Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышенный интерес к вопросам диагностики и, в особенности, лечения острого панкреатита (ОП) не случаен. И в настоящее время это заболевание является одной из важных и далеко нерешенных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Общая летальность при ОП на протяжении последних лет находится приблизительно на одном уровне и колеблется в пределах 2-9%, завися от преобладания его деструктивных форм (Ермолов А.С. и соавт, 2009; Lankisch P.G. et al., 2003). При этом лечение интерстициально-отечной формы заболевания не вызывает затруднений, а все неблагоприятные исходы приходятся на больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), летальность при котором составляет 20-45% (Толстой А.Д., 1997; Филимонов М.И., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2001; Beger H.G. et al., 1997; Gullo L. et al., 2002). Совершенствование методик интенсивной терапии ОДП в первую фазу заболевания привело лишь к изменению структуры летальности: если 20 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на первые 2 недели болезни, а причиной служило прогрессирование полиорганной недостаточности (ПОН) то сейчас большинство пациентов умирают в более поздние сроки вследствие развития инфекционных осложнений (ИО) (Савельев В.С. и соавт., 2003; Rau B.M., Beger H.G., 2008). Однако, с другой стороны изучение патологоанатомических данных свидетельствует о том, что и в наши дни большое количество летальных исходов приходится на первую фазу заболевания (Banerjee A.K. et al., 1995; Imrie C.W., Mckay C.J., 1999).
Несмотря на широкое профилактическое применение антибиотиков с целью предупреждения инфекционных осложнений ОДП, которое началось еще с середины 1990-х годов, значимого снижения частоты инфицирования с течением времени не произошло (Mazaki T. et al., 2006), что побуждает искать другие пути решения этой чрезвычайно важной проблемы (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Luiten E.J. et al., 1995; Rau B.M., Beger H.G., 2008). Одними из таковых представляются раннее энтеральное питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
До конца не уточнено влияние повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) на возникновение и течение ПОН при ОДП (Кон Е.М., 2001; Johnson C.D. et al., 2001) и не разработаны пути его снижения при этом заболевании (De Waele J.J. et al., 2005).
Тактика лечения ОДП и на сегодняшний день окончательно не определена. Казалось бы, после многочисленных споров в научной литературе, терминологию и классификацию заболевания в целом удалось унифицировать (Bradley E.L., 1993). Такое же единодушие демонстрируется и в отношении лечебной тактики в первые дни течения панкреонекроза, когда повсеместно принята концепция максимально продолжительной интенсивной терапии (Гальперин Э.И. и соавт., 2001; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Hartwig W. et al., 2002). Тем не менее, показания к операции, сроки и методы их выполнения продолжают оставаться предметом напряженных дебатов. Так, возникновение инфицированного некроза (ИПН) или панкреатического абсцесса (ПА) единодушно рассматриваются в качестве абсолютных показаний к оперативному вмешательству (Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2008; Radenkovic D.V. et al., 2005; Rau B.M., Beger H.G., 2008). Другие авторы считают хирургическую операцию необходимой также и при некупируемой или прогрессирующей ПОН, либо при обширном стерильном некрозе поджелудочной железы (ПЖ) (Бурневич С.З., 2005; Liu T.H. et al., 2003), однако далеко не все исследователи признают данные состояния поводом к хирургическому пособию (Затевахин И.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Buchler M.W. et al., 2000; Uhl W. et al., 2002).
В отношении методов выполнения инвазивных вмешательств также не существует единодушия. Среди сторонников традиционной хирургической некрсеквестрэктомии наблюдаются разногласия, касающиеся технических аспектов операции и, в первую очередь, способов ее завершения (Данилов М.В., 2001, Глабай В.П. и соавт., 2005; Bhansali S.K. et al, 2003; Radencovic D.V. et al., 2005; Buchler M.W. et al., 2000). Другие авторы пропагандируют малоинвазивные подходы к удалению омертвевших тканей. Среди них заслуживают внимания вмешательства из хирургического мини-доступа (Прудков М.И., Шулутко А.М., 2001; Connor S. et al., 2008), чрескожное дренирование областей некроза или жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004, Freeny P.C. et al., 1998), и, наконец, секвестрэктомия трансгастральным путем либо посредством ретроперитонеоскопии (Сажин В.П. и соавт., 2002; Baron T.H., Morgan D.E., 1999). Летальность после различных хирургических подходов колеблется в широких пределах, а разнородные и подчас немногочисленные группы пациентов не позволяют высказаться однозначно в пользу какого-либо из способов.
Общая летальность при ОДП также находится в широком диапазоне с колебаниями от 5 до 50% и более (Ермолов А.С. и соавт, 2001., 2009; Савельев В.С. и соавт., 2003), что обусловлено рядом причин: несвоевременной диагностикой заболевания и его осложнений, отсутствием единых взглядов на оценку тяжести и прогноз и, главным образом, различными тактическими и техническими приемами, направленными на выздоровление пациентов, причем в большинстве своем авторы придерживаются одного взгляда на тактику лечения и способ инвазивного вмешательства, не придавая внимания существующим альтернативным методам лечения.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ОДП, трудности в профилактике и своевременной диагностике инфекционных осложнений, сохраняющаяся неопределенность в тактических подходах к лечению и неоднозначные результаты различных способов оперативных вмешательств определяют необходимость дальнейшей разработки ряда аспектов этой проблемы. Высокая летальность, которая на самом деле не имеет отчетливой тенденции к снижению за последние 20 лет, побуждает проводить исследования, которые помогут улучшить результаты лечения этого тяжелого заболевания.
Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счет оптимизации лечебно-диагностической тактики и техники выполнения оперативных вмешательств.
-
На раннем этапе лечения пациентов ОДП выделить факторы его тяжелого течения и неблагоприятного прогноза с целью своевременного проведения надлежащего комплекса интенсивной терапии.
-
Изучить влияние обширности и локализации некротического процесса в ПЖ и забрюшинной жировой клетчатки на течение и исход заболевания.
-
Оценить влияние раннего энтерального питания и селективной деконтаминации ЖКТ на частоту и сроки развития инфекционных осложнений ОДП.
-
Разработать показания к декомпрессии брюшной полости и технику ее выполнения у больных тяжелым панкреонекрозом, где течение заболевания осложнилось развитием абдоминального компартмент-синдрома.
-
Усовершенствовать диагностический алгоритм, направленный на раннее выявление инфекционных осложнений панкреонекроза.
-
Уточнить место и характер малоинвазивных вмешательств в комплексе лечения больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.
-
Обосновать показания, срок проведения и объем хирургических операций, а также усовершенствовать технические детали их выполнения в зависимости от масштаба и локализации некротического процесса, степени вовлечения смежных органов, а также срока течения заболевания и тяжести состояния больного.
Проведенное исследование показало исключительную важность раннего прогнозирования тяжелого течения ОДП на основании клинико-лабораторных параметров с целью выбора адекватного уровня интенсивной терапии. Эту же цель преследует уточнение объема и локализации некроза ПЖ, а также забрюшинной жировой клетчатки, поскольку данные факторы также имеют непосредственное влияние на течение и исход заболевания.
Доказано положительное влияние раннего энтерального зондового питания и селективной деконтаминации ЖКТ на частоту и сроки возникновения инфекционных осложнений ОДП.
Изучена роль повышения ВБД в развитии и прогрессировании ПОН при ОДП, а также разработан новый эффективный способ его снижения, который не сопровождается вскрытием брюшной полости, и, следовательно, повышением риска развития ИО (патент на изобретение РФ № 2397715).
Показана высокая точность чрескожной пункции зон некроза или сопутствующих им жидкостных образований под контролем УЗИ в своевременной диагностике инфекционных осложнений ОДП.
Обоснованы показания к выполнению и последовательность применения малоинвазивных чрескожных пункционных или дренирующих вмешательств под УЗ-контролем при лечении стерильных или инфицированных жидкостных образований, возникших в ходе эволюции ОДП, а также инфицированного некроза ПЖ с преобладанием тканевого компонента.
Отмечена возможность выздоровления без операции, в том числе малоинвазивной, у ограниченного числа больных с инфекционными осложнениями ОДП при строгом соблюдении ряда условий.
Разработаны рациональные тактические подходы к выполнению «ранних» и «поздних» хирургических вмешательств при ОДП. Обоснован объем хирургических операций и усовершенствованы технические детали их выполнения, завершения в конкретных анатомических ситуациях на основании локализации и обширности некротического процесса в ПЖ, вовлечения смежных органов и тканей, а также сроков течения заболевания и тяжести состояния больного.
Констатировано, что небольшой по объему (очаговый) некроз ПЖ в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно, редко сопровождается развитием ПОН и ИО, в особенности на фоне локальной деструкции забрюшинной клетчатки и чаще всего излечивается консервативными способами с малой частотой летальных исходов. Напротив, с увеличением масштаба деструкции, в первую очередь, ПЖ, вероятность осложненного течения заболевания, присоединения ИО, необходимости в оперативных вмешательствах и, наконец, летального исхода статистически достоверно нарастает.
Показано, что раннее применение методик энтерального зондового питания и селективной деконтаминации ЖКТ позволяет уменьшить количество ИО ОДП, в особенности при очаговом некрозе ПЖ, либо сместить их наступление на более поздние, более «благоприятные» для оперативного вмешательства сроки.
Разработан и внедрен оригинальный способ лечения абдоминального компартмент синдрома, возникающего на фоне ОДП, который, адекватно снижая ВБД, не ведет к увеличению частоты инфекционных осложнений.
Установлено, что чрескожная пункция зон некроза ПЖ или забрюшинной жировой клетчатки либо жидкостных скоплений является высокоточным методом диагностики инфекционных осложнений ОДП и не приводит при этом к серьезным осложнениям.
Использование по показаниям в составе комплексной терапии больных с ОДП чрескожной лечебной пункционной аспирации острых скоплений жидкости (чаще стерильных) или чрескожного дренирования жидкостных образований (чаще инфицированных) либо зон тканевого некроза позволяют полностью излечить пациента либо отложить выполнение хирургической операции до наступления секвестрации некротизированных тканей.
Разработанные технические приемы выполнения открытой некрсеквестрэктомии, вмешательств на смежных органах, а также способов завершения операции позволяют выполнять адекватное хирургическое пособие в зависимости от сложившихся анатомических условий, ориентируясь при этом на тяжесть состояния пациента.
