образом, чувствительность метода составила 97,8%, а специфичность 33,3%.
