Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы с расширением спектра и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости отмечается неуклонный рост частоты спаечной болезни и ее осложнений (Женчевский Р.А., 1998; Вербицкий Д.А., 2004; Кригер А.Г. и соавт., 2005; di Zerega G.S., 1999; Ellis Н., 2005; Diamond М.Р. et al., 2007).
Спаечная болезнь органов брюшной полости - тяжелое заболевание, часто встречающееся у пациентов молодого и трудоспособного возраста (Поканевич В.В., 1985; Женчевский Р.А., 1989, Diamond М.Р., 2004). Спаечный процесс развивается у 55-100% пациентов после проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Магомедов М.А., 2003; Дронов А.Ф., 2006; Ellis Н., 2001; Liakakos Т, 2001).
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза (Mathias et al., 2006).
От 20 до 74% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt Е., 1999; Diamond М.Р., et al., 2004).
Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при ОСКН, по-прежнему, остается на высоком уровне (6-10%) и не имеет тенденции к снижению (Двойников С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Кригер А.Г. и соавт. 2002; Menzies D., 2003, Vrijland W.W., et al., 2006).
Оперативные вмешательства по поводу ОСКН не исключают возможность рецидива, а порой являются стимулирующим фактором спайкообразования (Глушенко И.А. и соавт., 2003; Китаев А.В. и соавт., 2005). При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, увеличивая при этом количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; DiZerega G.S.,2001).
Ежегодные экономические затраты госпитализаций в США, связанных со спаечной болезнью, составляют порядка 1,4 млрд. долларов (Ray N.F., Denton 1999; Techvest, 2008).
На сегодняшний день эффективные средства профилактики развития послеоперационного адгезивного процесса органов
5 брюшной полости не разработаны, несмотря на многочисленные экспериментальные работы и клинические исследования. Рецидивы спаечной болезни отмечаются в 15-20% случаев в течение 10 лет от момента оперативного вмешательства (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Wiseman D.M., 2002; Diamond М.Р., 2005).
Таким образом, отсутствие эффективных средств профилактики спаечной болезни определили необходимость разработки новых средств и методов в этом направлении.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных,
оперированных на органах брюшной полости и малого таза путем
применения в послеоперационном периоде локальной
внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии
5-фторурацилом.
Задачи исследования
-
Оценить в ходе эксперимента эффективность применения 5-FU для предупреждения образования внутрибрюшных спаек.
-
Выявить влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточно-гуморальных взаимодействий при спайкообразовании и оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии.
-
Разработать и оптимизировать методику проведения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии.
-
Проанализировать результаты противоспаечного действия 5-FU в сравнении с общей иммуномодуляторной терапией в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
Научная новизна
Впервые применена методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии (ЛВПИ) в комбинации с системной иммунотерапией для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
Показано комплексное влияние антиметаболитов на патогенетическую цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
Дана клиническая оценка противоспаечному действию антиметаболита пиримидинового ряда - 5-FU, и доказана его
профилактическая эффективность в ранние и отдаленные сроки после оперативных вмешательств.
Получены новые данные о морфологическом изменении мезотелия брюшины после проведенных оперативных вмешательств в сочетании с ЛВПИ.
Установлено, что ЛВПИ в комплексе с системной иммунотерапией сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни больных, оперированных на органах брюшной полости.
Практическая значимость
Патогенетически обосновано локальное пролонгированное применение препарата 5-фторурацила в комплексном лечении адгезивных процессов у больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса органов брюшной полости и малого таза и определена их значимость при проведении локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии.
Предложен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Антиметаболит пиримидинового ряда 5-фторурацил оказывает иммуносупрессирующее воздействие на широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижая синтез коллагеновых волокон, основу формирования спаечного волокна.
-
Использование в комплексном лечении ЛВПИ не снижает активности пролиферирующего мезотелия брюшины, тем самым создавая условия для его полноценной репаративной регенерации и закрытия раневого дефекта брюшины.
-
ЛВПИ является высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза, и не влияет на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением.
7 Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в клиническую практику при лечении больных ФГМУ Центрального военного госпиталя «Медицинский центр при Спецстрое России», онко-хирургического профиля Центра колопроктологии ФГУ Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского; отделения колопроктологии ФГУ 25-го Центрального военного клинического госпиталя Ракетных Войск Стратегического Назначения Министерства Обороны.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
IV межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, применение в клинической практике» (Москва, 2008);
-
V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск 2008);
-
Заседании кафедры хирургических болезней государственной классической академии им. Маймонида (Москва, 2009)
-
Областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница» (Видное, 2010);
5. Объединенной научно-практической конференции
госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ и
сотрудников хирургических отделений городской клинической
больницы № 40 г. Москвы, 30 октября 2010 года.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (5 - в центральной и 7 - в местной печати), в том числе 5 - в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных «ВАК Минобразования РФ», в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук, получен патент РФ на изобретение № 2364403, в которых содержится полный объем информации, отражающий положения диссертации.
Объем и структура диссертации
