Введение к работе
Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшной полости является широко распространенным заболеванием во всем мире. В последние годы с расширением спектра и объема оперативных вмешательств у онкологических больных отмечается неуклонный рост частоты спаечной болезни брюшины и ее различных осложнений (Сельчук В.Ю., 2003; Вербицкий Д.А., 2004; Шуркалин Б.К., 2006; Кригер А.Г. и соавт., 2005; Dizerega G.S., 1997; Diamond M.P. et al., 2004).
С тех времен, когда в широкую хирургическую практику были внедрены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной болезни брюшины не теряет своей актуальности и по настоящее время (Луцевич Э.В., 2004; Петров В.П., 2005). Она часто встречается у пациентов молодого и трудоспособного возраста, стремящихся вести активный образ жизни. Пациенты вынуждены соблюдать строгую диету, частые обострения спаечной болезни брюшины, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Колобов С.В., 2006; Diamond M.P., 2004).
Постоянно публикуемые статьи в периодической научной литературе с предложениями по профилактике и лечению спаечных процессов брюшной полости и малого таза, ежегодные обсуждения данной проблемы на съездах и конференциях специалистами разных профилей, новейшие разработки фармакоиндустрии в этой области (Seprafilm (Genzym Corporation, USA), INTERCEED Barrier (Johnson & Johnson), Oxiplex (FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA) говорят о непреходящем интересе к проблеме адгезиогенеза (Ярема И.В., 2010).
Консервативные способы лечения спаечной болезни малоэффективны (Дронов А.Ф. и соавт., 1999). Рецидивы спаечной болезни отмечаются в 20% случаев после 10 лет от момента оперативного вмешательства (Двойников С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Korell M., Dizerega G.S., 1997; Ellis H., 2007).
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза (Mathias G. et al., 2006). От 20-74% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt E., 1999; Diamond M.P. et al., 2005).
Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при данном осложнении по-прежнему остается на высоком уровне (5-10%) и не имеет тенденции к снижению (Двойников С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Menzies D., 2003; Vrijland W.W. et al., 2006).
Оперативные вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости не исключают возможность рецидива, а порой являются стимулирующим фактором спайкообразования (Глушенко И.А. и соавт., 2003; Китаев А.В. и соавт., 2005). При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, что увеличивает количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; Dizerega G.S., 2001).
В США по поводу спаечной болезни в 2008 году насчитывалось около 290 000 случаев госпитализации, а экономические затраты составляли порядка 1,5 млрд долларов в год (Ray N.F., Denton, 2009).
В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт., 2002; Montz F.J., Orita H., Chung D.R., 2002; Holsti M.A. et al., 2004).
Известно, что для развития и исхода репаративного процесса после оперативного вмешательства первостепенное значение имеет локальная реакция клеток воспаления и состояние местного звена иммунитета, контролирующего дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регулирующих их активность. Однако закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не изученными (Рымашевский В.К., 1981; Шапошников Ю.Г., 1981; Вялов С.Л., 1999; Жеребина М.Ю., 2003; Анцупова В.С., 2006).
В последние годы патогенетический поиск методов профилактики и воздействия на спаечный процесс проводится среди препаратов, воздействующих на иммунобиологическую реактивность организма. Однако комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локально-воспалительный процесс (Магомедов М.А., 2003; Анцупова В.С., 2006; Томашев П.Н., 2007).
Теоретически обосновано было применение стероидов, но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Арсланян К.Н., 1991; Воробьев А.В., 2003; Турлай Д.М., 2010; Kishimoto T., Akira S., 2002). Однако при достаточно известной эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни (Яковенко И.Ю., 2012).
Данные обстоятельства послужили основой для проведения научных исследований, определили цель и задачи настоящей диссертации.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства путем профилактики спаечной болезни, посредством применения во время операции и в раннем послеоперационном периоде пролонгированной локальной внутрибрюшной и эндолимфатической иммуносупрессии.
Задачи исследования
-
Оценить в ходе эксперимента эффективность применения 5-FU для предупреждения образования внутрибрюшных спаек.
-
Выявить влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточно-гуморальных взаимодействий при спайкообразовании и оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии.
-
Разработать и оптимизировать методику проведения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии, а также применить эндолимфатическую иммунотерапию для профилактики спаечной болезни у онкохирургических больных.
-
Проанализировать результаты противоспаечного действия и оценить эффективность 5-FU в сочетании с эндолимфатической иммуносупрессией в послеоперационном периоде у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Определить индекс качества жизни и его значимость у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства до операции и в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые применена методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии (ЛВПИ) в комбинации с эндолимфатической иммусупрессией для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показано комплексное влияние антиметаболитов на патогенетическую цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дана клиническая оценка противоспаечного действия препарата – антиметаболита пиримидинового ряда – 5-FU и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных вмешательств.
Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии в комбинации с эндолимфатической иммуносупрессией сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Определен индекс качества жизни у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Практическая значимость
Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса брюшной полости, и определена их значимость при проведении локальной внутрибрюшной пролонгированной и эндолимфатической иммуносупрессии.
Предложен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни.
Определен индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет вести за ними более тщательное диспансерное наблюдение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Антиметаболит пиримидинового ряда 5-фторурацил оказывает иммуносупрессирующее воздействие на широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом, на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижает синтез коллагеновых волокон – основу формирования спаечного волокна.
-
Использование в комплексном лечении ЛВПИ не уменьшает активность пролиферирующего мезотелия брюшины и таким образом создает условия для его полноценной репаративной регенерации и закрытия раневого дефекта брюшины.
-
Локальная пролонгированная иммуносупрессия 5-фторурацилом и глюкокортикоиды, вводимые эндолимфатически, являются высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, и не влияют на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением.
-
Эндолимфатическая иммуносупрессия позволяет снизить дозу глюкокортикоидов в 3 раза, что имеет большое значение у онкологических больных.
-
Индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства снижен до операции, что наблюдается и после операции у больных со спаечной болезнью.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в отделениях онкохирургии и хирургии городской клинической больницы № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, а также на кафедре производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала, 2003; научно-практической конференции «Новые технологии в Дагестане», Махачкала, 2004; I конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006; Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008; IV Съезде лимфологов, Москва, 2011; итоговой конференции НИМСИ, Москва, 2012; научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова., Москва, 2012 г.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ 14 июня 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы с 157 отечественными и 169 иностранными источниками. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 15 диаграммами.
